創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展專項（科技重大專項）申報書

PAGE16申報編號受理部門受理日期創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展專項（科技重大專項）申報書計劃類別：指南代碼:指南方向:項目名稱:申報單位：項目負責(zé)人：聯(lián)系電話:起止年限：電子郵箱：申報日期：

說明1．本申報書適用于創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展專項（科技重大專項），是申報科技重大專項項目的重要文字依據(jù)，由項目申報單位填寫。2．申報書中各欄目務(wù)必認真負責(zé)地填寫，不得空缺（若無內(nèi)容填“無”）；文字簡明扼要，數(shù)據(jù)準確、可靠。如項目獲準立項，申報書的相關(guān)內(nèi)容將作為項目合同相應(yīng)條款的內(nèi)容。3．“申報編號”，由科學(xué)技術(shù)廳統(tǒng)一編制。4．“指南代碼”，填寫申報項目對應(yīng)申報指南中的選題編號。5.“指南方向”，填寫指南代碼所代表的研發(fā)方向(以申報指南為準)。6．“項目名稱”，填寫申報項目的名稱（由申報單位自定），要突出項目的主題和特性，文字簡單、明確，字數(shù)最多不超過30個漢字。7．“推薦單位”，為項目申報單位所在地的地級市科技局，或項目申報單位隸屬的自治區(qū)主管部門或其他相應(yīng)的管理部門(單位)。8.“單位歸屬”為多選項。（1）高新（園）區(qū)單位為在各高新（園）區(qū)注冊或歸其管理的企事業(yè)單位；（2）重點實驗室單位為擁有科技廳認定的自治區(qū)重點實驗室的單位；（3）工程技術(shù)研究中心單位為擁有科技廳認定的自治區(qū)工程技術(shù)研究中心的單位；（4）人才小高地建設(shè)單位為人力資源和社會保障廳審批的自治區(qū)人才小高地建設(shè)單位。一、項目基本信息項目名稱產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合（）1是2否創(chuàng)新類型（多選）1原始創(chuàng)新2集成創(chuàng)新3引進消化吸收再創(chuàng)新合作形式（多選）1國外(境外)合作2區(qū)外合作3區(qū)內(nèi)合作4自主研發(fā)所處階段（多選）1小試階段2中試階段3應(yīng)用階段項目總體目標（限500字以內(nèi)）項目主要內(nèi)容（限500字以內(nèi)）項目考核指標（限500字以內(nèi)）項目主要內(nèi)容關(guān)鍵詞（用分號分開，最多5個）項目的年度目標年度目標內(nèi)容二、申報單位信息申報單位1單位名稱組織機構(gòu)代碼法人代表姓名單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機傳真電子郵箱主管單位名稱隸屬關(guān)系（）1中央部委屬2自治區(qū)屬3設(shè)地市屬4縣(市、城區(qū))屬9其他單位類別（）11科研院所12高等院校13其他事業(yè)單位21高新技術(shù)企業(yè)22由科研院所轉(zhuǎn)制而成的企業(yè)23其他企業(yè)31黨政機關(guān)32社會團體90其他單位企業(yè)登記注冊類型與類別（）11國有企業(yè)12集體企業(yè)13股份合作企業(yè)14聯(lián)營企業(yè)15有限責(zé)任公司16股份有限公司17私營企業(yè)20港澳臺商投資企業(yè)30外商投資企業(yè)90其他企業(yè)（）A內(nèi)資獨資企業(yè)B內(nèi)資控股企業(yè)C其他企業(yè)單位歸屬（）1高新（園）區(qū)單位2重點實驗室單位3工程技術(shù)研究中心單位4人才小高地建設(shè)單位單位人員情況職工總數(shù)（人）技術(shù)人員（人）高級職稱（人）中級職稱（人）單位開戶名稱開戶銀行銀行賬號（注：申報單位超過1個時，請自行增加表格）三、預(yù)期成果及經(jīng)濟效益（一）預(yù)期成果成果形式數(shù)量成果形式數(shù)量成果形式數(shù)量申請專利(項)發(fā)明專利工業(yè)新產(chǎn)品（個）試驗基地(個)實用新型專利農(nóng)業(yè)新品種(個)舉辦培訓(xùn)班(次)制定技術(shù)標準(個)國際標準新技術(shù)（工藝、方法、模式）(項)參加培訓(xùn)人數(shù)(人次)國家標準(種)培養(yǎng)博士后(人)行業(yè)標準新裝置(裝備)(套)培養(yǎng)博士(人)地方標準生產(chǎn)線(條)培養(yǎng)碩士(人)企業(yè)標準中試線(條)申請登記計算機軟件(套)科技信息服務(wù)平臺（個）引進技術(shù)（項）研發(fā)平臺（個）研究報告（篇）集成應(yīng)用技術(shù)（項）示范點(個)（二）預(yù)期經(jīng)濟效益年新增產(chǎn)值（萬元）年新增利稅（萬元）年出口創(chuàng)匯（萬美元）四、經(jīng)費預(yù)算（一）項目經(jīng)費來源預(yù)算(萬元)合計申請自治區(qū)科技經(jīng)費市縣財政

科技經(jīng)費其他政府經(jīng)費單位自籌其他是否選擇后補助方式（二）項目經(jīng)費開支預(yù)算（萬元）科目合計申請自治區(qū)科技經(jīng)費其余

經(jīng)費用途說明(一)直接費用設(shè)備費材料費測試化驗加工費燃料及動力費差旅費、會議費、國際合作與交流費出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費勞務(wù)費專家咨詢費其他支出(二)間接費用績效支出其他費用合計五、知識產(chǎn)權(quán)現(xiàn)狀（一）申報單位擁有知識產(chǎn)權(quán)狀況專利申請總數(shù)（件）專利授權(quán)總數(shù)（件）發(fā)明（件）實用新型（件）軟件版權(quán)(項)申請授權(quán)申請授權(quán)申報單位其中：近三年（二）申報單位及合作單位擁有本項目相關(guān)技術(shù)知識產(chǎn)權(quán)狀況專利申請總數(shù)（件）專利授權(quán)總數(shù)（件）發(fā)明（件）實用新型（件）軟件版權(quán)(項)申請授權(quán)申請授權(quán)（三）其他知識產(chǎn)權(quán)現(xiàn)狀說明（限200字以內(nèi)）六、項目組成員信息（一）項目負責(zé)人序號姓名性別身份證號碼年齡學(xué)歷職稱工作單位（全稱）從事專業(yè)課題分工為本課題工作的時間（%）簽字（二）主要研究開發(fā)人員七、其他需說明的事項（一）項目負責(zé)人近五年內(nèi)承擔(dān)國家、自治區(qū)科技計劃項目（課題）完成情況合同（任務(wù)書）編號項目（課題）名稱項目（課題）來源資助經(jīng)費（萬元）約定完成時間結(jié)題情況*（二）本申報項目已獲得的政府財政等支持情況*注明：結(jié)題情況請按“已結(jié)題”或“未結(jié)題”兩種情況填寫。若已提交結(jié)題材料但未完成結(jié)題流程，按“未結(jié)題”填寫。八、申報單位承諾及推薦意見本項目申報書的編制是在認真閱讀理解《自治區(qū)創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展專項資金管理辦法(試行)》、《科技重大專項管理辦法（試行）》及《申報指南》基礎(chǔ)上，按程序和規(guī)定編制的。本單位保證申報材料各項內(nèi)容真實、客觀，已遵照國家相關(guān)法律法規(guī)進行了保密審查，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任，同意申報。公章年月日九、管理部門審核推薦意見縣(市、區(qū))科技局審核推薦意見：公章年月日設(shè)區(qū)市科技局、自治區(qū)主管部門或高?？萍继帉徍送扑]意見：公章年月日附件：4-1.科技重大專項可行性報告提綱4-2.科技重大專項申報附件清單

創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展專項（科技重大專項）可行性報告提綱第一部分立項依據(jù)第二部分研究內(nèi)容及目標一、擬解決的關(guān)鍵科技問題二、總體目標及考核指標三、研究內(nèi)容、研究方法及技術(shù)路線（一）主要研究內(nèi)容（二）研究方法（三）技術(shù)路線四、項目任務(wù)(課題)分解方案（需說明課題設(shè)置的思路、各課題間的有機聯(lián)系以及與項目預(yù)期目標的關(guān)系；各課題的名稱、主要研究內(nèi)容和目標、承擔(dān)單位和經(jīng)費分配比例等）任務(wù)（課題）1：xxxxx研究目標：主要研究內(nèi)容：擬解決的重大科學(xué)問題或關(guān)鍵技術(shù)：考核指標：承擔(dān)單位：經(jīng)費分配比例等任務(wù)（課題）2：xxxxx五、主要預(yù)期創(chuàng)新點和先進性（圍繞基礎(chǔ)前沿、共性關(guān)鍵技術(shù)或應(yīng)用等層面，簡述項目預(yù)期的主要創(chuàng)新點和先進性）六、預(yù)期經(jīng)濟社會效益（項目的科學(xué)、技術(shù)、產(chǎn)業(yè)預(yù)期指標及社會、經(jīng)濟效益）第三部分申報單位研究基礎(chǔ)一、申報單位的已有工作基礎(chǔ)、研究成果、研究隊伍等（一）申報單位在該研究方向的前期任務(wù)承擔(dān)情況、相關(guān)研究成果（應(yīng)說明前期任務(wù)取得的主要成果、指標及效果）（二）負責(zé)人（首席專家）及項目主要骨干人員的科研水平及主要成果（包括工作簡歷、主要學(xué)術(shù)業(yè)績、近五年主持的與申請項目相關(guān)的各類科技計劃項目情況，獎勵、論文、專利等重點成果取得情況）（三）申報單位相關(guān)科研條件支撐狀況（包括實驗平臺、大型儀器設(shè)備、重點實驗室、工程（技術(shù)）中心等研究基地情況）第四部分進度安排（包括項目主要研究任務(wù)的研發(fā)進度、年度及重點節(jié)點安排、中期目標等。）第五部分組織實施、保障措施及風(fēng)險分析一、組織實施機制（包括項目及分任務(wù)（課題）的內(nèi)部組織管理方式、協(xié)調(diào)機制等）二、保障措施（項目實施的外部政策、組織和資源支撐條件）三、風(fēng)險分析及對策（包括潛在的技術(shù)風(fēng)險、市場風(fēng)險、政策風(fēng)險，實施過程中的制約因素等，以及相應(yīng)對策措施）第六部分經(jīng)費預(yù)算一、經(jīng)費預(yù)算科目名稱合計專項經(jīng)費自籌經(jīng)費一、經(jīng)費支出（一）直接費用1.設(shè)備費2.材料費3.測試化驗加工費4.燃料動力費5.差旅費6.會議費7.國際合作交流費8.出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費9.勞務(wù)費10.專家咨詢費11.其他支出（二）間接費用其中：績效支出二、經(jīng)費來源（一）申請從專項經(jīng)費獲得的資助/（二）自籌經(jīng)費來源/1、其他財政經(jīng)費撥款/2、單位自籌經(jīng)費/二、預(yù)算說明以下兩項是從科目和任務(wù)兩個角度對經(jīng)費預(yù)算進行說明，兩項各自的總計應(yīng)平衡。（一）對各科目支出的主要用途、與課題研究的相關(guān)性及測算方法、測算依據(jù)進行詳細分析說明。（未對支出進行分析說明的，一般不予核定預(yù)算）1.直接經(jīng)費（1）設(shè)備費（2）材料費（3）測試化驗加工費（4）燃料動力費（5）差旅費（6）會議費（7）國際合作交流費（8）出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費（9）勞務(wù)費（10）專家咨詢費（11）其他支出2.間接費用其中：績效支出（二）課題的主要研究內(nèi)容、任務(wù)設(shè)置，以及經(jīng)費預(yù)算的需求、測算方法、測算依據(jù)等相關(guān)說明。1.研究任務(wù)一2.研究任務(wù)二3.研究任務(wù)三4.研究任務(wù)四5.研究任務(wù)五第七部分申報單位意見(項目申報單位（含課題）根據(jù)有關(guān)規(guī)定對項目申報人員資格、研究條件及項目申請書各項內(nèi)容的真實性進行審核，并簽字蓋章。)申報單位：年月日第八部分承諾書推薦項目首席專家和課題負責(zé)人需要分別簽署申報承諾書，格式如下：本人承諾：作為推薦項目首席專家（課題負責(zé)人）參與科技重大專項×××項目的申報，符合有關(guān)推薦項目首席專家（或課題負責(zé)人）的申報要求和條件，申請書中有關(guān)本人信息真實可靠。承諾人：年月日第九部分附件在本部分，請僅附上申報指南所要求的相關(guān)證明材料或文件。

附件4-2：創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展專項（科技重大專項）附件清單序號附件名稱說明數(shù)量1科研項目立項查新報告（原件）屬于科技攻關(guān)、新產(chǎn)品試制項目須提供，由國家或科技查新機構(gòu)出具。12聯(lián)合申報合作協(xié)議書（原件）多個單位聯(lián)合申報的項目須提供，明確各申報單位在項目中的分工、責(zé)任、權(quán)利、利益（如知識產(chǎn)權(quán)等）分享、科技經(jīng)費分配比例及匹配資金投入比例等。13項目匹配資金承諾書（原件）有匹配資金的項目須提供。142017年度審計報告或2017年度財務(wù)報表所有項目承擔(dān)單位須提供2017年度審計報告（企業(yè)），2017年度財務(wù)報表（事業(yè)單位）15與國內(nèi)或國外