picu鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療再解析學(xué)習(xí)教案

會(huì)計(jì)學(xué)1picu鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療再解析第一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。目錄四、PICU常用鎮(zhèn)靜藥物與使用方法三、PICU常用鎮(zhèn)痛藥物與使用方法二、PICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指針及評(píng)估一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療第1頁(yè)/共74頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分?；純涸赑ICU面臨的不僅僅是噪聲第2頁(yè)/共74頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。我國(guó)小兒鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀

總體上兒科疼痛治療較成人發(fā)展緩慢。進(jìn)入急診室的成人60%使用了止痛藥，而兒童只有28%。普通病房的醫(yī)師總是認(rèn)為小兒疼痛的治療對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)有限，不愿意投入精力考慮。在PICU中更多強(qiáng)調(diào)治療的安全性和有效性，而對(duì)病兒的舒適性重視不夠。疼痛的處理更被認(rèn)為要在處理好其它生命體征后再考慮的問(wèn)題。第3頁(yè)/共74頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。忽略兒童疼痛最流行的的觀點(diǎn)是：“嬰兒和新生兒不能或較少感知疼痛”，再加上兒童很難用語(yǔ)言表達(dá)他們的疼痛感覺(jué)，因而醫(yī)師可以視而不見(jiàn)，甚至忽略它的存在。許多醫(yī)師不敢使用鎮(zhèn)痛藥物，仍然相信疼痛給機(jī)體帶來(lái)的傷害比鎮(zhèn)痛藥造成的影響小很多。錯(cuò)誤觀念第4頁(yè)/共74頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療疼痛是人類天生固有的生命素質(zhì)兒童對(duì)傷害性刺激的感覺(jué)，可引發(fā)許多生理學(xué)和行為學(xué)反應(yīng)近期作用呼吸、循環(huán)、代謝、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期作用心理、生長(zhǎng)、發(fā)育、行為其他家庭、社會(huì)第5頁(yè)/共74頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療定義應(yīng)用各種藥物手段以消除患兒疼痛，減輕患兒焦慮和躁動(dòng)及譫妄，催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘的治療第6頁(yè)/共74頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療強(qiáng)烈應(yīng)激環(huán)境自身疾病的影響環(huán)境因素隱匿性疼痛對(duì)自身命運(yùn)的憂慮第7頁(yè)/共74頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是PICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛抗焦慮，鎮(zhèn)靜遺忘，催眠呼吸循環(huán)支持抗感染，其它第8頁(yè)/共74頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義1身體不適和疼痛最小化2控制焦慮，使心理性創(chuàng)傷最小化3控制行為和(或)運(yùn)動(dòng)使各種操作安全完成4降低代謝速率，減輕器官的代謝負(fù)擔(dān)，器官保護(hù)5促進(jìn)患兒痊愈，安全撤除醫(yī)療監(jiān)護(hù)6減輕患兒家長(zhǎng)的焦慮，促進(jìn)醫(yī)患合作第9頁(yè)/共74頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。目錄四、PICU常用鎮(zhèn)靜藥物與使用方法三、PICU常用鎮(zhèn)痛藥物與使用方法二、PICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指針及評(píng)估一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療第10頁(yè)/共74頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。哪些患兒需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？機(jī)械通氣患兒/術(shù)后病兒/煩躁不安病兒/創(chuàng)傷患兒任何患兒都有免于疼痛的權(quán)利，所有的危重患兒都應(yīng)當(dāng)給予合適的鎮(zhèn)痛。具體治療指征有哪些第11頁(yè)/共74頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。疼痛兒童和成人一樣能體驗(yàn)許多不同類型的急性和慢性疼痛疼痛：與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)危害：兒童疼痛如未被處理，可導(dǎo)致較成人更多的不良后果注意：應(yīng)盡量避免帶給患兒不適的環(huán)境和各種物理刺激因素第12頁(yè)/共74頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。焦慮非藥物措施不足以消除焦慮焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮和恐懼狀態(tài)原因：和父母隔離、頻繁的各種有創(chuàng)性操作、機(jī)械通氣、飲食睡眠生物鐘被打斷、大量陌生面孔和儀器作用：有效減少患兒焦慮，并為診斷治療創(chuàng)造良好的條件第13頁(yè)/共74頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。躁動(dòng)躁動(dòng)是患兒無(wú)意自我拔管的最危險(xiǎn)因素躁動(dòng)：一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)原因：引起焦慮的原因+藥物不良反應(yīng)、休克、低氧血癥、機(jī)械通氣不同步等危害：不能配合檢查、診斷和治療無(wú)意自我拔管的最危險(xiǎn)因素，甚至危及生命第14頁(yè)/共74頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。譫妄譫妄是一種意識(shí)和注意障礙，伴有認(rèn)知功能改變或者感知障礙，以病情反復(fù)波動(dòng)為特征易感性：兒童對(duì)毒性、代謝性或創(chuàng)傷性腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷更為敏感，更易因高熱等進(jìn)展為譫妄作用：行動(dòng)延緩型、極度活躍型或混合型第15頁(yè)/共74頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。睡眠障礙兒童由于語(yǔ)言表達(dá)的限制，睡眠障礙很難被觀察到。原因：長(zhǎng)期燈光、各種噪音、醫(yī)源性刺激等作用：改善患兒睡眠困難第16頁(yè)/共74頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。無(wú)評(píng)估，不鎮(zhèn)靜，無(wú)評(píng)估，不鎮(zhèn)痛決定患兒是否需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療觀察治療效果及藥物劑量調(diào)整的依據(jù)兒童對(duì)輕微刺激所產(chǎn)生的生理變化更明顯多不能以恰當(dāng)語(yǔ)言表達(dá)疼痛的強(qiáng)度和部位兒科鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評(píng)估難度較大，至今尚無(wú)一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)適用于所有年齡段的患兒意義：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療中的首要工作現(xiàn)狀：無(wú)統(tǒng)一評(píng)分系統(tǒng)第17頁(yè)/共74頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估自我評(píng)估數(shù)字疼痛分級(jí)法視覺(jué)模擬評(píng)分法面部表情分級(jí)評(píng)分行為和生理學(xué)評(píng)估CRIES評(píng)分法CHEOPS評(píng)分（0~10分）（0~10cm）（新生兒和嬰兒）（6種面部表情）（1-7歲兒童）第18頁(yè)/共74頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。數(shù)字疼痛分級(jí)法(學(xué)齡期兒童）012345678910視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）0（不痛）10（疼痛難忍）第19頁(yè)/共74頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。面部表情分級(jí)評(píng)分（嬰幼兒）不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍第20頁(yè)/共74頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。CRIES評(píng)分法（新生兒、嬰兒術(shù)后）012啼哭無(wú)

高聲

不可安撫SpO2>95%時(shí)對(duì)FiO2的要求無(wú)

<30%>30%生命體征升高（與術(shù)前比較）HR，BP無(wú)變化

HR，BP上升<20%HR，BP>20%表達(dá)無(wú)做鬼臉，扭歪咕噥不能入睡無(wú)間斷性蘇醒經(jīng)常蘇醒1～3分為輕度疼痛4～6分為中度疼痛7～10分為重度疼痛＞3分應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療第21頁(yè)/共74頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。CHEOPS評(píng)分（1-7歲）0123哭泣無(wú)啼哭或哭泣痛哭或大聲哭鬧面部表情微笑正常面部表情出現(xiàn)痛哭表情語(yǔ)言表達(dá)與主訴無(wú)關(guān)的話題無(wú)語(yǔ)需求（父母）、抱怨或疼痛主訴體位斷續(xù)自然放松非正常體位觸摸無(wú)觸摸動(dòng)作觸摸受限、觸摸或試圖觸摸受傷部位腿部位置自然位置受限或緊張不安、蠕動(dòng)等分值=4無(wú)痛分值=13最痛分值≥6分應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療第22頁(yè)/共74頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估Ramsay評(píng)分Brussel評(píng)分鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分量表Comfort評(píng)分腦電雙頻指數(shù)第23頁(yè)/共74頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。Ramsay評(píng)分分值臨床表述123456焦慮、緊張、躁動(dòng)不安合作、安靜、良好的定向力、對(duì)機(jī)械通氣耐受良好只對(duì)指令有反應(yīng)對(duì)輕叩眉尖或巨大聲響刺激反應(yīng)敏捷對(duì)輕叩眉尖或巨大聲響刺激反應(yīng)遲鈍、對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)輕叩眉尖或巨大聲響刺激無(wú)反應(yīng)Ramsay評(píng)分是PICU鎮(zhèn)靜評(píng)分最常用的方法大部分患兒2～4分是理想臨床鎮(zhèn)靜終點(diǎn)人工通氣患兒可達(dá)3～5分第24頁(yè)/共74頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。分級(jí)臨床表現(xiàn)1不能喚醒2對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（擰斜方?。?，但對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)3對(duì)聲音刺激有反應(yīng)4清醒和警覺(jué)5焦慮Brussel評(píng)分與Ramsay評(píng)分相似，更加簡(jiǎn)練第25頁(yè)/共74頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。

定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對(duì)皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)。已證實(shí)BIS可用于監(jiān)測(cè)手術(shù)室和ICU中成人患者的鎮(zhèn)靜程度或麻醉深度，近年也被證明可用于PICU患兒。腦電雙頻指數(shù)（BIS）BIS是一種數(shù)字化腦電圖監(jiān)測(cè)方法，是鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估方法之一。第26頁(yè)/共74頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。腦電雙頻指數(shù)（BIS）評(píng)分BIS用0～100分來(lái)表示不同的腦電活動(dòng)度，客觀的反應(yīng)患者的鎮(zhèn)靜水平。100分表示患者完全清醒，小于40分則提示深度鎮(zhèn)靜或麻醉，較為理想的鎮(zhèn)靜水平為65～85分。Anaesthesia2010.65:516-524.100分完全清醒65～85分理想的鎮(zhèn)靜水平小于40分深度鎮(zhèn)靜或麻醉第27頁(yè)/共74頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。目錄四、PICU常用鎮(zhèn)靜藥物與使用方法三、PICU常用鎮(zhèn)痛藥物與使用方法二、PICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指針及評(píng)估一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療第28頁(yè)/共74頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。PICU常用鎮(zhèn)痛藥物分類分類藥物名稱阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮非甾體類抗炎藥(NSAIDs)對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬第29頁(yè)/共74頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h

T1/21-3.5h10-15mg/kgq4h對(duì)乙酰氨基酚Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/21-4h10-20mg/kgq4h布洛芬(Ibuprofen)Onset:30min

T1/26h10mg/kgq6-8h萘普生(Naproxen)Peak:2-4h

T1/213h7mg非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)第30頁(yè)/共74頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。

NSAID雖有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥物的作用，對(duì)于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，具有協(xié)同作用，并可減少阿片類藥物的需求。解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥不抑制呼吸，也不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期依賴。止痛效果相對(duì)弱，存在封頂效應(yīng)。長(zhǎng)期使用的副作用：消化道出血，血小板減少，腎毒性。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)第31頁(yè)/共74頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。阿片類鎮(zhèn)痛藥

嗎啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼應(yīng)用最多。通過(guò)與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的特異性阿片受體結(jié)合后起鎮(zhèn)痛作用。阿片樣受體遍布整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)及炎癥組織的周圍神經(jīng)末梢中，阿片類藥物可以從多個(gè)水平制止疼痛神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。作用與劑量有關(guān)：小劑量鎮(zhèn)痛，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜和催眠作用，大劑量偶作為麻醉主藥。第32頁(yè)/共74頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。經(jīng)典的阿片受體的分類及其主要作用

受體K受體

受體鎮(zhèn)痛呼吸抑制鎮(zhèn)痛呼吸抑制鎮(zhèn)痛呼吸抑制欣快作用便秘焦慮鎮(zhèn)靜10mg嗎啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相當(dāng)于10mg嗎啡肌注的等效劑量第33頁(yè)/共74頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。嗎啡嗎啡仍是目前ICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥。持續(xù)鎮(zhèn)痛最常用，尤其術(shù)后患者。無(wú)鎮(zhèn)靜抗焦慮作用。在PICU患兒誘導(dǎo)氣管插管時(shí)常規(guī)使用，劑量可達(dá)100

g/kg/次。心血管反應(yīng)很少見(jiàn)?？梢鹧軘U(kuò)張和組胺釋放。第34頁(yè)/共74頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。

共識(shí)推薦嗎啡(Morphone)

首劑負(fù)荷量:100

g/kg/次IV持續(xù)IV:10-40

g/kg/hr第35頁(yè)/共74頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡100～180倍，度冷丁550～1000倍。芬太尼起效太快，可在嗎啡基礎(chǔ)止痛的前提下配合臨時(shí)使用，特別適合肺動(dòng)脈高壓的術(shù)后病兒和需頻繁吸痰的患兒。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅需短時(shí)鎮(zhèn)痛者。引起組胺釋放的作用比嗎啡小。可被納絡(luò)酮拮抗。第36頁(yè)/共74頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。共識(shí)推薦芬太尼(Fentanyl）首劑負(fù)荷量:1-2

g/kg/次IV持續(xù)IV:1-4

g/kg/hr第37頁(yè)/共74頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。度冷丁鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡的1/10。WHO已將度冷丁列為癌痛不推薦用藥。杜冷丁代謝后可生成去甲派替丁，后者可致癲癇發(fā)作，故不適宜用作兒童疼痛的治療。第38頁(yè)/共74頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉劑量時(shí)仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥。氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，同時(shí)可產(chǎn)生遺忘效應(yīng)，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應(yīng)加用阿托品0.02mg／kg以減少氣道分泌物。第39頁(yè)/共74頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。對(duì)于大部分病兒，雖然鎮(zhèn)痛必不可少，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更為有效。使用中等劑量的阿片類藥物（嗎啡）加鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖）是最常用的方法。最佳搭配，讓病兒忘卻痛苦第40頁(yè)/共74頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。鎮(zhèn)痛靜脈優(yōu)先鎮(zhèn)靜必不可少第41頁(yè)/共74頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物

PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物分類藥物名稱苯二氮卓類咪達(dá)唑侖、安定巴比妥類藥物苯巴比妥（魯米那）非巴比妥類藥物水合氯醛alpha—受體激動(dòng)劑右美托咪定麻醉劑丙泊酚第42頁(yè)/共74頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。理想鎮(zhèn)靜藥物的特性起效快—?jiǎng)┝?效應(yīng)可預(yù)測(cè)清除快—半衰期短、無(wú)蓄積，停藥后能迅速恢復(fù)對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小代謝方式不依賴肝腎功能抗焦慮與遺忘作用可預(yù)則價(jià)格低廉重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166第43頁(yè)/共74頁(yè)第四十四頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。藥物產(chǎn)品特點(diǎn)特有副作用等效劑量的日治療費(fèi)用臨床應(yīng)用咪達(dá)唑侖順行性遺忘更強(qiáng)，循環(huán)更穩(wěn)定，安全性高無(wú)低北美臨床多使用，并已取代了安定，更適用于兒科患者丙泊酚蘇醒快、起效快PRIS；高脂血癥；注射痛高藥典不推薦在小兒使用安定半衰期長(zhǎng)，易蓄積，易致靜脈炎靜脈炎低一般用于單次鎮(zhèn)靜右美托咪定同時(shí)具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，無(wú)呼吸抑制降低心率高FDA尚未批準(zhǔn)該藥用于兒童PICU常用靜脈用鎮(zhèn)靜藥比較第44頁(yè)/共74頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。兒童

新生兒

安定(Diazepam)

Onset:1minPeak:15min

T1/2:12-36h

鎮(zhèn)靜和肌肉松弛：0.04-0.2mg/kg/次，IM/IV，q4hr，最大0.6mg/kg/次，q8hr

抗驚撅：0.1-0.2mg/kg/次，IV，q5-10min重復(fù)，最大1mg/kg/次

咪達(dá)唑侖(Midazolam)

Onset:3-5minPeak:30minT1/2:2-8h

IV：0.1mg/kg/次，超過(guò)5min后可重復(fù)，最大劑量8mg/次持續(xù)IV：1-6

g/Kg/min，如和麻醉藥合用應(yīng)減量25%不與鴉片藥合用時(shí)負(fù)荷量：200

g/Kg/30-60min維持量：30-70

g/Kg/hr(早產(chǎn)兒減量)與鴉片藥合用時(shí)負(fù)荷量：無(wú)維持量：50

g/Kg/hr

UBC兒童醫(yī)院推薦劑量第45頁(yè)/共74頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。

肌注：不推薦肌肉注射，因吸收不穩(wěn)定直腸：不推薦直腸用藥，因吸收不穩(wěn)定口服：0.1～0.3mg/kg存在個(gè)體差別，特別是毛細(xì)支氣管炎和阻塞性肺疾病安定使用注意事項(xiàng)第46頁(yè)/共74頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。靜脈：0.1-0.3mg/kg(單次最大10mg/dose)

地西泮存在呼吸抑制副作用并與輸注速度有很大的關(guān)系,

而與最大劑量關(guān)系較小，共識(shí)主張：

普通病房輸注速度0.5mg/min

PICU輸注速度1mg/min

安定使用注意事項(xiàng)第47頁(yè)/共74頁(yè)第四十八頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。對(duì)本類藥高敏感者開(kāi)角型青光眼閉角型青光眼拮抗劑：氟馬西平：每隔1-2分鐘可給藥10ug/kg，每次用藥注射時(shí)間>15秒，總劑量最大不超過(guò)1mg，用藥后至少觀察2小時(shí)，防止再鎮(zhèn)靜的出現(xiàn)。安定使用禁忌癥第48頁(yè)/共74頁(yè)第四十九頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。咪唑安定

水溶性，短效，排泄快，無(wú)蓄積作用，安全限寬。刺激性小，能與多種藥物配伍。1～2分鐘起效，持續(xù)20～

30分鐘，是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延長(zhǎng)，新生兒達(dá)10～

12小時(shí)。藥物代謝的個(gè)體差異較大。使用咪唑安定負(fù)荷量后，有時(shí)會(huì)使收縮壓降低；患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用須慎重。持續(xù)靜脈輸注很少發(fā)生。第49頁(yè)/共74頁(yè)第五十頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較藥

物

咪唑安定丙泊酚安定產(chǎn)品特點(diǎn)

順行性遺忘最好，性價(jià)比高

，循環(huán)更穩(wěn)定蘇醒快、起效快，蓄積少半衰期長(zhǎng)，容易蓄積，易造成靜脈炎特有的副作用無(wú)丙泊酚輸注綜合征；高脂血癥；注射痛靜脈炎起效時(shí)間2~5min30~40s2~5min半衰期

分布半衰期25~30min清除半衰期1.5~2.5h分布半衰期2~4min；清除半衰期30~60min20-120h代謝途徑主要通過(guò)肝腎代謝，60%～70%由腎臟排出體外，老年人和肝腎功能不良者應(yīng)減量藥物清除的代謝過(guò)程主要在肝臟，88%的藥物以代謝產(chǎn)物的形式通過(guò)尿排泄主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物有不同程度的藥理活性且半衰期明顯延長(zhǎng)，還有腸肝循環(huán)，長(zhǎng)期用藥有蓄積重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166各產(chǎn)品說(shuō)明書第50頁(yè)/共74頁(yè)第五十一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。藥物咪唑安定丙泊酚安定臨床應(yīng)用適用于所有人群的短期和中長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜主要用于短期鎮(zhèn)靜，不用于16歲以下兒童的鎮(zhèn)靜一般用于單次鎮(zhèn)靜負(fù)荷劑量0.03～0.3mg/kg1～3mg/kg0.02～0.1mg/kg

維持劑量0.04～0.2mg/kg/h0.5～4mg/kg/h——重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166各產(chǎn)品說(shuō)明書ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較第51頁(yè)/共74頁(yè)第五十二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。理想鎮(zhèn)靜藥物具有的特點(diǎn)咪唑安定丙泊酚安定起效快√√√清除快常規(guī)使用蓄積少√長(zhǎng)期使用易蓄積對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小√易致低血壓、對(duì)血壓、心率影響大對(duì)呼吸抑制作用強(qiáng)代謝方式不依賴肝腎功能

肝腎代謝肝臟代謝肝臟代謝,還有腸肝循環(huán)抗焦慮與遺忘作用可預(yù)則

√無(wú)無(wú)價(jià)格低廉

√價(jià)格昂貴√重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166各產(chǎn)品說(shuō)明書ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較第52頁(yè)/共74頁(yè)第五十三頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。成人和兒童共識(shí)鎮(zhèn)靜藥物的比較藥物咪唑安定安定負(fù)荷劑量（兒童）0.1～0.3mg/kg0.1～0.3mg/kg維持劑量（兒童）1～5

g/kg/min——負(fù)荷劑量（成人）0.03～0.3mg/kg0.02～0.1mg/kg維持劑量（成人）0.04～0.2mg/kg/h0.6～3.3

g/kg/min——中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166

中華兒科雜志.2014,52(3):189-193第53頁(yè)/共74頁(yè)第五十四頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。鎮(zhèn)靜藥物的選擇

——指南推薦對(duì)鎮(zhèn)靜期超過(guò)7天的患者，應(yīng)使用咪達(dá)唑侖；在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖；對(duì)于急性躁動(dòng)患者可以使用咪達(dá)唑侖，或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜；短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達(dá)唑侖或者丙泊酚；咪唑安定或安定應(yīng)該用于急性躁動(dòng)病人的快速鎮(zhèn)靜；德國(guó)指南

中國(guó)指南美國(guó)指南200220062010重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.第54頁(yè)/共74頁(yè)第五十五頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。水合氯醛

比較安全有效，常用，無(wú)鎮(zhèn)痛作用。不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期。最常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜。大劑量可能導(dǎo)致輕至中度呼吸抑制?；济?xì)支氣管炎或阻塞性窒息的小兒對(duì)水合氯醛較敏感，更易發(fā)生呼吸抑制。用量過(guò)大或長(zhǎng)時(shí)間使用可能發(fā)生心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。單一劑量毒性，主要用于＜2-3歲的嬰幼兒。第55頁(yè)/共74頁(yè)第五十六頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。苯巴比妥(魯米那)鎮(zhèn)靜催眠作用較強(qiáng)，起效快，一次誘導(dǎo)劑量后意識(shí)恢復(fù)快（快速再分布）。對(duì)呼吸循環(huán)抑制作用明顯。作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用。多次或持續(xù)輸注可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜或昏睡。但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療驚厥持續(xù)狀態(tài)和顱內(nèi)高壓。首劑：5-10mg/kg/dose。維持:5mg/kg/天，Q12h。第56頁(yè)/共74頁(yè)第五十七頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。丙泊酚不溶于水，為一種注射乳劑。同時(shí)需要鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)可選用。作用與劑量有關(guān)，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，小劑量鎮(zhèn)靜。蓄積少，清除率高，代謝產(chǎn)物無(wú)活性。用藥后30秒起效，持續(xù)5～10分鐘，由于再分布，病人蘇醒快。作用可通過(guò)注射速度調(diào)節(jié)。需要深度鎮(zhèn)靜，快速清醒時(shí)，可選用。第57頁(yè)/共74頁(yè)第五十八頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。準(zhǔn)許用于3歲以上兒童的全麻。有用丙泊酚后可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括錐體外系反應(yīng)、肌陣攣和驚厥大發(fā)作，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能引起代謝性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的病例報(bào)道。丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛作用，具有靜脈刺激作用，可與利多卡因1mg/kg或阿片類合用以減輕疼痛、或選用較粗大的靜脈。丙泊酚第58頁(yè)/共74頁(yè)第五十九頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。可引起脂肪代謝紊亂。具有呼吸、循環(huán)抑制作用。可引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，與推注過(guò)快有關(guān)。增加唾液與支氣管的分泌。易被細(xì)菌污染，余藥6小時(shí)后應(yīng)拋棄。丙泊酚第59頁(yè)/共74頁(yè)第六十頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。兒童

丙泊酚(propofol）Onset：40’’iv；T1/2:1-8h全麻維持:9mg-15mg/kg/h鎮(zhèn)靜(成人):0.3-4mg/kg/h丙泊酚(異丙酚，普魯泊福disoprofol)為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，無(wú)鎮(zhèn)痛作用。本品在成人ICU中的應(yīng)用廣泛。然而丙泊酚用于年齡較小的危重患兒時(shí)可出現(xiàn)頑固性低血壓、代謝性酸中毒、心率增快，藥典說(shuō)明仍不推薦在小兒使用本品。丙泊酚第60頁(yè)/共74頁(yè)第六十一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。2013年7月9日FDA批準(zhǔn)的propofol說(shuō)明書中警告

丙泊酚不建議用于PICU鎮(zhèn)靜FDA：propofolproductinformationleaflet丙泊酚第61頁(yè)/共74頁(yè)第六十二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。阿片類藥物+咪達(dá)唑侖是最常用的方法。最佳搭配,讓病兒忘卻痛苦第62頁(yè)/共74頁(yè)第六十三頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。共識(shí)推薦：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用原則根據(jù)患兒病情制定個(gè)體化治療方案并明確患兒產(chǎn)生焦慮躁動(dòng)及疼痛的原因。盡量將各種操作及檢查集中在同一個(gè)時(shí)間段進(jìn)行。盡可能避免打斷患兒睡眠周期。盡可能采用各種非藥物手段：環(huán)境、心理、物理療法祛除或減輕一切可能的影響因素。緩解患兒緊張焦慮的情緒：護(hù)士一對(duì)一的護(hù)理以及家長(zhǎng)隨時(shí)可以探視等措施。中華兒科雜志.2014,52(3):189-193第63頁(yè)/共74頁(yè)第六十四頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)是安全有效應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的保證。監(jiān)測(cè)不當(dāng)或缺乏經(jīng)驗(yàn)常使鎮(zhèn)靜不足或過(guò)深。重癥患兒使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑有一定危險(xiǎn)，但只要具備合適的監(jiān)測(cè)、搶救設(shè)備和訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員，可以避免危險(xiǎn)發(fā)生，且一旦發(fā)生可給予恰當(dāng)治療。第64頁(yè)/共74頁(yè)第六十五頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十六分。PICU患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥藥代