工程技術研究中心組建項目驗收申請表

—PAGE11—工程技術研究中心組建項目驗收申請表項目名稱：XXX工程技術研究中心組建依托單位：合作共建單位：中心負責人：填報日期：年月日

表1：中心簡況中心名稱批準組建文號中心依托單位中心合作共建單位依托單位主管部門依托單位法人資格1．企業(yè)法人；2．事業(yè)法人；3．雙重法人中心法人資格1．企業(yè)法人；2．事業(yè)法人；3．雙重法人；4．無法人資格中心主任姓名性別職務職稱電話手機傳真電子郵件中心聯(lián)系人姓名職務職稱性別電話手機傳真電子郵件中心傳真郵政編碼電子郵箱中心通訊地址中心網(wǎng)址中心歸口管理處注：須提交組建批文（復印件）作為佐證材料。

表2：中心組建目標任務中心組建總體目標中心主要建設內(nèi)容考核指標完成情況（可加頁）考核指標內(nèi)容實際完成情況12345678910注：須提交組建建設任務書（復印件）作為佐證材料。

表3：組建期人員情況表3-1：中心人員基本情況單位：人中心人數(shù)其中：固定人員合計工作性質(zhì)從事科技活動人員從事生產(chǎn)、經(jīng)營活動人員從事管理活動人員其他人員注：1．須提交中心固定人員花名冊及其有效的對應人員工資發(fā)放表（復印件）作為佐證材料。2．“中心人員總數(shù)”：指由中心直接組織安排工作并支付工資的各類人員總數(shù)，包括固定人員、客座人員、合同制人員、招聘人員、返聘人員等。3．“從事科技活動人員”：指中心從業(yè)人員中的課題活動人員和科技服務人員。4．“從事生產(chǎn)、經(jīng)營活動人員”：指從事定型產(chǎn)品的批量生產(chǎn)和對外服務活動的人員。5．“從事管理活動人員”：指中心業(yè)務、人事管理人員。表3-2：中心人員學歷與職稱情況單位：人合作院士學位學歷專業(yè)技術職稱博士碩士本科其他高級中級初級其他注：須提交中心高級職稱（含博、碩士）人員名單及其資格證書（復印件）作為佐證材料。表4：組建期經(jīng)費投入情況單位：萬元投資總額政府投資社會投資銀行貸款利用外資自籌資金其他政府科研項目投資政府其他撥款計劃投資實際完成投資注：1．須提交科技經(jīng)費投入財務帳表、稅收優(yōu)惠明細表（復印件）等相關佐證材料作為佐證材料。2．該表包括組建期兩年內(nèi)的科研投入和固定資產(chǎn)投入。3．“政府投資”：包括國家、行業(yè)、自治區(qū)、市的建設和項目投資。4．“社會投資”：主要指項目合作投資。表5：組建期研發(fā)成果情況表5-1：獲獎情況單位：項成果獲獎總數(shù)國家科技進步獎自治區(qū)科技獎其他省部級獎地廳級獎科學技術特別貢獻獎自然科學獎技術發(fā)明獎科學技術進步獎合計其中一等獎二等獎三等獎注：須提交獲獎證書（復印件）作為佐證材料。表5-2：專利情況單位：項申請專利授予專利擁有發(fā)明專利（項）（項）其中：發(fā)明專利（項）其中：發(fā)明專利注：須提交專利清單、發(fā)明專利申請受理通知、專利證書（復印件）作為佐證材料。表5-3：參與制定（含修訂）的標準情況單位：項分類國家標準行業(yè)標準地方標準企業(yè)標準數(shù)量注：須提交參與制定（含修訂）的標準清單及關鍵頁（復印件）作為佐證材料。表5-4：發(fā)表論文、著作情況單位：篇、部發(fā)表論文（篇）其中國際三大檢索收錄出版著作（部）SCIEIISTP注：須提交發(fā)表論文、著作表（應包含論文名稱、作者、單位、出版日期、發(fā)表刊物、卷期號及頁碼、引文檢索情況）作為佐證材料。表6：組建期研發(fā)項目（課題）情況表6-1：承擔及完成各類研發(fā)項目單位：項總數(shù)國家級省部級企事業(yè)單位委托自主開發(fā)承擔數(shù)完成數(shù)注：須提交承擔項目（課題）清單及下達文件或合同（復印件）作為佐證材料。表6-2：承擔科技計劃項目單位：項，萬元科技重大專項計劃科技攻關計劃其他科技計劃項目數(shù)財政實到經(jīng)費項目數(shù)財政實到經(jīng)費項目數(shù)財政實到經(jīng)費國家級自治區(qū)級市級注：須提交科技計劃項目清單及立項合同（關鍵頁復印件）作為佐證材料。表7：組建期研發(fā)平臺建設情況表7-1：大型儀器、設備投入單位：臺/套，萬元大型儀器、設備（50萬元以上）其中：行業(yè)先進水平的大型設備總額總數(shù)進口國產(chǎn)自制數(shù)量金額注：須提交大型儀器設備清單（規(guī)格、型號、生產(chǎn)廠家、購置時間）作為佐證材料。表7-2：中試（生產(chǎn)）基地建設單位：條，個中間試驗技術服務網(wǎng)點（個）基地（個）生產(chǎn)線（條）原有新建原有新建原有新建注：須提交建成中試（生產(chǎn)）基地清單作為佐證材料。表7-3：科研（辦公）用房面積單位：平方米中心固定研發(fā)場所中心辦公固定場所原有新建合計原有新建合計注：須提交中心辦公場地相關房產(chǎn)建設、購買或租用合同等相關證明（復印件）作為佐證材料。表8：組建期工程化成果輻射情況表8-1：成果轉(zhuǎn)化與推廣情況單位：項，個，臺/套，萬元技術入股技術轉(zhuǎn)讓技術承包技術服務數(shù)量金額注：須提交技術入股、轉(zhuǎn)讓、承包、服務相關合同（關鍵頁復印件）作為佐證材料。表8-2：科技推廣示范情況單位：個，萬畝，萬頭/萬只，項，萬元領域農(nóng)作物類畜牧類農(nóng)作物深加工轉(zhuǎn)化產(chǎn)值（萬元）農(nóng)業(yè)示范基地（個）示范面積（萬畝）育種（萬頭/萬只）繁育基地（個）出欄規(guī)模（萬頭/萬只）領域示范基地（個）推廣新技術、新工藝（項）推廣新產(chǎn)品（個）受益單位（個）高新技術社會發(fā)展注：須提交相關技術、成果、新品種推廣示范相關證明作為佐證材料。

表8-3：對外合作情況單位：家合作單位性質(zhì)合作單位個數(shù)不同合作方式的單位個數(shù)共同研究委托生產(chǎn)加工咨詢服務其他高校區(qū)內(nèi)區(qū)外科研機構區(qū)內(nèi)區(qū)外企業(yè)區(qū)內(nèi)區(qū)外注：須提交對外合作協(xié)議、合作記錄（關鍵頁復印件）作為佐證材料。表9：組建期開放服務與人才培訓情況表9-1：開放服務平臺單位：個，臺/套，條開放實（試）驗室(個)開放設備（臺/套）開放生產(chǎn)線（條）注：須提交開放服務平臺名錄作為佐證材料。表9-2：技術交流單位：次，人，項，萬元技術國內(nèi)技術交流會或展銷會合作項目數(shù)注：須提交技術交流活動清單及有效的圖文記錄作為佐證材料。表9-3：技術培訓單位：期，人其中：培訓班遠程培訓現(xiàn)場指導其它總期數(shù)總?cè)藬?shù)班期人數(shù)班期人數(shù)班期人數(shù)注：須提交技術培訓相關文件、完整有效的簽到表及圖文記錄（復印件）作為佐證材料。表10：組建期經(jīng)濟、社會效益情況表10-1：中心取得的直接經(jīng)濟效益單位：萬元總收入利潤總額出口創(chuàng)匯（萬美元）產(chǎn)品收入其他收入注：須提交中心取得直接經(jīng)濟效益的財務報表（關鍵頁復印件）作為佐證材料。表10-2：中心主要社會效益情況單位：萬元序號項目名稱社會效益說明123…注：須提交對社會影響相關的媒體報道（復印件）作為佐證材料。表11：中心管理規(guī)章制度建設情況序號規(guī)章制度名稱制定時間執(zhí)行時間123…注：須提交正式發(fā)布中心管理規(guī)章制度的文件（復印件）作為佐證材料。表12：上一年度依托單位（企業(yè)）技術創(chuàng)新基本情況依托單位產(chǎn)品銷售收入萬元其中：新產(chǎn)品萬元納稅總額萬元研發(fā)費用投入萬元完成新產(chǎn)品項目數(shù)項完成新技術開發(fā)項目數(shù)項完成新材料開發(fā)及新材料應用項目數(shù)項完成新工藝及流程開發(fā)項目數(shù)項注：1.本表為企業(yè)性質(zhì)的依托單位填報。2.須提交上一年度依托單位（企業(yè)）資產(chǎn)負債表作為佐證材料。

六、部門審查意見中心意見經(jīng)審核，本申請表所填內(nèi)容屬實，數(shù)據(jù)準確可靠。如有內(nèi)容不實或數(shù)據(jù)差錯，所產(chǎn)生的一切后果均由本中心承擔。填報人：中心主任：年月日依托單位意見單位負責人：（單位蓋章）年月日合作共建單位意見單位負責人：（單位蓋章）年月日主管部門意見（部門蓋章）年月日附件頁清單目錄1.組建批文（復印件）2.組建建設任務書（復印件）3.中心固定人員花名冊及其有效的對應人員工資發(fā)放表（復印件）4.中心高級職稱（含博、碩士）人員名單及其資格證書（復印件）5.科技經(jīng)費投入財務帳表、稅收優(yōu)惠明細表（復印件）6.獲獎證書（復印件）7.專利清單、發(fā)明專利申請受理通知、專利證書（復印件）8.參與制定（含修訂）的標準清單及關鍵頁（復印件）9.發(fā)表論文、著作表（應包含論文名稱、作者、單位、出版日期、發(fā)表刊物、卷期號及頁碼）10.引文檢索情況11.中心負責牽頭承擔項目（課題）清單及下達文件或合同（復印件）12.科技計劃項目清單及立項合同（關鍵頁復印件）13.大型儀器設備清單（規(guī)格、型號、生產(chǎn)廠家、購置時間）14.建成中試（生產(chǎn)）基地清單15.中心辦公場地相關房產(chǎn)建設、購買或租用合同等相關證明（復印件）16.技術入股、轉(zhuǎn)讓、承