病理學(xué)Pathology第章呼吸系統(tǒng)疾病

病理學(xué)（Pathology）第12章呼吸系統(tǒng)疾?。?）——肺結(jié)核

病理學(xué)教研室結(jié)核病曾被稱為“白色瘟疫”，是人類歷史上最古老的傳染性疾病之一。從希波克拉底到中醫(yī)典籍，都有對結(jié)核的描述和治療。魯迅筆下《藥》中描述的人血饅頭就是中國民間治療癆病的良方。融入思政1、視頻肖邦林徽因魯迅結(jié)核病曾經(jīng)是絕癥，如今雖可治療，但它的歷史，值得我們?nèi)ナ崂砗桶l(fā)現(xiàn)。不要忘記，結(jié)核現(xiàn)在也隨時在吞噬著我們的生命，不可掉以輕心思政教育前車之鑒-在歷史的肩膀上前進引出問題1、結(jié)核病是一種什么性質(zhì)的疾??？2、結(jié)核病導(dǎo)致器官發(fā)生了什么樣的病理變化？3、結(jié)核病的臨床表現(xiàn)？DOCHECKACTIONPLAN目錄Contents0102原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核03結(jié)核病的概述大綱要求：1、掌握原發(fā)性肺結(jié)核的病變特點與轉(zhuǎn)歸；繼發(fā)性肺結(jié)

核常見病理類型的病變特點。2、熟悉肺結(jié)核的發(fā)病機制。01結(jié)核病的概述概念病因及發(fā)病機制病理變化一、結(jié)核病的概念

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性炎，可見于全身各器官，以肺結(jié)核最常見。典型病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)形成伴有不同程度干酪樣壞死。01.結(jié)核病的概述病變性質(zhì)？病理變化標志？屬于什么類型的壞死？傳播途徑：呼吸道（最主要）、消化道、皮膚傷口傳染源：患者和帶菌者易感人群：免疫力低下的人（糖尿病、腫瘤化療患者、HIV）01.結(jié)核病的概述拓展——結(jié)核病應(yīng)該如何防治討論視頻融入思政愛國主義精神通過討論結(jié)核病的防治聯(lián)想到新冠肺炎、非典的防控措施，介紹我國集中人力、物力、財力全民抗疫，有效防止病毒擴散，取得疫情防控工作巨大勝利，弘揚中國精神，激發(fā)學(xué)生愛國熱情，樹立對中國特色社會主義的道路自信和制度自信，學(xué)生認識到只有在共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)下危害人民生命健康的傳染病的防控工作才能取得巨大勝利。融入思政1、預(yù)防接種，免疫規(guī)劃2、消除或減少傳染源的傳播3、切斷傳播途徑4、保護易感人群融入思政以人為本把維護人民健康權(quán)益放在第一位的公共衛(wèi)生理念傳染源傳播途徑易感人群1、發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌—1882年—科赫2、卡介苗的應(yīng)用—1921年—卡爾米特3、鏈霉素的使用—1943年—瓦克斯曼結(jié)核防治歷史上的三個里程碑縱觀近兩年新冠病毒流行以來的防疫控制措施，對比我國和歐美國家的防疫策略及文化差異，戴口罩、關(guān)閉公共場所、封城等對傳染病預(yù)防控制非常重要。我們國家政府在疫情防控上的有利掌握，展現(xiàn)了中國特色社會主義制度的優(yōu)勢。融入思政制度自信文化自信二、病因及發(fā)病機制病原菌：結(jié)核分枝桿菌G+菌，主要是人型和牛型01.結(jié)核病的概述遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，免疫反應(yīng)結(jié)核分枝桿菌的特點：01.結(jié)核病的概述抗酸性抵抗力強菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜生長緩慢抗酸染色確診病原菌病程長易傳播易反復(fù)，易耐藥01.結(jié)核病的概述抗酸染色阿拉明熒光染色3、機制視頻三、結(jié)核病的基本病理變化01.結(jié)核病的概述1、以滲出為主的病變①時期：早期、進展期、活動期②主要表現(xiàn)：漿液性或漿液纖維素性炎，可查見結(jié)核桿菌③部位：好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處，可完全吸收不留痕跡④結(jié)局：a.吸收b.發(fā)展為壞死01.結(jié)核病的概述2、以增生為主的病變①出現(xiàn)于細菌量少、毒力較低或免疫反應(yīng)較強時②主要表現(xiàn)：形成具有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)①單個直徑0.1mm，不易看見，三四個結(jié)節(jié)融合后才能見到②融合結(jié)節(jié)境界清楚，粟粒大小，灰白色半透明狀，有干酪

樣壞死時略顯微黃肉眼觀：01.結(jié)核病的概述①中央：干酪樣壞死②周圍：上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞③外周：淋巴細胞和成纖維細胞鏡下觀：01.結(jié)核病的概述鏡下觀：01.結(jié)核病的概述3、以壞死為主的病變①出現(xiàn)于細菌量多、毒力強、機體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強烈時②主要表現(xiàn)為干酪樣壞死淡黃色、均勻細膩，質(zhì)地較實，狀似奶酪肉眼觀：干酪性肺炎01.結(jié)核病的概述肉眼觀：01.結(jié)核病的概述紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，內(nèi)含有一定數(shù)量的結(jié)核桿菌，可惡化進展。對結(jié)核病的病理診斷具有一定意義。鏡下觀：基本病變的關(guān)系01.結(jié)核病的概述同時存在以一種為主可相互轉(zhuǎn)化增生性病變壞死性病變滲出性病變結(jié)核病變，復(fù)雜多變四、結(jié)核病的轉(zhuǎn)化規(guī)律01.結(jié)核病的概述惡化進展：浸潤進展、病灶擴大溶解播散：①壞死液化—空洞②淋巴道播散③血道播散取決于機體抵抗力、結(jié)核桿菌致病力轉(zhuǎn)向愈合：吸收消散纖維化、纖維包裹鈣化總結(jié)：01.結(jié)核病的概述結(jié)核病基本病變與機體的免疫狀態(tài)病變機體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強多強漿液性或漿液纖維素性壞死為主低強多強干酪樣壞死增生為主較強較弱少較低結(jié)核結(jié)節(jié)作業(yè)章節(jié)測驗1、結(jié)核病的特征性病變是（D）A.纖維素樣壞死B.類上皮細胞C.郎罕細胞D.結(jié)核結(jié)節(jié)2、典型結(jié)核結(jié)節(jié)的中心部分應(yīng)該見到（A）A.干酪樣壞死B.類上皮細胞C.郎罕細胞D.變性壞死的中性粒細胞3、結(jié)核結(jié)節(jié)主要由什么細胞組成（D）A、漿細胞B、淋巴細胞C、成纖維細胞D、巨噬細胞4、結(jié)核基本病變轉(zhuǎn)歸中，最好的方式是（A）A、吸收、消散B、纖維化C、纖維包裹和鈣化D、病灶擴大5、最常見的結(jié)核病是（A）A、肺結(jié)核B、腸結(jié)核C、腎結(jié)核D、骨結(jié)核6、結(jié)核病具有診斷意義的壞死是（B）A、梗死B、干酪樣壞死C、液化性壞死D、纖維樣壞死7、結(jié)核病的傳播途徑有（D）A、呼吸道B、消化道C、皮膚D、以上都是8、結(jié)核病的病變轉(zhuǎn)化規(guī)律有（D）A、吸收消散B、纖維化C、鈣化D、以上均是9、結(jié)核結(jié)節(jié)中最具有診斷意義的細胞成分是（B）A、郎漢斯巨細胞和淋巴細胞B、郎漢斯巨細胞和上皮樣細胞C、淋巴細胞和上皮樣細胞D、上皮樣細胞和異物巨細胞10、結(jié)核病的細胞免疫反應(yīng)中起主要作用的細胞為（A）A、T細胞B、B細胞C、NK細胞D、巨噬細胞02原發(fā)性肺結(jié)核概念病理變化疾病轉(zhuǎn)歸一、原發(fā)性肺結(jié)核的概述1、概念：機體第一次感染結(jié)核分枝桿菌引起的肺結(jié)

核，稱為原發(fā)性肺結(jié)核。多見于兒童，又

稱為“兒童型肺結(jié)核”

在初次感染時，因機體缺乏免疫力，結(jié)核分枝桿菌易沿著淋巴管擴散至肺門淋巴結(jié)。02.原發(fā)性肺結(jié)核2、原發(fā)綜合征：原發(fā)性肺結(jié)核時，肺的原發(fā)灶、結(jié)

核性淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核

三者合稱為“原發(fā)綜合征”02.原發(fā)性肺結(jié)核02.原發(fā)性肺結(jié)核二、病理變化①原發(fā)灶：上肺下部或下肺上部（右肺多見），1㎝左右灰白

色病灶②結(jié)核性淋巴管炎：細菌侵入淋巴管，并沿淋巴管蔓延擴散③肺門淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大+干酪樣壞死02.原發(fā)性肺結(jié)核肉眼觀：原發(fā)綜合征：原發(fā)灶+淋巴管炎+肺門淋巴結(jié)炎X線：啞鈴狀陰影02.原發(fā)性肺結(jié)核重點病變以滲出和壞死為主。紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，有細菌02.原發(fā)性肺結(jié)核鏡下觀：三、轉(zhuǎn)歸臨床：癥狀和體征都不明顯，

95%可以痊愈（不再發(fā)展→纖維化、鈣化）02.原發(fā)性肺結(jié)核5%出現(xiàn)惡化02.原發(fā)性肺結(jié)核惡化途徑淋巴道播散血道播散支氣管播散1、淋巴道播散02.原發(fā)性肺結(jié)核

可沿淋巴管蔓延到氣管旁、縱膈、鎖骨上下和頸部淋巴結(jié)→局部淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)干酪樣壞死2、血道播散02.原發(fā)性肺結(jié)核①全身粟粒性結(jié)核病結(jié)核桿菌短時間內(nèi)→體循環(huán)→全身各臟器→形成多數(shù)粟粒大小、均勻密布的結(jié)核病灶②粟粒性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌短時間→肺循環(huán)→在肺內(nèi)播散形成，又稱血道播散型肺結(jié)核02.原發(fā)性肺結(jié)核③肺外結(jié)核病結(jié)核桿菌經(jīng)毛細血管少量入血，可在肺外器官形成單一的結(jié)核病灶。3、支氣管播散02.原發(fā)性肺結(jié)核

結(jié)核桿菌沿支氣管向肺小葉或肺大葉播散，引起干酪性肺炎。小結(jié)——原發(fā)性肺結(jié)核初步印象：02.原發(fā)性肺結(jié)核臨床特點：多發(fā)于兒童，偶見成人；癥狀輕微而短暫，無明顯體征，少數(shù)有盜汗、低熱、倦怠，呼吸道癥狀少見原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶+結(jié)核性淋巴管炎+肺門淋巴結(jié)炎（X線片呈啞鈴狀陰影）轉(zhuǎn)歸：95%不再發(fā)展，少數(shù)可出現(xiàn)淋巴道、血道或支氣管播散03繼發(fā)性肺結(jié)核概述類型病理變化一、繼發(fā)性肺結(jié)核的概述1、概念：

機體再次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)生的肺結(jié)核，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核。多見于成人，又稱為“成人型肺結(jié)核”。再次感染——部分病人在原發(fā)性肺結(jié)核后短時間內(nèi)再次感染；

大部分病人在初次感染后幾十年后，在機體抵抗

力低下時原發(fā)病灶再度活化。03.繼發(fā)性肺結(jié)核2、感染源：外源性—外界侵入肺內(nèi)

內(nèi)源性—機體抵抗力降低，體內(nèi)原有病灶中結(jié)核

桿菌活化03.繼發(fā)性肺結(jié)核3、特點：①病變常始于肺尖（再感染灶）②病變發(fā)生迅速而且劇烈，易發(fā)生干酪樣壞死

（變態(tài)反應(yīng)強烈）③病程較長，病變復(fù)雜，新舊病變交雜03.繼發(fā)性肺結(jié)核4、分型分型浸潤型局灶型干酪樣肺炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核球慢性纖維空洞型（1）局灶型肺結(jié)核肉眼觀：右肺尖下2-4㎝處，

結(jié)節(jié)狀病灶，界清

直徑0.5-1㎝有纖維

包裹。鏡下觀：以增生為主，中央為

干酪樣壞死03.繼發(fā)性肺結(jié)核（1）局灶型肺結(jié)核X線：肺尖部結(jié)節(jié)狀陰影臨床：常無自覺癥狀，屬

非活動性肺結(jié)核病

往往是體檢發(fā)現(xiàn)，

是繼發(fā)性肺結(jié)核病

的早期病變。03.繼發(fā)性肺結(jié)核（2）浸潤型肺結(jié)核肉眼觀：肺尖部結(jié)節(jié)狀病灶鏡下觀：以滲出為主，中央為干酪樣壞死，周邊炎癥03.繼發(fā)性肺結(jié)核——多由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來（最常見）結(jié)局：溶解吸收、纖維化、鈣化

浸潤進展壞死灶擴大，溶解播散早期空洞的特點：較小、圓形、薄壁、

洞壁參差不齊03.繼發(fā)性肺結(jié)核X線：鎖骨下見邊緣模糊的云絮狀陰影臨床：全身中毒癥狀如低熱、盜汗、疲

乏、食欲不振?？人?、咯血。屬

活動性肺結(jié)核。（3）慢性纖維空洞型肺結(jié)核肉眼觀：①肺內(nèi)有一個或多個厚壁空洞，壁厚達1㎝②同側(cè)及對側(cè)肺組織見新舊不一、大小不

等、病變類型不同的病灶，愈往下愈新鮮③后期肺組織廣泛纖維化，胸膜增厚與胸壁

粘連鏡下觀：①內(nèi)層為干酪樣壞死物及結(jié)核桿菌②中層為結(jié)核性肉芽組織③外層為纖維結(jié)締組織03.繼發(fā)性肺結(jié)核——多由浸潤型肺結(jié)核的急性空洞發(fā)展而來臨床特點：

屬于開放型肺結(jié)核；自發(fā)性氣胸/膿氣胸，大咯血，喉結(jié)核、腸結(jié)核；肺心病結(jié)局：

小空洞發(fā)生瘢痕愈合；大空洞出現(xiàn)開放性愈合03.繼發(fā)性肺結(jié)核（4）干酪性肺炎肉眼觀：廣泛的干酪樣壞死、實變。根據(jù)范圍的大小分為小葉性和大葉性干酪性肺炎。03.繼發(fā)性肺結(jié)核——多由浸潤型肺結(jié)核惡化/急慢性空洞內(nèi)細菌沿支氣管播散鏡下觀：大量漿液纖維素性滲出，并見廣泛干酪樣壞死及大量結(jié)核桿菌03.繼發(fā)性肺結(jié)核X線：大小不等密度不均的實變陰影臨床：嚴重的中毒癥狀，病情危重，又稱“奔馬

癆”“百日癆”（5）結(jié)核球定義：是直徑2-5㎝，有纖維包裹的孤立的

境界清楚的干酪樣壞死灶。多為單個

常位于肺上葉，又稱結(jié)核瘤。X線：球形陰影，需與肺癌、炎性假瘤鑒別臨床：多無癥狀，相對靜止病變，“定時炸

彈”，手術(shù)切除03.繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核球的來源：浸潤型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹，結(jié)核空洞引流支氣管阻塞，空洞由干酪樣壞死物填充，多個結(jié)核病灶融合。（6）結(jié)核性胸膜炎03.繼發(fā)性肺結(jié)核濕性結(jié)核性胸膜炎干性結(jié)核性胸膜炎別名滲出性結(jié)核性胸膜炎增生性結(jié)核性胸膜炎病變主要以漿液纖維素性炎為主，可引起血性積液以增生性改變?yōu)橹鳎酁榫衷钚耘R床胸痛，胸膜摩擦音，可機化使胸膜增厚粘連局部胸膜增厚粘連發(fā)病情況多見少見項目類型03.繼發(fā)性肺結(jié)核小結(jié)1：分型浸潤型局灶型干酪樣肺炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核球慢性纖維空洞型03.繼發(fā)性肺結(jié)核小結(jié)2：繼發(fā)性肺結(jié)核初步印象繼發(fā)性肺結(jié)核指機體再次感染，多見于成人。臨床表現(xiàn)低熱、午后盜汗、咳嗽咳痰咯血等癥狀較原發(fā)性肺結(jié)核明顯。分型：局灶型、浸潤型、慢性纖維空洞型、干酪樣、結(jié)核球、胸膜炎整個病程較長，時好時壞，此起彼伏；多經(jīng)支氣管播散03.繼發(fā)性肺結(jié)核重難點：原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的鑒別小組PK03.繼發(fā)性肺結(jié)核小結(jié)：原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染初次再次好發(fā)年齡兒童成人特異性免疫先無，病程中發(fā)生有病理特征肺原發(fā)綜合征（6型）病變多樣復(fù)雜，新舊交替，趨于增生，較局限起始病灶上葉下部，下葉上部，近胸膜處肺尖部播散方式多為淋巴道或血道為主以支氣管播散為主病程短、大多自愈長，波動性，需治療重點男性，30歲，技師，因低熱伴咳嗽1個月來診。患者于1個月前受涼后出現(xiàn)低熱，下午明顯，體溫最高不超過38℃?？人?，咳少量白色粘痰，無咯血和胸痛，自認為感冒，服用各種抗感冒藥和止咳藥，無明顯好轉(zhuǎn)，因工作忙未去醫(yī)院檢查，但逐漸乏力，工作力不從心，有時伴夜間盜汗。病后進食和睡眠稍差，體重稍有下降（具體未測量），二便正常。

既往體健，無結(jié)核和支氣管、肺疾患史，無藥物過敏史，平時不吸煙，有肺結(jié)核接觸史。

查體：

T

37.8℃，P86次／分，

R

20次／分，BP120/88mmHg。一般狀況無明顯異常，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染。右上肺叩診稍濁，語顫稍增強，可聞及支氣管肺泡呼吸音和少量濕性啰音，心腹檢查未見異常。

實驗室檢查：Hb130g/L，WBC9.0×1012/L，N68%，L32%，PLT138×109/L，ESR35mm/h

；尿常規(guī)（-)，糞便常規(guī)（-)，PPD

試驗強陽性。分析步驟：

1．初步診斷及診斷依據(jù)？2.作為醫(yī)學(xué)生，實習(xí)期間接診此類病人該怎么做？病案分析頭腦風(fēng)暴首先，我們要保護好自己，佩戴醫(yī)用防護口罩，保證自身安全；其次，醫(yī)者仁心，尊重患者，不能歧視患者；第三，為了更好地為病人服務(wù)，使其早日擺脫病痛，我們必須好好學(xué)習(xí)理論知識。融入思政作業(yè)人文關(guān)懷醫(yī)者仁心章節(jié)測驗1、原發(fā)性肺結(jié)核的病變特點是（C）A.形成結(jié)核結(jié)節(jié)B.形成干酪樣壞死C.形成原發(fā)綜合征D.形成結(jié)核性空洞2、大量結(jié)核菌進人胸導(dǎo)管后易發(fā)生（B）A、全身粟粒性結(jié)核B、粟粒性肺結(jié)核C、結(jié)核性腦膜炎D、腎結(jié)核3、關(guān)于原發(fā)性肺結(jié)核的描述，下列哪一項是錯誤的（A）A.肺內(nèi)原發(fā)病灶位于肺尖部B.多見于兒童C.X線呈啞鈴狀陰影D.好發(fā)于上葉下部和下葉上部章節(jié)測驗4、關(guān)于原發(fā)性肺結(jié)核下列哪項正確（D）A.易經(jīng)支氣管播散B.僅發(fā)生在兒童C.病變?nèi)季窒拊诜蝺?nèi)D.可引起粟粒性結(jié)核病5、原發(fā)性肺結(jié)核最常見的結(jié)局是（A）A.痊愈B.全身粟粒性結(jié)核C.擴散為肺外結(jié)核D.干酪樣肺結(jié)核6、原發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位是（A）A.