膽石癥病人的護(hù)理

膽石癥病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)知識目標(biāo)能力目標(biāo)1.重在培養(yǎng)學(xué)生感悟生命，尊重生命，初步建立職業(yè)責(zé)任感2.重在培養(yǎng)學(xué)生為病患實施人文關(guān)懷，從而產(chǎn)生同理心3.主動，熱情耐心地與病人溝通，有較強(qiáng)的醫(yī)療安全意識。1.說出膽石癥的常見病因2.能說出膽石癥的臨床表現(xiàn)3.能說出膽石癥的術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施。1.能對膽石癥病人提供護(hù)理措施2.能對社區(qū)居民進(jìn)行預(yù)防膽石癥的宣教。教學(xué)重難點教學(xué)重點1.膽石癥的分類、病因2.膽石癥的臨床表現(xiàn)3.膽石癥的護(hù)理措施教學(xué)難點1.膽石癥的病因2.膽石癥的病理生理3.T管的護(hù)理2024/10/18一、概述膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能。膽道系統(tǒng)疾病種類很多，其中以膽石病、膽道感染最為常見。對有嚴(yán)重癥狀和并發(fā)癥的膽道疾病，多以手術(shù)治療為主。膽道感染可引起膽石病，膽石病可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染；膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。因此，膽道蛔蟲病、膽石病和膽道感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。二、膽道系統(tǒng)的解剖和生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外兩大系統(tǒng)，起于肝內(nèi)毛細(xì)血管、開口于十二指腸乳頭膽管：肝左管+肝右管=肝總管+膽囊管=膽總管膽囊：外觀梨形、貼附于肝臟的膽囊窩Oddi括約?。耗懣偣苁改c壁段膽囊：具有濃縮、儲存、排出膽汁的作用膽管：分泌黏液、輸送膽汁Oddi括約?。赫{(diào)節(jié)膽汁、胰液的排出和十二指腸液的反流膽汁：呈堿性、成人每日分泌800-1200ml，可中和胃酸三、膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理超聲檢查

B檢查診斷膽道疾病的首選方法

目的：了解病變部位和大小，引導(dǎo)穿刺、取石

護(hù)理：

檢查前3日禁食產(chǎn)氣食物；前1日進(jìn)食清淡；當(dāng)日禁食12h，禁飲4h；

檢查中取仰臥位；站位：膽囊位置較高

放射學(xué)檢查

1.術(shù)中膽管造影和術(shù)后經(jīng)T管膽管造影

目的：顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變；觀察膽囊切除術(shù)中有無膽管損傷；判定有無殘余結(jié)石及膽管狹窄。

護(hù)理：術(shù)前做好解釋工作；碘過敏試驗；術(shù)中密切觀察患者有無碘過敏。2.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）（梗阻性黃疸適用）

目的：了解肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度、性質(zhì)，必要時行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）引流膽汁；護(hù)理:檢查前檢查凝血功能，有凝血障礙注射維生素K1糾正；前1晚口服緩瀉劑，4-6h禁食，做碘過敏試驗、排空膀胱、應(yīng)用抗生素

檢查中觀察有無過敏

檢查后平臥位，臥床休息24h，嚴(yán)密觀察病情，進(jìn)食低脂飲食。PTCD引流管護(hù)理。3.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）（從十二指腸乳頭插入導(dǎo)管進(jìn)入膽管、胰管進(jìn)行造影）

目的：觀察十二指腸乳頭病變、行活檢

收集腸液、膽汁、胰液

觀察膽道系統(tǒng)、胰腺導(dǎo)管

可行引流、膽總管下端取石

護(hù)理：

檢查前評估心功能、凝血功能、肝功能；禁食6-8h，口服咽部局麻藥

檢查中觀察病情，有無呼吸抑制、血壓下降

檢查后觀察生命體征，嘔血黑便？血淀粉酶。引流者觀察引流情況。4.磁共振膽胰管造影（MRCP）目的：了解肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張的范圍和程度；腫瘤部位大?。荒懝芄Ｗ杷降?。護(hù)理：

檢查前2天進(jìn)食少渣不易產(chǎn)氣食物；前1天做碘過敏試驗；禁食12h，禁飲4h；取下義齒、發(fā)卡等金屬物品。完成吸氣-呼氣-閉氣的呼吸法，減少掃描中腹部呼吸運動造成的偽影；

檢查中觀察病情膽道鏡的檢查術(shù)前

纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管、膽總管切口處進(jìn)行檢查

目的：處理膽結(jié)石、評估腫瘤范圍

護(hù)理：協(xié)助醫(yī)師吸盡溢出的膽汁，防止發(fā)生膽道出血、感染、腹膜炎等術(shù)后

經(jīng)T管插入纖維膽道鏡

目的：有無殘余結(jié)石或膽管狹窄，進(jìn)行取石、沖洗、止血等治療。

護(hù)理：注意穿刺點止痛、傷口、引流管的護(hù)理；密觀病情和并發(fā)癥。四、膽石病膽石?。╟holelithiasis）包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。我國常見病，女性>男性，膽囊結(jié)石的發(fā)病率>膽管結(jié)石。隨著生活水平提高、飲食習(xí)慣改變及衛(wèi)生條件改善。膽固醇結(jié)石＞膽色素結(jié)石。（一）分類按結(jié)石結(jié)構(gòu)分類1.膽固醇結(jié)石→飲食、代謝→膽汁中膽固醇過飽和→沉淀和結(jié)晶；

白黃色、灰黃色、黃色結(jié)石，質(zhì)硬、表面光滑、多發(fā)生于膽囊，X線不顯影。2.膽色素結(jié)石→膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯膽紅素為主要成分。質(zhì)軟易碎、形狀不等，泥砂狀、棕色、棕紅色，發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管，X線不顯影。3.混合性結(jié)石：膽固醇、膽色素、鈣鹽混合而成。

比例不同性狀不同，多發(fā)生于膽囊內(nèi)，X線可顯影

臨床護(hù)理思維能力二、病因及發(fā)病機(jī)制

按結(jié)石所在部位分：

膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石50%，以膽固醇結(jié)石為主以膽色素結(jié)石為主（三）病因1.膽道感染：細(xì)菌產(chǎn)物使可溶性結(jié)合膽紅素變成非結(jié)合膽紅素后與鈣鹽結(jié)合產(chǎn)生膽色素結(jié)石；2.膽道異物：蟲卵、食物殘渣成為結(jié)石核心，促發(fā)結(jié)石3.膽道梗阻：滯留的膽汁中膽紅素被分解為非結(jié)合膽紅素4.代謝因素：膽汁中膽固醇濃度過高，沉淀結(jié)晶5.膽囊功能異常：收縮功能↓，膽汁滯留四、護(hù)理評估1.膽囊結(jié)石2.肝外膽管結(jié)石3.肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀體征

膽絞痛誘因：飽餐、油膩食物；睡眠改變體位

部位：右上腹，向右肩背部放射性質(zhì)：突發(fā)性、絞痛，陣發(fā)性加重消化道癥狀

惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振，被誤診“胃病”腹部壓痛、反跳痛（感染）黃疸(Mirizzi綜合征)膽囊積液：結(jié)石嵌頓時黏膜吸收膽紅素后分泌黏液形成透明無色積液—白膽汁Mirizzi綜合征（四）膽石癥臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸四、護(hù)理評估1.膽囊結(jié)石2.肝外膽管結(jié)石3.肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻感染后出現(xiàn)急性膽管炎Charcot三聯(lián)征：

腹痛：劍突下、陣發(fā)性、向右肩背部放射

寒戰(zhàn)高熱：39～40℃，弛張熱黃疸：膽管梗阻膽紅素逆流入血，完全梗阻大便呈陶土樣可無癥狀/胸背部脹痛，常伴肝外膽結(jié)石感染者，可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征體格檢查肝大、肝區(qū)壓痛、叩擊痛、可并發(fā)膽管炎、肝硬化、肝膽管癌。案例分析

張先生，55歲，因反復(fù)右上腹疼痛2年，加重伴寒戰(zhàn)高熱10小時急診入院。體格檢查：神志欠清、煩躁不安，皮膚鞏膜黃染，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征（+）,腹稍脹，未見腸型及蠕動波，腸鳴音正常。T39.6℃，P122次/分，R26次/分，BP

82/60mmHg。實驗室檢查：血紅蛋白156g/L，白細(xì)胞計29.8x109/L，總膽紅素31umol/L，結(jié)合膽紅素25.0umol/L。病人5年前經(jīng)腹部超聲檢查證實為膽囊結(jié)石，曾行排石治療，近半年來腹痛發(fā)作頻繁，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及可疑黃疸。

請問：

（1）針對病人目前情況，請列出主要的護(hù)理診斷/問題。

（2）護(hù)士接診后，針對病人病情應(yīng)配合醫(yī)師采取哪些護(hù)理措施？主要的護(hù)理診斷/問題：①組織灌注不足，與感染性休克有關(guān)；②低效呼吸型態(tài)，與感染中毒有關(guān)；③體溫過高，與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)；④急性疼痛，與膽道梗阻有關(guān)。護(hù)理措施：①觀察病情、警惕發(fā)生MODS。②維持體液平衡，補(bǔ)液擴(kuò)容。③采用物理降溫和（或）藥物降溫維持正常體溫；聯(lián)合應(yīng)用足量有效的抗生素，控制感染。⑤禁食和胃腸減壓期間，通過腸外營養(yǎng)途徑維持和改善營養(yǎng)狀況；凝血功能障礙者，補(bǔ)充維生素K1。⑥完善急診手術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。

B超：首選CTMRIPTCERCP1.實驗室檢查2.影像學(xué)檢查（五）膽石癥輔助檢查合并膽管炎：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素↑1.膽囊結(jié)石：無癥狀觀察治療即可。手術(shù)以膽囊切除術(shù)為主（LC、OC）2.肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石+T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)經(jīng)括約肌切開取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石術(shù)膽腸內(nèi)引流術(shù)肝切除術(shù)

殘留結(jié)石處理：經(jīng)引流管膽道鏡取石手術(shù)為主（六）膽石癥處理原則取盡結(jié)石，解除梗阻，去除感染，保持引流，預(yù)防復(fù)發(fā)2024/10/18（七）膽道疾病患者的護(hù)理護(hù)理評估1.術(shù)前評估2.術(shù)后評估（1）健康史：一般情況、既往史、家族史（2）身體史：癥狀體征、輔助檢查（3）心理-社會狀況（1）術(shù)中情況（2）身體狀況：生命體征、意識、傷口、引流（3）心理-社會狀況護(hù)理診斷1.急性疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻有關(guān)2.不舒適：腹痛、瘙癢與膽結(jié)石、膽道感染有關(guān)3.體溫過高與膽道感染、手術(shù)后感染有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)與食欲減退、高熱、嘔吐有關(guān)5.有T管引流異常的危險與T管脫出、阻塞、逆行有關(guān)6.潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、皮下氣腫、休克、結(jié)石殘留、體液平衡紊亂、膽管狹窄術(shù)前護(hù)理措施1.飲食：急性期緊急手術(shù)：禁食胃腸減壓、予腸外營養(yǎng)支持；

慢性擇期手術(shù)：低脂、高蛋白（肝功能尚好）、高碳水化合物、高維生素，流質(zhì)、半流質(zhì)2.病情觀察：生命體征、大便顏色、血清膽紅素、腹痛性質(zhì)；寒戰(zhàn)高熱？黃疸？腹膜刺激征？3.對癥護(hù)理疼痛護(hù)理：評估、減輕梗阻、予以消炎利膽、解痙藥。禁用嗎啡體溫護(hù)理、預(yù)防感染、抗休克護(hù)理、腹膜炎患者予腹膜炎護(hù)理糾正凝血功能障礙:注射維生素K1皮膚護(hù)理：黃疸瘙癢患者勿抓撓、穿純棉、禁用堿性清潔劑。使用爐甘石洗劑4.術(shù)前準(zhǔn)備：做好臍周皮膚的清洗，術(shù)前檢查、交叉配血5.呼吸道準(zhǔn)備：LC術(shù)中需將CO2注入腹腔，保證術(shù)野清晰和手術(shù)操作空間。CO2入血可致高碳酸血癥，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，減少呼吸道分泌物6.心理護(hù)理：心理變化、進(jìn)行治療解釋、安撫情緒術(shù)前護(hù)理措施人文關(guān)懷，從而產(chǎn)生同理心1.一般護(hù)理體位：半臥位，指導(dǎo)患者節(jié)律地呼吸，有利于減輕疼痛、促進(jìn)炎癥局限和引流飲食：術(shù)后禁食6h，24h后無脂流質(zhì)飲食，3-5天低脂飲食；禁食期間保證營養(yǎng)2.病情觀察生命體征、腹部體征、大便顏色、各項檢查指標(biāo)引流管：腹腔引流管、胃管3.防治感染合理使用抗生素術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理1.出血：可能發(fā)生在腹腔、膽管內(nèi)或膽腸吻合口

原因：術(shù)中結(jié)扎線脫落、殘留結(jié)石損傷血管壁

表現(xiàn)：常見于術(shù)后24-48h,可見腹腔引流管出血量達(dá)100ml/h，持續(xù)3h，伴血壓波動；T管引流出血性膽汁或液體，糞便呈柏油樣。護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察、一旦發(fā)生立即報告醫(yī)師2.膽瘺原因：術(shù)中膽道損傷、膽囊管殘端破漏

表現(xiàn)：發(fā)熱、腹脹、腹痛、腹膜刺激征、腹腔引流液黃綠色膽汁護(hù)理：病情觀察。

處理：取半臥位、充分引流膽汁（關(guān)鍵）

維持水電解質(zhì)酸堿平衡；及時更換被膽汁浸濕的敷料以免引起皮膚刺激T管引流的護(hù)理目的：引流膽汁、減壓

引流殘余結(jié)石

支撐膽道

經(jīng)T管溶石、造影1.妥善固定2.保持通暢3.加強(qiáng)觀察4.預(yù)防感染5.拔管護(hù)理1.妥善固定：管道固定在腹壁、引流袋固定于床旁、下床活動固定低于腹部切口2.保持通暢：防止受壓扭曲、定時由近向遠(yuǎn)擠捏，必要時用生理鹽水低壓沖洗或注射器抽吸堵塞物3.觀察引流液：成人每日分泌800-1200ml黃綠色、清亮無渣有一定黏性的膽汁。

術(shù)后24h引流量為300-500ml；進(jìn)食后600-700ml；逐漸減少至200ml

不正常：引流過少：T管阻塞、肝功能衰竭；引流過多：膽總管下端阻塞

顏色過淡：肝功能不全；混濁：感染；泥砂樣：殘留結(jié)石4.預(yù)防感染：定期更換、無菌操作；平臥引流管遠(yuǎn)端不高于腋中線、站立不高于切口。防止膽汁浸潤皮膚。5.拔管護(hù)理：指征：引流出的膽汁色澤正常、引流量減少，試行夾閉無不良反應(yīng)、T管造影正常。

操作：試行夾管1-2天后無發(fā)熱、腹痛黃疸行T管造影，顯示膽管通暢后繼續(xù)引流1天，再次夾閉1-2天，無不適即拔管

拔管后：殘留竇道凡士林紗布填塞，加強(qiáng)病情觀察，若有結(jié)石殘留則需保留T管6周以上再取石。2024/10/181.合理飲食少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食纖維的飲食，忌辛辣刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果。注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲

2.疾病指導(dǎo)告知病人膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等情況的原因；出院后如出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、陶土樣大便等情況應(yīng)及時就診。

3.復(fù)查指導(dǎo)中年以上未行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人應(yīng)定期復(fù)查或盡早手術(shù)治療，以防結(jié)石及炎癥的長期刺激誘發(fā)膽囊癌。

4.帶T管出院病人的指導(dǎo)穿寬松柔軟的衣服，以防管道受壓；淋浴時，可用塑料薄膜覆蓋引流管口周圍皮膚，以防感染；避免提舉重物或過度活動，以免牽拉