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特種設(shè)備檢測機構(gòu)核準申請書特種設(shè)備檢測機構(gòu)核準申請書申請機構(gòu)：機構(gòu)類別注1：申請類別注2：申請日期：國家市場監(jiān)督管理總局制

一、申請機構(gòu)基本情況單位名稱住所統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人成立日期營業(yè)期限登記機關(guān)所在國所在省所在市(地)所在區(qū)(縣)聯(lián)系人電話手機電子郵箱傳真郵編辦公地址Ⅱ級無損檢測人員(人)Ⅲ級無損檢測人員(人)電梯檢驗員(人)電梯檢驗師（人）安全閥校驗人員(人)辦公及試驗場地面積(米2)取得相關(guān)認證認證項目認證機構(gòu)認證日期認證有效期二、申請項目序號項目代碼首次核準原有核準增項核準三、申請機構(gòu)承諾我作為申請機構(gòu)的法定代表人鄭重承諾：所提供的申請材料全部真實、準確；聘用的特種設(shè)備檢驗檢測人員(含安全閥校驗人員)均為全職聘用人員，均履行了合法的聘用手續(xù)，提供的特種設(shè)備檢驗檢測人員(含安全閥校驗人員)承諾均為其本人簽字，無掛證人員；獲得《特種設(shè)備檢測機構(gòu)核準證》后我單位將持續(xù)保持滿足核準條件。法定代表人(簽字)：年月日申請機構(gòu)(公章)：年月日四、分公司情況（承擔檢測任務(wù)的）名稱住所辦公地址承擔的檢測項目五、檢測業(yè)績年份收入(萬元)備注合計

六、人員情況項目代碼數(shù)量(人)電梯檢驗員Y-DT電梯檢驗師S-DT機電設(shè)備高級檢驗師GS-JD射線膠片照相檢測(高級)RTⅢ脈沖反射法超聲檢測（高級)UTⅢ磁粉檢測(高級)MTⅢ滲透檢測(高級)PTⅢ聲發(fā)射檢測(高級)AEⅢ渦流檢測(高級)ECTⅢ射線膠片照相檢測(中級)RTⅡ脈沖反射法超聲檢測(中級)UTⅡ磁粉檢測(中級)MTⅡ滲透檢測(中級)PTⅡ衍射時差法超聲檢測(中級)TOFDⅡ相控陣檢測超聲檢測(中級)PAⅡ聲發(fā)射檢測(中級)AEⅡ渦流檢測(中級)ECTⅡ漏磁檢測(中級)MFLⅡ承壓類檢驗師-承壓類檢驗員-安全閥作業(yè)人員-無損檢測人員(高級)-無損檢測人員(中級)-

七、特種設(shè)備檢驗檢測人員(含安全閥校驗人員)承諾本人鄭重承諾：本人全職在申請機構(gòu)從事特種設(shè)備檢測工作，與申請機構(gòu)簽訂了勞動合同，不屬于掛證人員；在申請機構(gòu)聘用期間內(nèi)，不再在其它單位從事特種設(shè)備檢測工作，若違反上述承諾，自愿承擔包括吊銷資格證等行政處罰。承諾人序號姓名公民身份號碼持證項目及級別簽名及日期八、主要檢測設(shè)備情況序號名稱型號/規(guī)格數(shù)量(臺/套)備注九、提交的其他文件資料目錄序號文件資料名稱頁數(shù)備注十、其他注1：機構(gòu)類型

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