休克主要監(jiān)測(cè)手段及進(jìn)展

第一章

休克主要監(jiān)測(cè)手段及進(jìn)展CONTENTS

01概述02血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)03組織灌注與微循環(huán)監(jiān)測(cè)01.概述第二節(jié)休克早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵意義休克早期機(jī)體代償機(jī)制使得血壓和心率變化不明顯，但組織缺氧已出現(xiàn)。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療休克可阻止病情進(jìn)一步惡化，極大提高患者生存率。休克監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)與方法價(jià)值體現(xiàn)：微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)掌握休克患者組織器官灌注情況及評(píng)估液體復(fù)蘇效果有重要參考價(jià)值。局限性認(rèn)知：任何監(jiān)測(cè)技術(shù)和方法都存在不足，并非完美和絕對(duì)可靠。正確判斷方式：由于各種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)受多種因素影響，不能僅依靠單一指標(biāo)數(shù)值來(lái)判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，而應(yīng)結(jié)合患者的癥狀、體征，同時(shí)監(jiān)測(cè)分析參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化，采用多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估特定功能狀態(tài)概述02.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第二節(jié)血壓監(jiān)測(cè)方式包括無(wú)創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。作為休克時(shí)最基本、最重要的監(jiān)測(cè)手段，要注意數(shù)據(jù)的正確評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)“及時(shí)性”。特定患者血壓管理對(duì)于年齡60歲以上且合并各種隱匿性腎病的患者，若收縮壓低于90mmHg有風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)檫@類患者腎臟對(duì)缺血缺氧耐受性大大降低，應(yīng)盡量將其血壓維持在100mmHg左右。嚴(yán)重休克和血壓不穩(wěn)定的患者使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更精準(zhǔn)有效。血壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）的作用與局限性作用：可幫助評(píng)估液體治療以及血管活性藥物治療的效果。局限性：不應(yīng)僅以CVP的單次測(cè)定值決定體內(nèi)容量狀態(tài)，也不應(yīng)強(qiáng)求輸液維持CVP值正常。結(jié)合每搏輸出量指數(shù)（SVI）評(píng)估判斷循環(huán)血容量和心血管功能關(guān)系時(shí)，結(jié)合SVI評(píng)估更可靠。若SVI低且CVP小于4mmHg，可能反映低血容量；SVI低且CVP大于12mmHg，可能反映右心衰竭。正壓通氣患者的評(píng)估在評(píng)價(jià)心臟對(duì)容量反應(yīng)方面，CVP的動(dòng)態(tài)變化更有意義。但對(duì)于正壓通氣的患者，CVP的動(dòng)態(tài)變化有時(shí)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量的反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)用每搏輸出量變異率（SVV）與脈壓變異率（PPV）可能具有更好的評(píng)價(jià)作用。中心靜脈壓心臟超聲在休克評(píng)估中的地位心臟超聲可快速評(píng)價(jià)休克特點(diǎn)，目前作為一線的評(píng)價(jià)手段。雖然不能提供連續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，但應(yīng)是床旁心功能評(píng)價(jià)的最佳方法。心臟超聲的作用鑒別血流動(dòng)力學(xué)紊亂類型。選擇最佳的治療方法（補(bǔ)液、強(qiáng)心或血濾）。評(píng)估治療的反應(yīng)性。優(yōu)勢(shì)與肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）、脈搏指示連續(xù)心排血量（PICCO）監(jiān)測(cè)相比具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。心臟超聲肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的作用可直接獲得中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、右心內(nèi)壓力、肺動(dòng)脈阻塞壓（PAOP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排血量（CO）、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）等血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，間接獲得體循環(huán)血管阻力（SVR）、肺循環(huán)血管阻力（PVR）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量指數(shù)（SVI）、左心室每搏功指數(shù)（LVSWI）、右心室每搏功指數(shù)（RVSWI）、氧輸送（DO?）、氧消耗（VO?）等。可估計(jì)肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能，鑒別心源性或肺源性肺水腫，判定血管活性藥物的治療效果，診斷低血容量以及判斷液體治療效果等。肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-Ganz)的監(jiān)測(cè)使用建議PAC肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定僅推薦當(dāng)患者病情復(fù)雜時(shí)使用，不推薦休克患者常規(guī)行PAC監(jiān)測(cè)。SVI與PAWP的關(guān)系及特殊情況如果SVI降低，PAWP<6mmHg，可能存在低血容量；如果SVI低，PAWP>18mmHg，反映左心衰竭，PAWP大于25mmHg反映存在急性肺水腫。PAWP在反映左心室舒張末期壓力（LVEDP）時(shí)，存在一些特殊情況：存在主動(dòng)脈反流、肺切除或肺栓塞時(shí)，肺分支血管血流明顯減少，左室順應(yīng)性降低，PAWP低于LVEDP。存在氣道壓增加、肺靜脈異常、心率>130次/min、二尖瓣狹窄等病變時(shí)，PAWP高于LVEDP。研究結(jié)果表明，若正壓通氣且呼氣末正壓（PEEP）<10mmHg時(shí)不會(huì)影響PAWP，但PEEP>10mmHg會(huì)使PAWP明顯升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腹腔壓力升高可提高CVP、PAWP水平，腹內(nèi)壓達(dá)到20mmHg時(shí)尤為顯著。肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-Ganz)的監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-Ganz)的監(jiān)測(cè)各類休克心源性分布性低血容量性阻塞性CO/(L·min-1.m-2)<2.8>4.22.8~4.22.8~4.2SVR/(dyn·s·cm-?)>1400<900>1400>1400PCWP/mmHg>15<15<15<15SvO?/%<65>65<65<65PICCO監(jiān)測(cè)儀特點(diǎn)是一種簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效價(jià)比的對(duì)重癥患者主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)的工具。指導(dǎo)意義利用PICCO所測(cè)量的參數(shù)值可以指導(dǎo)補(bǔ)液及強(qiáng)心藥的使用。原理是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波形輪廓分析技術(shù)，進(jìn)行血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，使大部分患者不需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。優(yōu)勢(shì)及臨床意義PICCO較PAC創(chuàng)傷更小。能較為準(zhǔn)確地定量測(cè)量血管外肺水，對(duì)于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或肺水腫的患者有臨床意義。PICCOPICCO參數(shù)數(shù)值單位CI（心指數(shù)）3-5L/(min·m2)SVI（每搏輸出量指數(shù)）40-60ml/m2GEDI（全心舒張末期容積指數(shù)）680-800ml/m2ITBI（胸腔內(nèi)血容積指數(shù)）850-1000ml/m2ELWI（血管外肺水指數(shù)）3-7ml/kgPVPI（肺血管通透性指數(shù)）1-3無(wú)SVV（每搏輸出量變異）≤10%PPV（脈壓變異）≤10%GEF（全心射血分?jǐn)?shù)）25-35%CFI（心功能指數(shù)）4.5-6.5L/minMAP（平均動(dòng)脈壓）70-90mmHgSVRI（全身血管阻力指數(shù)）1700-2400dyn·s·cm2·m2指套法介紹指套法又稱為血管無(wú)負(fù)荷法或容量鉗法，是一種新型無(wú)創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)。原理通過(guò)指套對(duì)指動(dòng)脈壓力波形進(jìn)行持續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。利用指套的紅外光吸收值測(cè)算指動(dòng)脈直徑。根據(jù)獲得的圖像-體積描記信號(hào)控制指套對(duì)手指的壓力，使指動(dòng)脈直徑在整個(gè)心動(dòng)周期中保持不變，此時(shí)指套壓力等于指動(dòng)脈壓力，跨血管壁壓力為零，血管處于“無(wú)負(fù)荷”狀態(tài)。通過(guò)計(jì)算公式將指動(dòng)脈壓力波形轉(zhuǎn)化為肱動(dòng)脈壓力，進(jìn)而計(jì)算心排血量。特點(diǎn)方法簡(jiǎn)單、快捷，只需將指套與不同設(shè)備連接，就可實(shí)現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和心排血量。。指套法經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）脈搏血氧飽和度的波形。下腔或上腔靜脈直徑呼吸變異率（下腔或上腔變異率）主動(dòng)脈峰值血流速變異率（△Peak）收縮壓變異率（SPV每搏輸出量變異率（SVV）脈壓變異率（PPV）等其他03.組織灌注與微循環(huán)監(jiān)測(cè)第二節(jié)脈搏血氧飽和度（SpO?）的作用SpO?主要反映氧合狀態(tài)，在一定程度上可表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。脈搏血氧飽和度的波形和波幅度的變化，可以間接及時(shí)地了解血壓和周圍血流的變化。脈搏血氧飽和度(SpO?)混合靜脈血氧飽和度（SvO?）是感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，反映組織器官攝取氧的狀態(tài)。當(dāng)全身氧輸送降低或全身氧需求超過(guò)氧輸送時(shí)，SvO?降低，提示機(jī)體無(wú)氧代謝增加。當(dāng)組織器官氧利用障礙或微血管分流增加時(shí)，可導(dǎo)致SvO?升高，盡管此時(shí)組織的氧需求量仍可能增加。在嚴(yán)重感染和感染性休克早期，即使常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常，SvO?可能已降低，能較早發(fā)現(xiàn)病情變化。中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）與SvO?有一定相關(guān)性，在臨床上更具可操作性。測(cè)量的ScvO?值比SvO?值高5%-7%，但趨勢(shì)相同，可反映組織灌注狀態(tài)。一般情況下，SvO?的范圍是60%-80%，在嚴(yán)重感染或感染性休克患者，SvO?<70%提示病死率明顯增加。SvO?和ScvO?血乳酸監(jiān)測(cè)在嚴(yán)重感染與感染性休克中的意義嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧，乳酸生成增加。在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變之前，已存在組織低灌注、缺氧以及乳酸水平升高。乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)，當(dāng)感染性休克的血乳酸>4mmol/L時(shí)，患者病死率達(dá)80%，因此乳酸可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。血乳酸監(jiān)測(cè)血乳酸監(jiān)測(cè)的局限性與更好的監(jiān)測(cè)方式僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織氧合狀態(tài)，因?yàn)檠樗釢舛炔⒉皇墙M織缺氧的特異性指標(biāo)。在感染性休克患者早期目標(biāo)指導(dǎo)治療中，以血乳酸清除率≥10%為目標(biāo)的復(fù)蘇治療與以SvO?>70%為目標(biāo)的復(fù)蘇治療短期生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。血乳酸監(jiān)測(cè)胃黏膜內(nèi)pH（pHi）、黏膜PCO?及黏膜-動(dòng)脈PCO?差值的意義這些指標(biāo)均反映局部黏膜組織的灌注狀態(tài)。休克發(fā)生時(shí)，胃腸道血流灌注降低，導(dǎo)致黏膜細(xì)胞缺血缺氧，H?釋放增加與CO?積聚。相關(guān)研究結(jié)果連續(xù)24小時(shí)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的pHi，發(fā)現(xiàn)pHi≥7.30組的存活率明顯高于pHi<7.30組；當(dāng)pHi<7.30的狀態(tài)持續(xù)24小時(shí)，病死率可高達(dá)50%。Poeze的研究證實(shí)，感染性休克死亡組黏膜PCO?及Pr-aCO?明顯高于存活組，說(shuō)明局部氧代謝狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)。最近一項(xiàng)大樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，即便維持了胃黏膜pHi≥7.30，也未能顯著降低感染性休克的病死率。胃黏膜內(nèi)pH和黏膜二氧化碳分壓(PCO?)、黏膜-動(dòng)脈PCO?差值監(jiān)測(cè)新技術(shù)介紹偏正光譜成像（OPS）和側(cè)流暗視野視頻顯微鏡技術(shù)（SDF）是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)。技術(shù)作用采用床邊直視設(shè)備觀察感染性休克患者微循環(huán)變化，包括血管密度下降和未充盈、間斷充盈毛細(xì)血管比例升高等指標(biāo)，能夠更為直觀、量化地為臨床復(fù)蘇提供可靠依據(jù)。偏正光譜成像和側(cè)流暗視野視頻顯微鏡技術(shù)組織氧飽和度技術(shù)組織氧飽和度（StO?）是