基于PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐

［摘要］

PBL+CBL教學(xué)法是當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐中一種新型教學(xué)方法。該方法堅持以學(xué)生為主體、以問題為導(dǎo)向，通過項目化、場景化的教學(xué)場景，有效激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性、主動性，拓展了學(xué)生思維，推動了理論和實(shí)踐深度融合，取得了積極的教學(xué)效果。對PBL、CBL教學(xué)法相關(guān)概念和理論基礎(chǔ)進(jìn)行概要闡述，闡釋了該領(lǐng)域主要研究成果，重點(diǎn)分析PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的住培教學(xué)策略并分享了一些醫(yī)院的典型做法。［關(guān)鍵詞］

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)；實(shí)踐住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段的重要組成部分，是銜接院校教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的中堅一環(huán)，對于健全醫(yī)療人才培養(yǎng)體系、完善分級診療制度、推動醫(yī)療事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。[1]傳統(tǒng)的住陪教學(xué)工作，以主治醫(yī)師或教師為主導(dǎo)，采取一人帶隊的方式，結(jié)合病例逐一對知識點(diǎn)進(jìn)行講解，這一過程中雖可以獲取專業(yè)知識，但較為被動，主動思考和參與的過程有限。如何正確引導(dǎo)住培醫(yī)生更加積極參與教學(xué)、醫(yī)療過程，更好培育住培醫(yī)生專業(yè)技能，拓展醫(yī)學(xué)思維，是住培教學(xué)中值得深入探討的問題。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法是住培教學(xué)中一種新式教學(xué)方法，不同于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法更加靈活、更加開放、更加豐富、更加貼近臨床實(shí)際，深受廣大住培醫(yī)生的歡迎。采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，有助于引導(dǎo)住培醫(yī)生，密切結(jié)合患者實(shí)際情況，主動尋找及提出臨床問題，通過教師引導(dǎo)及自我學(xué)習(xí)，達(dá)到解決臨床實(shí)際問題的目的，對于提升住培醫(yī)生實(shí)踐能力具有重要作用?；诖耍疚纳疃忍接懥薖BL聯(lián)合CBL教學(xué)法在住培教學(xué)工作的實(shí)踐應(yīng)用策略，并分享一些典型案例，期望能為業(yè)內(nèi)提供一些參考。一、相關(guān)概念（一）PBL教學(xué)法PBL（ProblemBasedLearning）教學(xué)法意為基于問題的教學(xué)模式。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，以問題為導(dǎo)向，通過情境創(chuàng)設(shè)，將學(xué)生置于模擬或現(xiàn)實(shí)的問題情境中，引導(dǎo)學(xué)生積極參與解決問題的過程，以此獲得知識的積累、技能的增長與思維的拓展。[2]PBL更加強(qiáng)調(diào)以問題的解決帶動學(xué)生自主學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問題的能力，教師更多在其中扮演輔助和引導(dǎo)者的角色。（二）CBL教學(xué)法CBL（Case-BasedLearning）教學(xué)法又稱案例教學(xué)法，是指以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學(xué)法。CBL強(qiáng)調(diào)圍繞某一個或一組臨床實(shí)際案例開展教學(xué)工作，在案例中預(yù)設(shè)問題，教師引導(dǎo)學(xué)生自主探尋解決問題的辦法，并形成具體的診療措施，最后教師統(tǒng)一講評。[3]（三）PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法PBL與CBL在很多方面存在共通之處，比如都強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向，鼓勵學(xué)生自主解決問題，注重激發(fā)學(xué)習(xí)的自主性等，二者融合水到渠成。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法可充分發(fā)揮二者優(yōu)勢，培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，提高了理論水平、臨床思維，值得在實(shí)踐教學(xué)中大力推廣。PBL與CBL聯(lián)合教學(xué)法，可進(jìn)一步豐富教學(xué)模式，提高臨床教學(xué)成果，同時加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對理論知識的掌握，促進(jìn)理論與實(shí)際融合。另外，這種開放性教學(xué)模式，提升了學(xué)生的參與度，提高了教學(xué)滿意度。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)以學(xué)員為主體，教師作為穿針引線的角色，培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力，也可以更客觀地評價教師、學(xué)員的溝通能力。二、理論基礎(chǔ)（一）建構(gòu)主義理論建構(gòu)主義是PBL、CBL教學(xué)法的主要理論根源。建構(gòu)主義理論起源于19世紀(jì)，代表人物有皮亞杰、斯滕伯格、維果茨基等，是心理學(xué)領(lǐng)域內(nèi)一項重要理論。構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)，個體知識的獲取不是通過教師傳授的，而是借助他人幫助或者必要學(xué)習(xí)資料而獲得的，整個學(xué)習(xí)過程就是知識自助構(gòu)建的過程。項目式教學(xué)以建構(gòu)主義理論為基礎(chǔ)，在項目式學(xué)習(xí)中，通過任務(wù)驅(qū)動、問題導(dǎo)向，創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境，引導(dǎo)學(xué)生成為主動的信息構(gòu)建者，運(yùn)用頭腦中原有知識，再加上自主搜集的知識，通過合作探究等方式，構(gòu)建新的知識體系。在這個學(xué)習(xí)過程中，真正實(shí)現(xiàn)了知行合一。而在這個過程中，教師更多承擔(dān)引導(dǎo)、評價者角色，幫助學(xué)生搭建體系，引導(dǎo)學(xué)生知識重構(gòu)。（二）實(shí)用主義理論實(shí)用主義起源于19世紀(jì)末，最早是由美國教育學(xué)者杜威提出的。實(shí)用主義理論的核心內(nèi)容主要包括“教育即生長”“教育即生活”“教育即經(jīng)驗的不斷改造”三個方面。[4]實(shí)用主義與構(gòu)建主義理論有類似的方面，其批判傳統(tǒng)書本和課堂教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)知識獲取更多要依靠外部活動和經(jīng)驗，并強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的理念。PBL、CBL都強(qiáng)調(diào)在具體的、真實(shí)的案例或者診療情境中學(xué)習(xí)，是實(shí)用主義理論的具體體現(xiàn)。（三）情境認(rèn)知理論情境認(rèn)知理論是與建構(gòu)主義同時期出現(xiàn)的教育理論，其代表人物為美國教育學(xué)家萊夫。情境認(rèn)知理論認(rèn)為，知識是情境化的，個體知識的獲取必須依托一定的情境，個體的學(xué)習(xí)、思考發(fā)生在情境作用下[5]，教師要創(chuàng)設(shè)知識學(xué)習(xí)情境，讓學(xué)習(xí)在實(shí)驗、研究、交流中獲取知識，PBL、CBL教學(xué)法都非常注重教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)，在教學(xué)方法中也更加強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)、小組討論等方法，可更好地發(fā)揮教學(xué)情境的作用。三、文獻(xiàn)綜述關(guān)于PBL與CBL聯(lián)合教學(xué)相關(guān)研究，目前學(xué)術(shù)界相關(guān)研究還是比較豐富的，典型的文獻(xiàn)和觀點(diǎn)有：深圳中心醫(yī)院住培辦負(fù)責(zé)人鄭元勝指出，利用CBL、PBL教學(xué)模式，以問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，打破傳統(tǒng)醫(yī)療培訓(xùn)模式，激發(fā)醫(yī)師主動參與，提升團(tuán)隊協(xié)作能力。鄭曉春、雷秋林等人的《麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床案例集》，重點(diǎn)介紹麻醉學(xué)的基本理論和基本方法，以基于問題學(xué)習(xí)（PBL）和基于案例學(xué)習(xí)（CBL）的教學(xué)方法，圍繞患者的病情、外科手術(shù)類型，預(yù)測麻醉實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的問題，結(jié)合近年發(fā)展起來的新技術(shù)、新知識，提出相應(yīng)的防治措施，提升住院醫(yī)師的臨床思維和應(yīng)急處理問題能力。徐志霞的《CBL聯(lián)合PBL教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果》指出，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在調(diào)動住培生學(xué)習(xí)積極性、提高學(xué)生知識應(yīng)用能力、培育學(xué)生自主解決問題能力等方面具有重要作用。文章采用對比研究的方法，通過對傳統(tǒng)組與對照組在課程吸引力、調(diào)動學(xué)生積極性、課程滿意度以及學(xué)生理論知識、實(shí)踐操作、臨床思維、溝通表達(dá)、解決問題能力等多個方面對比，得出CBL聯(lián)合PBL教學(xué)的正向肯定結(jié)論。李艷艷、楊雅淋等的《PBL、CBL聯(lián)合教學(xué)在中藥臨床藥師培訓(xùn)帶教中的實(shí)踐研究》，將PBL、CBL聯(lián)合教學(xué)引入藥師培訓(xùn)實(shí)踐中，并對其教學(xué)成效進(jìn)行了研究。研究選取重慶某校40名中藥藥師學(xué)員為研究對象，采取分組對比研究方法，對其理論知識、專業(yè)技能等方面進(jìn)行調(diào)查，并采用回歸分析法進(jìn)行驗證。結(jié)果表明，采用PBL、CBL聯(lián)合教學(xué)方法的學(xué)員學(xué)習(xí)積極性、主動性明顯增強(qiáng)，解決問題、分析問題能力更加突出，教學(xué)滿意度更高。PBL、CBL聯(lián)合教學(xué)有助于培養(yǎng)藥師良好學(xué)習(xí)習(xí)慣、獨(dú)立思考能力、臨床思維能力，可顯著提升教學(xué)質(zhì)量。魏艷玲、阮廣聰、程伊等人的《PBL聯(lián)合CBL教學(xué)結(jié)合自媒體平臺在消化內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用》以消化內(nèi)科為例，研究了基于微信平臺的PBL聯(lián)合CBL教學(xué)應(yīng)用。該教學(xué)模式主要依托微信平臺展開，簡單方便、實(shí)用性強(qiáng)。通過建立教師學(xué)員小組微信群，提出教學(xué)案例和相關(guān)問題，學(xué)院通過多樣方式查閱資料，總結(jié)歸納。每名學(xué)員以PPT形式總結(jié)回答問題，包括臨床情況、初步診斷、診療方案等，并在群內(nèi)進(jìn)行總結(jié)發(fā)言。最后由帶教教師進(jìn)行總結(jié)，并分享自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗。文章還提出了該模式存在的問題，一是PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式前期準(zhǔn)備工作較多，教學(xué)環(huán)節(jié)復(fù)雜，將占用教師較多時間和精力，加重了臨床帶教教師工作量；二是基于自媒體平臺的學(xué)習(xí)模式，缺乏約束力，學(xué)員投入程度主要依靠個人自覺；三是相對開放性的教學(xué)模式，對于一些內(nèi)向?qū)W生，教學(xué)效果有限。四、基于PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)策略（一）選擇病例，提出問題“選擇病歷，提出問題”是PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵先導(dǎo)。PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)重在培養(yǎng)住培學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，因此在選擇案例時，要緊密貼合學(xué)員實(shí)際，提前做好調(diào)查研究，根據(jù)教學(xué)大綱要求、學(xué)員要求做好課程設(shè)計，要盡量選用本院真實(shí)案例，具有典型、代表性，也具有一定挑戰(zhàn)性。設(shè)計問題要緊密結(jié)合疾病的病史、體征、各類醫(yī)學(xué)儀器表現(xiàn)等環(huán)節(jié)，設(shè)計的問題應(yīng)由淺入深、由表及里、層層深入，充分調(diào)動學(xué)員的求知欲和探索欲，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和主動性。在具體的帶教過程中，根據(jù)案例實(shí)際，可由帶教老師主動提出問題供學(xué)院研究或者僅給出案例，由學(xué)員發(fā)現(xiàn)并提出問題，再給出最終的診療方案。住培學(xué)員可以小組為單位，通過線上線下相結(jié)合的方式，查閱書籍和相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床資料做出分析，做好討論前準(zhǔn)備。（二）討論問題，發(fā)散思維組織集中討論問題，是發(fā)散學(xué)員思維、培養(yǎng)學(xué)生解決問題能力的重要手段。在PBL聯(lián)合CBL教學(xué)中，教師更多要承擔(dān)引導(dǎo)者、輔助者的角色，將更多的時間精力放在激勵學(xué)員思考并自主學(xué)習(xí)知識上，而不是直接傳授知識上。帶教教師要堅持以學(xué)員為主體，積極組織問題討論，可采用更加開放的方式進(jìn)行，不限制學(xué)員的思考范圍，鼓勵大家踴躍發(fā)言、各抒己見，在活躍氣氛的同時，鍛煉學(xué)員的診斷思路，提高學(xué)習(xí)效果。要鼓勵學(xué)員互相交流、互相提問、相互補(bǔ)充，深入挖掘隱含在問題背后的知識點(diǎn)，指導(dǎo)教師要及時給予啟發(fā)及引導(dǎo)，幫助學(xué)員從病人病理、生理、臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行分析，討論得出可鑒別疾病的鑒別點(diǎn)，排除無關(guān)診斷，在討論中還要注意培養(yǎng)學(xué)員口頭表達(dá)觀點(diǎn)的能力、溝通協(xié)調(diào)能力等，注重推動學(xué)員全面發(fā)展。（三）教學(xué)總結(jié)，鞏固提升住培學(xué)員討論分析后，由指導(dǎo)教師講解病例、答疑并給出結(jié)論，同時總結(jié)和歸納學(xué)習(xí)重點(diǎn)及難點(diǎn)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)鞏固提升。指導(dǎo)教師要引導(dǎo)學(xué)員對學(xué)習(xí)過程中的每個環(huán)節(jié)進(jìn)行反思、總結(jié)，考察是否達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，共同提出改進(jìn)方案，提升學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力、綜合分析能力?？砂才艑W(xué)院針對案例，制作思維導(dǎo)圖，對整個診斷過程進(jìn)行復(fù)盤，提升整個學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性。結(jié)束時可給學(xué)員提出2～3個診斷過程中的問題留做課后思考。最后，指導(dǎo)教師要做好教學(xué)評價，堅持以學(xué)員實(shí)際表現(xiàn)為依據(jù)，充分發(fā)揮教學(xué)評價的指導(dǎo)作用。五、基于PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的實(shí)踐案例分享（一）吉林市中心醫(yī)院MDT形式聯(lián)合CBL、PBL教學(xué)吉林市中醫(yī)院將MDT結(jié)合CBL-PBL的教學(xué)模式應(yīng)用于規(guī)培生、本科生的醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中，取得積極成效。該模式突破了傳統(tǒng)教學(xué)方法將各學(xué)科割裂開的局限性，更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作模式，針對性和實(shí)用性更強(qiáng)，拓寬了學(xué)生的臨床思維，真正將學(xué)習(xí)的主動權(quán)歸還給學(xué)生，顯著提升了臨床教學(xué)效果，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長。在教學(xué)實(shí)踐中，該院創(chuàng)新性使用MDT形式（多學(xué)科聯(lián)合會診）開展住培教學(xué)工作。整個教學(xué)過程主要分三個環(huán)節(jié)開展。首先，由專家或教師引用本院的典型案例，以“說課”的形式對病例進(jìn)行介紹，提出問題或鼓勵學(xué)生自主找問題；其次，學(xué)員針對專家提供的病例自主討論，相互合作，確定自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)，找出解決問題的方法，并進(jìn)行資料收集、研究匯總等工作，形成研究成果；最后，小組成員自行制作PPT并進(jìn)行匯報，教師根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)情況，分層遞進(jìn)為住培醫(yī)師提供病人下一步的病歷資料。這種授課模式打破學(xué)科界限，學(xué)員圍繞案例情節(jié)，積極查找關(guān)鍵詞，大膽討論研究，不僅增強(qiáng)了住培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力和文獻(xiàn)查閱能力，更激發(fā)了學(xué)生創(chuàng)新能力以及解決實(shí)際問題的能力。另外，這種培訓(xùn)方式還增強(qiáng)了學(xué)生對醫(yī)療人文、倫理、醫(yī)保、患者知情權(quán)等方面知識的理解，鍛煉了學(xué)生組織才能、溝通技巧、團(tuán)隊協(xié)作能力。（二）內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院PBL+CBL教學(xué)法內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科團(tuán)隊積極探索教學(xué)方法，引入PBL+CBL教學(xué)，在培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)性臨床思維能力、基礎(chǔ)知識、交流溝通能力等方面取得積極成果。本段主要介紹該院神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)感染PBL+CBL的教學(xué)案例。[6]顱內(nèi)感染是神經(jīng)內(nèi)科常見病，也是《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)基地細(xì)則》要求掌握的病種。在實(shí)踐教學(xué)中，該院引入真實(shí)病例，提出了教學(xué)問題，在組織討論前，給學(xué)員一周時間準(zhǔn)備。學(xué)員通過網(wǎng)絡(luò)查詢、請教專家等學(xué)習(xí)手段，對問題進(jìn)行研究，梳理匯總問題資料；一周后組織病例集體討論，由帶教教師穿針引線，引導(dǎo)學(xué)生沿著病例脈絡(luò)抽絲剝繭，積極參與病例討論，將零散的知識點(diǎn)匯總成知識體系，并進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，實(shí)現(xiàn)由點(diǎn)及面、由單一到立體。同時注重營造寬松、和諧的研究氛圍，鼓勵學(xué)生大膽提出個人診療方案，發(fā)表個人見解，培養(yǎng)獨(dú)立解決問題能力。（三）武漢亞洲心臟病醫(yī)院組織PBL+CBL教學(xué)查房武漢亞洲心臟病醫(yī)院利用查房組織PBL+CBL教學(xué)，充分發(fā)揮案例教學(xué)、問題導(dǎo)向教學(xué)效果，取得積極成效，提高了學(xué)員知識水平與綜合素質(zhì)，豐富了臨床工作經(jīng)驗。本段主要介紹該院關(guān)于急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)的PBL+CBL教學(xué)查房。在組織查房前一周，帶教教師結(jié)合實(shí)際精心選擇的教學(xué)典型案例“患者XX，男，64歲，胸痛3天，加重1小時行急診PCI術(shù)入院”，提出“患者胸痛可能由哪些疾病引起”“急性PCI術(shù)后重點(diǎn)觀察什么”等預(yù)設(shè)問題。學(xué)員通過研究病例、查找資料，進(jìn)行查房前學(xué)習(xí)。查房當(dāng)日，首先對病例進(jìn)行簡要介紹，包括簡要病史、陽性體征、檢驗檢查、治療經(jīng)過以及現(xiàn)存的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)，安排學(xué)員代表進(jìn)行簡要查