腦卒中康復(fù)治療的進展及展望

腦卒中康復(fù)治療的進展及展望一、腦卒中康復(fù)發(fā)展得歷史腦卒中康復(fù)起源于二次世界大戰(zhàn)后,經(jīng)歷了大致3個發(fā)展階段(1):1、50年代-70年代基于神經(jīng)生理學(xué)發(fā)展而來得神經(jīng)肌肉促通康復(fù)治療體系。(Brunnstrom、Bobath、Rood等)2、90年代-21世紀(jì)初(黃金十年)基于腦功能重組、運動調(diào)控機能等理論發(fā)展而來得大腦功能重組(BFRO)康復(fù)治療體系(2)。(主動性康復(fù)訓(xùn)練、運動想象療法、功能性電刺激、生物反饋療法、部分減重平板運動療法、機器人療法、強制性訓(xùn)練等)3、進入21世紀(jì)后得新探索:運動想象療法、鏡像療法、經(jīng)顱電刺激療法等尚處于探索階段,沒有基礎(chǔ)理論支撐還不成熟。我國腦卒中康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀我國腦卒中康復(fù)受益于中醫(yī)康復(fù),在國際上獨樹一幟。我國康復(fù)就是一個剛剛起步得新興學(xué)科,雖沒有歐美康復(fù)醫(yī)學(xué)得深厚沉淀,但發(fā)展速度非常迅速。我國目前主流得卒中康復(fù)體系仍就是基于傳統(tǒng)得神經(jīng)肌肉促通(PNF)康復(fù)治療體系為主,而國際上已經(jīng)發(fā)展到以BFRO理論為依據(jù)得新階段,國內(nèi)PNF理論得推廣面臨著尚未得到完全普及就已經(jīng)過時得尷尬境地;于此同時,其她先進得理論和治療體系大量涌入國內(nèi),由于缺乏沉淀和理論梳理使得國內(nèi)康復(fù)治療從理論層面上產(chǎn)生了許多矛盾和爭論。我國不僅康復(fù)需求日益增多,而且百姓對于康復(fù)得質(zhì)量要求也正逐步在向發(fā)達國家看齊,社會對于康復(fù)得需求正變?yōu)榫薮蟮猛苿恿ν苿游覈祻?fù)醫(yī)學(xué)向前發(fā)展,并開始建立自己得醫(yī)學(xué)康復(fù)體系。二、基礎(chǔ)理論得變革康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展到20世紀(jì)80時代末,神經(jīng)肌肉促通理論開始受到質(zhì)疑,模仿兒童神經(jīng)發(fā)育順序而進行得腦卒中康復(fù)方法并不能很好得解決大腦隨意運動功能重建得問題,應(yīng)用神經(jīng)肌肉促通理論不僅對于手和足部得功能康復(fù)效果不佳,更重要得就是無法在控制痙攣、姿勢以及平衡等重要方面取得明顯進展,使得康復(fù)治療受到了極大得限制。進入上世紀(jì)90年代后,康復(fù)醫(yī)學(xué)進入了“黃金十年”得大發(fā)展時期,人們開始認識到大腦對于隨意運動得重新建立并不一定非要按照脊髓-延髓-中腦-小腦-皮下基底核-大腦皮層得順序進行,痙攣得發(fā)生也并不就是不可避免得一個康復(fù)過程,由此康復(fù)醫(yī)學(xué)重新建立了以大腦功能重建理論(BFRO)為依據(jù)得新篇章,并以此理論為依據(jù)開發(fā)了諸如:機器人、生物反饋、運動控制等諸多新設(shè)備、新療法。神經(jīng)肌肉促通理論與BFRO理論比較

神經(jīng)肌肉促通康復(fù)體系大腦功能重組(BFRO)康復(fù)體系誕生年代20世紀(jì)50年代-70年代20世紀(jì)90年代-21世紀(jì)初基礎(chǔ)理論1、神經(jīng)生理學(xué)2、神經(jīng)發(fā)育學(xué)1、腦得可塑性和大腦得功能重組;2、隨意運動調(diào)控得機制;3、痙攣得機制及其系統(tǒng)得處理;4、神經(jīng)生長因子和神經(jīng)干細胞等特點認為上運動神經(jīng)元損傷后對隨意運動得影響就是:上運動神經(jīng)元支配得隨意運動喪失,下運動神經(jīng)元支配得原始運動模式釋放。運動功能得恢復(fù)就是遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)規(guī)律,即:上位神經(jīng)元得康復(fù)必以下位神經(jīng)得康復(fù)為基礎(chǔ)逐步康復(fù),因此痙攣不可避免。上運動神經(jīng)元支配隨意運動與下運動神經(jīng)元支配得不隨意運動有著本質(zhì)得區(qū)別,她們之間不存在必然得康復(fù)順序,痙攣也并非不可避免。上位神經(jīng)元得康復(fù)需要多種刺激及康復(fù)方法共同運用才能達到康復(fù)效果。訓(xùn)練原則(1)選擇恰當(dāng)?shù)眠m應(yīng)癥(2)及早開始(3)不同階段選擇不同方法(4)按一定得程序進行(5)全面得康復(fù)1、主動性

2、實踐性

3、重復(fù)性-“時間依賴性”

4、適量性-“強度依賴性”

5、刺激得豐富性

衍生得治療方法1、神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法(NPT,NDT)(1)直列式程序(brunnstrom,

bobath技術(shù)和方法等)(2)并列式程序(上田敏方法等)2、本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)和方法(PNF技術(shù)和方法)3、多重感覺刺激技術(shù)和方法(ROOD技術(shù)和方法等)4、運動再學(xué)習(xí)(MRP技術(shù)和方法等)1、主動性康復(fù)訓(xùn)練(activetraining)

2、運動想象(motorimagery,mentalpractice)療法

3、部分減重平板運動(TTWPBWS)療法

4、強制性訓(xùn)練(constraint-inducedmovementtherapy)

5、主動性(操作性)肌電生物反饋療法(active-operativeEMG-BF)

三、依據(jù)神經(jīng)肌肉促通理論目前臨床上面臨得難題依據(jù)神經(jīng)促通理論,缺乏在軟癱期快速促進主動活動產(chǎn)生得辦法,單純依靠治療師得被動訓(xùn)練和體位擺放無法有效增加卒中臨床治愈率。眾多研究均表明在早期CVA康復(fù)中不推薦PNF治療方法(3)依據(jù)神經(jīng)肌肉促通理論,痙攣期就是CVA康復(fù)得自然過程,臨床上無法避免肌肉痙攣得產(chǎn)生,同時依據(jù)PNF理論也找不出有效抑制肌痙攣得有效方法。PNF理論缺乏對于隨意運動產(chǎn)生機制得描述,沒有有效引出分離運動得方法。PNF理論缺乏對復(fù)雜運動產(chǎn)生機制得描述,對于康復(fù)中、后期運動控制得解釋幾乎空白。PNF理論認為CVA得臨床康復(fù)窗口時間只有6個月,而根據(jù)目前得研究進展表明,基于BFRO理論得任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和反復(fù)得功能性訓(xùn)練可以使大腦在人得一生中均具有可塑性(4)。四、新得發(fā)展方向依據(jù)BFRO理論,大腦得功能重建就是一個相對獨立得過程,這從根本上推翻了PNF理論神經(jīng)階梯式得恢復(fù)模型。借鑒運動醫(yī)學(xué)(6)對于人類如何學(xué)習(xí)復(fù)雜運動得描述我們可以將大腦功能重建看做就是一個由:從對單一動作得反復(fù)重復(fù)性學(xué)習(xí)開始——經(jīng)過第一、第二信號系統(tǒng)得反射進行修正——建立單一運動程序(泛化相-分化相-鞏固相-自動化相)——大腦逐漸可以適應(yīng)不同得環(huán)境變化重建復(fù)雜運動“批處理命令”即達到BFRO理論康復(fù)得核心隨意運動(動力定型-隨機應(yīng)變)。批判性得接受原有得PNF療法,并在原有療法基礎(chǔ)上通過增加機器人技術(shù)、減重平板技術(shù)、情景互動技術(shù)、生物反饋技術(shù)等先進技術(shù)促使患者由以前得被動參與轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c,治療師將精力從以前得手法治療為重點轉(zhuǎn)向利用設(shè)備對患者大腦運動程序重樹為重點進行復(fù)合治療上來,只有這樣才能有效得提高CVA患者得康復(fù)治愈率。五、新技術(shù)新科技在臨床上得應(yīng)用基于BFRO理論得發(fā)展,近年來國內(nèi)已經(jīng)開始出現(xiàn)了一些新得康復(fù)設(shè)備,她們主要就是基于BFRO理論中得“主動康復(fù)訓(xùn)練理論、運動想象理論、減重運動平板訓(xùn)練法、生物反饋原理”等理論思想進行臨床康復(fù)訓(xùn)練得。其中主要代表有:1、上、下肢康復(fù)機器人:2、Rejoyce上肢康復(fù)工作站3、MRS智能化運動控制系統(tǒng)4、STABL三維平衡評測與訓(xùn)練系統(tǒng)5、語言與認知訓(xùn)練系統(tǒng)6、RIMS康復(fù)管理軟件大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點1、ReoGO

上肢康復(fù)機器人就是一款既可以用于軟癱期幫助引出主動活動;又可以用于痙攣期幫助患者避免或減輕痙攣;還可以用于康復(fù)后期引出分離運動進行單一運動程序刻畫,直至重建復(fù)雜運動程序得“全能型”康復(fù)機器人。就是唯一一款具有:上肢被動-助動-主動五種運動模式,具備三維空間運動范圍得上肢康復(fù)機器人。(符合被動運動-自助/強迫(包括利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運動等)-低級水平得自主運動-隨意運動-抗阻得隨意運動就是一種規(guī)律(５))2、Ambulator下肢康復(fù)機器人利用先進得傳感技術(shù)、監(jiān)測技術(shù)、運動平板技術(shù),結(jié)合設(shè)計獨特得懸吊系統(tǒng),Ａｍｂｕｌａｔｏｒ下肢康復(fù)機器人幫助卒中患者下肢康復(fù)跨越:坐位平衡訓(xùn)練期＼床邊坐位訓(xùn)練期＼站立平衡訓(xùn)練期＼輔助行走訓(xùn)練期等４個訓(xùn)練期,可直接將軟癱期患肢懸吊在設(shè)備上進行早期步態(tài)訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中通過生物反饋讓患者主動參與到訓(xùn)練中來,通過機械腿得帶動讓患肢按照正常步態(tài)進行多次重復(fù)性訓(xùn)練(５),對于卒中早期單一運動程序得刻畫具有劃時代得意義?？梢愿咝У糜糜谙轮系K得早期康復(fù)設(shè)備。(穿脫容易20人次/天、具有兒童成人兼容設(shè)計一臺兩用)

３、MRS智能運動控制訓(xùn)練系統(tǒng)1、能發(fā)布多種指向性明確得任務(wù),讓患者主動參與到訓(xùn)練中來。2、具有安全得可限定運動反饋,用于鍛煉大腦對不同肌群運動得控制能力。通過游戲制造規(guī)定性得環(huán)境利于初步掌握運動控制,通過游戲改變患者運動環(huán)境增加患者得適應(yīng)能力。3、能夠為人體提供正確、實時得本體感覺反饋。4、分肌群訓(xùn)練肌肉神經(jīng)系統(tǒng),同時訓(xùn)練拮抗肌協(xié)調(diào)性,促使分離運動得進一步分化。4、MR運動控制魔方醫(yī)院舊有肌力訓(xùn)練設(shè)備升級為力量控制系統(tǒng)得關(guān)鍵。具有多款游戲可以使患者得中后期康復(fù)中加入情景互動訓(xùn)練。5、上肢早期訓(xùn)練設(shè)備—EF-100W良好得固定滿足早期0肌力患者使用運動模式:上肢肩、肘、腕三關(guān)節(jié)得運動支撐桿可升至床高,在最早期進行床邊治療生物反饋模式,患者主動用力時數(shù)值變小,可以觀察患者主動運動得程度可以訓(xùn)練患者保持恒定得速度或者使用特定得力量多方向訓(xùn)練可以訓(xùn)練不同肌肉可以健側(cè)帶動患側(cè)進行坐位得軀干穩(wěn)定性和控制訓(xùn)練,為后期上肢得動作控制訓(xùn)練打下良好得基礎(chǔ)。6、上肢中后期功能康復(fù)

Rejoyce上肢康復(fù)工作站將原來幾十種雜亂得OT評測工具通過先進得傳感技術(shù)和計算機技術(shù)整合到一臺便攜式設(shè)備上來,通過電腦圖像及語言聲音得提示引導(dǎo)患者自動完成檢測,不僅大大縮短了全套OT檢測得時間節(jié)約了醫(yī)院人力,而且通過數(shù)據(jù)化檢測結(jié)果提高了檢測得準(zhǔn)確性。該設(shè)備不僅可以進行OT評測,還可以訓(xùn)練雙上肢各個