關(guān)于肺結(jié)節(jié)的美國(guó)Fleischner指南

關(guān)于肺結(jié)節(jié)的美國(guó)Fleischner指南指南推薦規(guī)范適用于35歲以上成年人CT偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，本指南不適用于年齡＜35歲的年輕人、免疫功能不全或癌癥患者。建議常規(guī)進(jìn)行冠狀位和矢狀位的重建和歸檔（推薦1A級(jí)）。本指南中的臨界值大?。ǎ?mm）是對(duì)應(yīng)近似測(cè)量值5mm或＜5mm。手工測(cè)量的結(jié)節(jié)大小必須基于病灶長(zhǎng)短軸直徑的平均值，這兩個(gè)數(shù)值必須在同層面的橫斷位、冠狀位、或矢狀位重建圖像中獲得。無(wú)論哪一個(gè)圖像顯示病灶的最大值，就須用該圖像進(jìn)行測(cè)量。應(yīng)該使用電子卡尺或半自動(dòng)測(cè)量法進(jìn)行測(cè)量，數(shù)值記錄為最接近的毫米整數(shù)（推薦1C級(jí)）。對(duì)肺實(shí)性結(jié)節(jié)的推薦意見單個(gè)實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)低風(fēng)險(xiǎn)人群＜6mm（5mm或更?。┑膶?shí)性結(jié)節(jié)，無(wú)需常規(guī)隨訪（推薦1C級(jí)）。目前，在臨床低風(fēng)險(xiǎn)因素下小結(jié)節(jié)與肺癌可能性之間缺乏直接證據(jù)。然而通過對(duì)列入肺癌篩查項(xiàng)目的對(duì)象進(jìn)行觀察，大量證據(jù)顯示當(dāng)前吸煙者或最近戒煙者處于肺癌風(fēng)險(xiǎn)。在美國(guó)，從不吸煙者或年輕患者的實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌風(fēng)險(xiǎn)較低，與嗜煙者比，其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)約為0.15。在高危人群中，假設(shè)＜6mm的實(shí)性結(jié)節(jié)平均肺癌風(fēng)險(xiǎn)小于1%，那么我們推測(cè)臨床低危人群其患肺癌風(fēng)險(xiǎn)更低。該建議與本指南把肺癌風(fēng)險(xiǎn)低于1%的結(jié)節(jié)剔除出常規(guī)CT隨訪的建議一致。臨床高風(fēng)險(xiǎn)人群＜6mm的實(shí)性結(jié)節(jié)無(wú)需全部常規(guī)隨訪。若結(jié)節(jié)雖＜6mm，但形態(tài)可疑、位于上葉，或兩項(xiàng)均符合者，應(yīng)確保在第12個(gè)月時(shí)CT隨訪（推薦2A級(jí)）?；诙囗?xiàng)篩查得到的研究數(shù)據(jù)，本指南把實(shí)性結(jié)節(jié)常規(guī)隨訪的臨界值提高到6mm，提示在高危人群中＜6mm的結(jié)節(jié)、患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)小于1%。另一方面，形態(tài)學(xué)可疑、位于上葉，或兩項(xiàng)均符合者，其肺癌的風(fēng)險(xiǎn)率增加至1%-5%。因此，應(yīng)根據(jù)患者伴隨疾病及個(gè)人意愿，考慮在第12個(gè)月進(jìn)行CT隨訪。而這種情況下，不推薦更早期的隨訪。經(jīng)驗(yàn)表明，這樣的小結(jié)節(jié)即使為惡性，在12個(gè)月內(nèi)罕有進(jìn)展；而短期隨訪檢查顯示其無(wú)明顯變化反而會(huì)誤導(dǎo)其為良性。臨床低風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)6-8mm孤立的非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦根據(jù)病灶大小、形態(tài)和患者意愿，在6-12個(gè)月時(shí)進(jìn)行第一次隨訪（推薦1C級(jí)）。在多數(shù)情況下，隨訪一次就足夠了。如果病灶形態(tài)出現(xiàn)可疑征象，或不能斷定其是否穩(wěn)定，6-12個(gè)月后需再作一次CT隨訪。這類結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)十分低，并非所有實(shí)性結(jié)節(jié)需要遵循傳統(tǒng)的2年隨訪；2年隨訪的建議是基于早期厚層CT掃描研究或胸片而得出，當(dāng)時(shí)尚不知曉實(shí)性和亞實(shí)性結(jié)節(jié)的重要區(qū)別。盡管文獻(xiàn)報(bào)道某些實(shí)性肺癌生長(zhǎng)十分緩慢，倍增時(shí)間＞700天，花2年時(shí)間亦不能清楚辨認(rèn)，這些報(bào)道同樣也是基于對(duì)厚層CT掃描影像的分析及對(duì)截屏圖像的評(píng)估。據(jù)近年來的研究結(jié)果，確信結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年，診斷為良性是可靠的，針對(duì)不同的觀察對(duì)象，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)因素、結(jié)節(jié)形態(tài)，以及準(zhǔn)確的測(cè)量等來改變隨訪周期的長(zhǎng)短更為合適。因此，對(duì)邊緣清楚的具有良性形態(tài)表現(xiàn)的實(shí)性結(jié)節(jié)，如果能精確測(cè)量并的確穩(wěn)定者，本指南推薦在12-18個(gè)月之間作選擇性的非連續(xù)的隨訪。對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦對(duì)其進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的長(zhǎng)期隨訪。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群6-8mm的孤立實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)，推薦在6-12個(gè)月間進(jìn)行首次隨訪，在18-24個(gè)月時(shí)再次隨訪(推薦1B級(jí)）。該推薦意見是基于估計(jì)這種大小的結(jié)節(jié)惡性的平均風(fēng)險(xiǎn)約為0.5%-2.0%，并從眾多篩查研究的結(jié)果推導(dǎo)而來；再次強(qiáng)調(diào)，準(zhǔn)確的隨訪間隔應(yīng)該根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素和個(gè)人意愿來進(jìn)行調(diào)整。有些患者的結(jié)節(jié)不確定是否穩(wěn)定生長(zhǎng)時(shí)，需進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)。但無(wú)論如何，兩次隨訪檢查對(duì)絕大多數(shù)結(jié)節(jié)來講已經(jīng)足夠。直徑大于8mm的孤立性實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)，應(yīng)建議3個(gè)月隨訪，同時(shí)結(jié)合正電子放射斷層（PET）和CT（PET/CT）、獲取組織標(biāo)本，或選擇上述方法的組合；須依據(jù)病灶的大小、形態(tài)、伴隨疾病，及其他因素對(duì)隨訪方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇（推薦1A級(jí)）。盡管根據(jù)8mm孤立結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)和部位來看，肺癌的平均風(fēng)險(xiǎn)僅約為3%，但對(duì)一些特定的患者來說，風(fēng)險(xiǎn)可以明顯高于該百分比。當(dāng)結(jié)節(jié)增大、形態(tài)變得更清楚，對(duì)其處理策略依據(jù)結(jié)節(jié)的表現(xiàn)較大小更為重要（圖5-7）。因此，本指南包括了有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)的處理選擇。測(cè)量實(shí)性結(jié)節(jié)的密度（赫氏單位）有助于判斷其內(nèi)是否有鈣化或脂肪，這兩種成分對(duì)診斷有重要的提示。結(jié)節(jié)測(cè)量應(yīng)該在非邊緣增強(qiáng)濾波圖像上進(jìn)行，這點(diǎn)至關(guān)重要，邊緣增強(qiáng)濾波圖像一般用于肺和骨成像。在邊緣銳利的圖像上進(jìn)行測(cè)量可能得到錯(cuò)誤的高密度值，而其他因素，如射束硬化，可以影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。所有密度測(cè)量均應(yīng)在能獲得的最薄的非銳化（以軟組織窗為典型）圖像系列上完成；放射科醫(yī)生應(yīng)該使用小興趣區(qū)（不要測(cè)量一個(gè)點(diǎn)的值）并應(yīng)該知道盡管經(jīng)過常規(guī)校準(zhǔn)，由不同的掃描儀、不同的濾波和不同的體位所得的圖像之間有潛在的不同。多發(fā)實(shí)性非鈣化性結(jié)節(jié)＜6mm的多發(fā)實(shí)性非鈣化性結(jié)節(jié)，推薦不需常規(guī)隨訪（推薦2B級(jí)）。這種大小的小結(jié)節(jié)常在日常的臨床工作中碰到，且通常是良性的。最常見于炎癥后遺留的已經(jīng)愈合的肉芽腫（尤其見于好發(fā)特定真菌感染的部位）或肺內(nèi)淋巴結(jié)。高風(fēng)險(xiǎn)人群可以考慮12個(gè)月后，進(jìn)行CT隨訪。（注意：本推薦意見是假定為沒有已知或懷疑的原發(fā)腫瘤，即沒有肺轉(zhuǎn)移的原發(fā)病灶。臨床上有感染證據(jù)的患者，及免疫功能不全的患者，應(yīng)考慮活動(dòng)性感染，短期隨訪為宜。）如至少有一個(gè)結(jié)節(jié)直徑達(dá)6mm或更大者的多發(fā)實(shí)性非鈣化性結(jié)節(jié)，推薦約3-6個(gè)月隨訪；之后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，可選擇在18-24個(gè)月時(shí)進(jìn)行第二次掃描隨訪（推薦1B級(jí)）。如出現(xiàn)一個(gè)較大或多個(gè)可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)采用針對(duì)孤立結(jié)節(jié)的指南進(jìn)行處理，如前述。在這種情況下，轉(zhuǎn)移病灶依然是首先考慮的，尤其是當(dāng)結(jié)節(jié)的分布以外周和/或下肺野為主，且結(jié)節(jié)的大小不等。在絕大多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)移灶在3個(gè)月內(nèi)可以明顯地觀察到增大。NELSON研究中一項(xiàng)有關(guān)多結(jié)節(jié)的分析顯示，當(dāng)結(jié)節(jié)的計(jì)數(shù)為1到4個(gè)，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，但結(jié)節(jié)計(jì)數(shù)為5個(gè)或更多，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低，絕大多數(shù)是原來肉芽腫性感染所致。優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)應(yīng)作為選擇處理指南的重點(diǎn)，但是，其他結(jié)節(jié)在隨訪時(shí)也應(yīng)該進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在這里，優(yōu)勢(shì)一詞是指最可疑的結(jié)節(jié)，它不一定是最大的。孤立性肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)＜6mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)隨訪（推薦1B級(jí)）。因?yàn)樾∮?mm的磨玻璃結(jié)節(jié)非常多見，我們不推薦對(duì)每一例患者進(jìn)行CT掃描隨訪。但是，對(duì)大小接近6mm，同時(shí)形態(tài)可疑，或伴有其他風(fēng)險(xiǎn)因數(shù)的亞實(shí)性結(jié)節(jié)病例進(jìn)行隨訪（包括純磨玻璃結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)）。本條目已經(jīng)把以前的推薦意見作出一些修改，建議對(duì)處于高風(fēng)險(xiǎn)的特殊病例進(jìn)行2-4年的隨訪。該建議反映了來自亞洲人群的數(shù)據(jù)，提示多達(dá)10%的此類結(jié)節(jié)會(huì)增大，且接近1%的結(jié)節(jié)多年后會(huì)進(jìn)展為肺腺癌。然而，在所有＜6mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)患者中的惡變率低于1%，這是選擇對(duì)大多數(shù)這類典型的非浸潤(rùn)性病灶進(jìn)行保守方案的強(qiáng)烈證據(jù)。對(duì)≧6mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，推薦在6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪CT掃描，之后每2年隨訪一次，至滿5年（推薦1B級(jí)）。初次隨訪從舊指南的在3個(gè)月后隨訪變更為6-12個(gè)月后，因?yàn)楦绲碾S訪對(duì)這些典型的惰性病灶的結(jié)果沒有太大影響。目前，大量文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示6mm或更大的純磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪5年是安全的，通常經(jīng)過3-4年即可確診該結(jié)節(jié)是否增大，僅有少數(shù)病例發(fā)展診斷為浸潤(rùn)性癌。孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)＜6mm的孤立部分實(shí)性結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)隨訪（推薦1C級(jí)）。臨床上，這么小的結(jié)節(jié)難以可靠地分辨結(jié)節(jié)內(nèi)不連續(xù)的實(shí)性成分，且這類結(jié)節(jié)的臨床處理與同等大小的純磨玻璃結(jié)節(jié)一樣（參考推薦意見3，如前述）。≧6mm的孤立部分實(shí)性結(jié)節(jié)，其實(shí)性成分直徑＜6mm者，推薦3-6個(gè)月隨訪CT，之后每年隨訪一次、至少滿5年。雖然部分實(shí)性結(jié)節(jié)惡性的可能性很高，結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分＜6mm者典型地代表原位腺癌或微浸潤(rùn)腺癌，而非浸潤(rùn)腺癌。此外，部分實(shí)性結(jié)節(jié)可由短暫的感染所致，短期隨訪可以觀察到吸收（圖12）。因此，推薦在3-6個(gè)月間至少進(jìn)行一次CT隨訪，以判斷病灶是否仍存在或已經(jīng)吸收。病灶仍存在者，推薦每年隨訪一次滿5年；評(píng)價(jià)實(shí)性部分的穩(wěn)定性。隨訪的終點(diǎn)定孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，其實(shí)性成分≧6mm應(yīng)考慮在3-6月短期隨訪CT，以評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)是否仍存在。結(jié)節(jié)的形態(tài)出現(xiàn)特別可疑征象，如邊緣分葉或含有囊性成分、實(shí)性成分增多，或?qū)嵭猿煞郑?mm，推薦PET/CT，活檢，或切除（推薦1B級(jí)）。大量研究證據(jù)顯示，實(shí)性成分越多，浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高。實(shí)性成分＞5mm可能與病灶的局部浸潤(rùn)相關(guān)，這是腺癌新T分期的臨界值。多發(fā)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)＜6mm多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，必須考慮感染性病因。若病灶在3-6個(gè)月首次隨訪CT后保持不變，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況隨訪約2-4年、以確定其穩(wěn)定性（推薦1C級(jí)）。對(duì)多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，包括＜6mm純磨玻璃和形態(tài)上呈部分實(shí)性結(jié)節(jié)，當(dāng)診斷不明確、且鑒別診斷包括非腫瘤性病因時(shí)，以短期（3-6月）CT隨訪為宜。在這個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)，如確認(rèn)病灶穩(wěn)定，推薦在2年和4年隨訪，以確病灶有無(wú)增大，以排除非典型腺瘤性增生或原位腺癌。在多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)病灶中，如至少有一個(gè)結(jié)節(jié)≧6mm，處理方案應(yīng)該基于最可疑的結(jié)節(jié)而定。這種情況下，須考慮感染性病因。若結(jié)節(jié)在3-6月依然存在，則要考慮多發(fā)的原發(fā)性腺癌（推薦1C級(jí)）。多發(fā)亞實(shí)性病灶患者，病灶≧6mm，應(yīng)以最可疑病灶（未必是最大的病灶）來決定處理方案。惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)因素：總體考慮結(jié)節(jié)大小與形態(tài)長(zhǎng)期以來，邊緣毛刺征認(rèn)為是惡性征象；最近研究結(jié)果也證實(shí)，毛刺為患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。目前，毛刺征一般以定性的方式進(jìn)行界定，即有或無(wú)；而決定是否有毛刺的臨界值至今尚未明確。但是，毛刺征作為惡性的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，經(jīng)影像學(xué)檢出的結(jié)節(jié)中其優(yōu)勢(shì)比（OR）為2.2-2.5。結(jié)節(jié)的位置肺癌多發(fā)于上肺葉，尤其好發(fā)于右肺。PanCan的研究結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)位于上葉為風(fēng)險(xiǎn)因子之一，OR為2.0。腺癌和轉(zhuǎn)移癌趨向分布在外周，而鱗癌則較常見于接近肺門。小的實(shí)性結(jié)節(jié)位于肺裂周圍或胸膜下時(shí)，一般常為肺內(nèi)淋巴結(jié)。結(jié)節(jié)的多樣性在NELSON對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)患者的研究分析顯示，結(jié)節(jié)總數(shù)為1-4個(gè)時(shí)，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)結(jié)節(jié)計(jì)數(shù)為5個(gè)或更多時(shí)，考慮這些結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為之前的肉芽腫性感染性疾病所遺留，患癌風(fēng)險(xiǎn)反而降低。而PanCan的研究結(jié)果表明，與單發(fā)結(jié)節(jié)患癌的風(fēng)險(xiǎn)比較，多發(fā)結(jié)節(jié)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)降低。結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)率根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)和組織學(xué)，肺癌增長(zhǎng)率的幅度很大。本指南推薦隨訪的間隔，是為了減少在確診前CT隨訪的檢查次數(shù)，同時(shí)又能避免肺癌的分期向更晚期進(jìn)展。因此，本指南在制定隨訪推薦意見時(shí)必須考慮已檢測(cè)到結(jié)節(jié)的潛在增長(zhǎng)率，以及是否有能力監(jiān)測(cè)到結(jié)節(jié)在大小上的細(xì)微變化。目前，實(shí)性肺癌的容積倍增時(shí)間已經(jīng)明確（容積倍增1倍相當(dāng)于直徑增加26%），且大多數(shù)實(shí)性肺癌的倍增時(shí)間在100-400天之間。亞實(shí)性肺癌結(jié)節(jié)，即相當(dāng)于原發(fā)腺癌，更普遍表現(xiàn)為惰性生長(zhǎng)，其平均倍增時(shí)間約為3-5年。因此，對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)推薦采取首次隨訪時(shí)間的間隔及總隨訪時(shí)間，較實(shí)性結(jié)節(jié)均有所延長(zhǎng)。肺氣腫和纖維化CT影像學(xué)表現(xiàn)為肺氣腫，是肺癌一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。NLST一項(xiàng)研究分析顯示，CT掃描發(fā)現(xiàn)每1000名肺氣腫患者，肺癌發(fā)生25例；而1000名CT掃描未發(fā)現(xiàn)肺氣腫者，肺癌發(fā)生為7.5例。此外，Chiles等研究發(fā)現(xiàn)，肺氣腫顯著的慢性阻塞性疾病表型和小葉中央性肺氣腫嚴(yán)重程度增加，與患肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。肺纖維化，尤其是特發(fā)性肺纖維化，也是一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，單獨(dú)與肺氣腫比較，其風(fēng)險(xiǎn)比（hazardratio）為4.2。年齡，性別，種族，和家族史目前，年齡與肺癌之間的關(guān)系已經(jīng)明確，隨著年齡的增大、患肺癌風(fēng)險(xiǎn)增高。＜35歲的肺癌仍相對(duì)罕見，在40歲之前也不太常見。年齡每增大10年，肺癌的發(fā)生率穩(wěn)定增加。最近，有幾項(xiàng)研究探索性別在肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素中的可能作用。Chiles等在NLST項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)，女性的一些個(gè)體特征與肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，如受教育程度較低、體質(zhì)指數(shù)較低；但與男性相比，兩者6年的總體癌癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差別。Boiselle等研究中檢測(cè)了患實(shí)性、非實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)的女性和男性的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)女性患磨玻璃（非實(shí)性）結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于男性。PanCan等研究發(fā)現(xiàn)，女性性別為一風(fēng)險(xiǎn)因子，OR為1.8；但結(jié)節(jié)類型之間的關(guān)系未見報(bào)道。肺癌家族史對(duì)吸煙者和從不吸煙者均為風(fēng)險(xiǎn)因子，總體相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在1.5范圍內(nèi)，受影響的兄弟姐妹間則可達(dá)1.8。種族也是風(fēng)險(xiǎn)因子之一，在吸煙較少的條件下進(jìn)行比較，黑人和夏威夷男性原住民的肺癌發(fā)生率明顯高于白人。煙草和其他吸入的致癌物20世紀(jì)60年代來，已確認(rèn)吸煙為肺癌的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，與非吸煙者比較，風(fēng)險(xiǎn)增加10-35倍；而且二手煙