冠心病PCI治療現(xiàn)狀及展望課件

冠心病PCI治療現(xiàn)狀及展望

從PTCA到PCIDES支架內(nèi)血栓BMS內(nèi)膜增生血栓支架內(nèi)再狹窄PTCA急性閉塞晚期再狹窄20021990s1970sAndreasGruentzig

1939-1985SESvsBMS:HR=0.30(0.24-0.37),p<0.0001PESvsBMS:HR=0.42(0.33-0.53),p<0.0001SESvsPES:HR=0.70(0.56-0.84),p<0.0021DES時代再血管化顯著降低死亡率再血管化N=18,023Lancet2007;370:937-48N=18,023臨床應用的第一代DES

TAXUSPolyolefinderivativePaclitaxelExpress2DrugPolymerStentCypherPEVA+PBMAblendSirolimusBXVelocityEndeavorPhosphorylcholineZotarolimusDriverDrugPolymerXienceV*VDF+HFPcopolymerEverolimusVision*AKAPromusOOOOHOOOOOHOOONOHOStent當前臨床應用的第二代DES

ResoluteBioLinxZotarolimusDriverDrugPolymerXienceV*VDF+HFPcopolymerEverolimusVision*AKAPromusOOOOHOOOOOHOOONOHOStent當前臨床應用的第二代DES

LANCENT2010;27;1090-1099主要終點事件:MACE（死亡/心肌梗死/TVR)SORT-OUTIII研究：比較Endeavor支架和Cypher支架臨床結果（Cypher支架降低MACE發(fā)生)DES的選擇LANCENT2010;27;1090-1099Cypher支架降低支架內(nèi)血栓的發(fā)生EndeavorIV研究：比較TaxusExpress支架和Endeavor支架臨床結果主要終點事件:TVF（cardiacdeath/TV-MI/TVR)JACC2010;55;543-55COMPARE研究：比較TaxusLiberte支架和XienceV支架臨床結果主要終點事件:MACE（死亡/心肌梗死/TVR)LANCENT2010;375;201-9LANCENT2010;375;201-9次要終點事件：支架內(nèi)血栓Targetlesionfailure(%)MonthsXIENCEV(n=2458)TAXUS(n=1229)9.9%6.9%p=0.003HR[95%CI]=0.70[0.55,0.89]Δ3.0%6.7%4.0%p=0.0009HR[95%CI]=0.62[0.46,0.82]Δ2.7%SPIRITIV研究：比較TaxusExpress支架和XienceV支架臨床結果主要終點事件:TVF（cardiacdeath/TV-MI/TVR)NEJM2010;362;16631-73CardiacdeathorMI(%)Months4.2%3.1%p=0.11HR[95%CI]=0.75[0.53,1.07]Δ1.1%3.1%2.2%p=0.10HR[95%CI]=0.71[0.47,1.07]Δ0.9%XIENCEV(n=2458)TAXUS(n=1229)心源性死亡或心肌梗死NEJM2010;362;16631-73Stentthrombosis(%)Months1.25%0.33%p=0.002HR[95%CI]=0.30[0.13,0.68]Δ0.92%0.82%0.20%p=0.006HR[95%CI]=0.25[0.09,0.73]Δ0.62%XIENCEV(n=2458)TAXUS(n=1229)支架內(nèi)血栓NEJM2010;362;16631-73LessonI研究：比較Cypher支架和XienceV支架3年臨床結果2010ESC2010ESCLessonI研究3年結果Xience支架降低臨床事件2010ESCLessonI研究3年結果Xience支架降低支架內(nèi)血栓RESOLUTEIII研究：比較RESOLUTE支架和XienceV支架臨床結果NEJM2010;363;136-46主要終點事件:TVF（cardiacdeath/TV-MI/TVR)小結新一代DES可以更好的減少臨床事件，具有良好的安全性并不是所有新一代DES都優(yōu)于第一代DESXienceV支架具有明顯優(yōu)勢，但是長期結果需要進一步研究Resolute支架和XienceV支架臨床結果相似ARTS-II研究5年結果研究設計評價多支病變經(jīng)DES/BMS/CABG治療后的臨床結果多支病變何時選用PCIEuroIntervention.2011Feb;6(7):838-45.5年死亡/腦卒中/心肌梗死無差異EuroIntervention.2011Feb;6(7):838-45.CABG降低5年MACCEEuroIntervention.2011Feb;6(7):838-45.SYNTAX研究3年結果CABG組和PCI組的Stroke發(fā)生率相似與CABG組相比PCI組Death/CVA/MI，再血管化及MACCE顯著增高Death/CVA/MIStrokeRepeatRevasc.MACCEPCI

(N=546)CABG

(N=549)Circulation.2011Apr5;123(13)CABGPCIPvalueDeath6.8%7.3%0.86CVA3.2%1.2%0.20MI4.9%5.1%0.93Death,CVAorMI12.3%11.2%0.75Revasc.11.6%18.8%0.06MonthsSinceAllocationP=0.45TAXUS

(N=181)CABG

(N=171)25.8%22.2%MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)0122440020301036LowScores(0~22)Syntax研究3年結果:低危病人CABG與PCI結果相當Circulation.2011Apr5;123(13)CABGPCIPvalueDeath5.7%10.3%0.09CVA3.6%2.5%0.53MI3.1%8.9%0.01Death,CVAorMI11.3%16.1%0.16Revasc.8.4%18.2%0.004MonthsSinceAllocationP=0.003TAXUS

(N=207)CABG

(N=208)29.4%16.8%MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)0122440020301036IntermediateScores(23~32)Syntax研究3年結果:中危病人CABG優(yōu)于PCICirculation.2011Apr5;123(13):TAXUS

(N=155)CABG

(N=166)P=0.00431.4%17.9%MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)0122440020301036CumulativeKMEventRate±1.5SE;log-rankPvalueCABGPCIPvalueDeath4.5%11.1%0.03CVA1.9%4.3%0.28MI1.9%7.2%0.02Death,CVAorMI8.3%17.7%0.01Revasc.10.5%21.5%0.006HighScores(≥33)Syntax研究3年結果:高危病人CABG優(yōu)于PCICirculation.2011Apr5;123(13):在SYNTAX評分<22分的人群中首選擇PCI，在評分≥33分的高分人群中，CABG是最佳選擇隨著SYNTAX評分分值的增加，PCI相關MACCE發(fā)生率及死亡率逐漸遞增，而接受CABG者的MACCE和死亡率不受病變復雜程度的影響CABG的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在再次血運重建風險的降低方面。只有在高分區(qū)的患者中CABG的死亡率低于PCI，而對于低分區(qū)和中分區(qū)患者，兩種血運重建策略的死亡率無差異小結每年新發(fā)心肌梗死至少50萬人現(xiàn)患心肌梗死至少200萬人以上2007年我國急性心肌梗死的住院總費用為19.46億元，次均住院費用為11601.7元，造成可觀的經(jīng)濟負擔STEMI的流行病學—中國中國心血管病報告2008～2009AMI介入治療現(xiàn)狀癥狀出現(xiàn)入院首份心電圖溶栓球囊擴張各指南對再灌注開始時間的推薦ACC／AHA指南2009ESC指南2010中國指南201090分鐘2小時90分鐘10分鐘30分鐘令人擔憂的現(xiàn)狀美國僅有35％的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊擴張時間能夠達到指南要求McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,etal.,JAmCollCardiol,2006.47(1):p.45-51.D2B時間影響AMI死亡率薈萃分析29222AMI患者,癥狀發(fā)生6小時內(nèi)PCIMcNamaraetal.JACC2006;47:2180死亡率(%)≤903.091-1204.2121-1505.7>1507.4p-value(p<0.01)Door-to-BalloonTime(min)盡早開通血管可以減少梗死面積

(EMERALD,COOL-MI,AMIHOT,ICE-IT)DoortoBalloonTime

p=0.08SxOnsettoBalloonTime

p=0.0005GWStoneetal.AJC2007;100:137030天聯(lián)合終點：死亡率，再梗，缺血事件EuropeanHeartJournal(2011)32,972–982溶栓+早期PCI優(yōu)于溶栓+缺血引導的PCI2010年ESC/EACTS關于心肌血運重建的指南

STEMI患者如不能在首次就診后2h內(nèi)行PCI治療,則須立即溶栓，然后轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)療機構，并在首次就診后3-24h內(nèi)行冠脈造影及PCI治療(IA)ESC:TheTaskForceonMyocardialRevascularizationoftheEuropeanSocietyofCardiologyEACTS:TheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgeryEuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69小結急診PCI可以迅速開通罪犯血管，減小梗死面積，最大限度地挽救瀕危心肌，改善患者的預后及生存率急診PCI的關鍵是盡力縮短D2B時間，D2B時間的縮短可以提高AMI患者生存率，縮小梗死面積，改善生活質(zhì)量溶栓后早期PCI策略可以提高再灌注率，同時又可以補償PCI相關的時間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時間，降低死亡率，改善生活質(zhì)量。值得大力推廣血管入路的選擇Meta分析：經(jīng)橈動脈入路PCI降低大出血風險AmHeartJ.2009;157:132-40.經(jīng)橈動脈入路PCI有降低死亡/心梗/腦卒中趨勢AmHeartJ.2009;157:132-40.經(jīng)橈動脈入路PCI不增加死亡風險AmHeartJ.2009;157:132-40.AmHeartJ.2009;157:132-40.經(jīng)股動脈入路PCI通過病變優(yōu)勢顯著生物可降解涂層支架Sirolimus–ISARTESTBiolimusA9–BioMatrixNobori,Axxess,XTENTSirolimus–NEVOSirolimus–GenousBioengineeredRStentEverolimus–BSC(Synergy)Sirolimus–Meril(Biomime)未來展望無載體藥物洗脫支架YUKONVariousDrugsBioFreedomBiolimusA9OptimaTacrolimusVESTAsyncSirolimusAmazonPaxPaclitaxel藥物洗脫球囊SeQuent?PleasePaccocath?Technology–B.Braun

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