呼吸訓(xùn)練與體位排痰訓(xùn)練曹雪群

呼吸訓(xùn)練與體位排痰訓(xùn)練社區(qū)護(hù)理

曹雪群呼吸訓(xùn)練一、基本概念

呼吸訓(xùn)練是指保證呼吸道通暢、提高呼吸肌功能、促進(jìn)排痰和痰液引流、改善肺和支氣管組織血液代謝、加強(qiáng)氣體交換效率的訓(xùn)練方法。

呼吸訓(xùn)練的目標(biāo)：改善通氣；提高咳嗽機(jī)制的效率；預(yù)防肺部損害；改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性；保持或改善胸廓的活動(dòng)度；建立有效呼吸方式；促進(jìn)放松；指導(dǎo)患者處理呼吸急促；提高患者的整體功能。二、常用的方法（一）膈肌呼吸膈肌呼吸（腹式呼吸）是強(qiáng)調(diào)膈肌呼吸為主的方法。（二）呼吸肌肌力訓(xùn)練（三）吹笛式呼吸（縮唇呼吸）（四）胸腔松動(dòng)練習(xí)（五）有效咳嗽訓(xùn)練主要內(nèi)容

一概論二呼吸訓(xùn)練方法腹式呼吸訓(xùn)練抗阻呼氣訓(xùn)練深呼吸訓(xùn)練局部呼吸訓(xùn)練排痰訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練概述?定義–

通過(guò)各種呼吸運(yùn)動(dòng)和治療技術(shù)來(lái)重建正常的呼吸模式，增強(qiáng)呼吸肌功能，改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能的訓(xùn)練方式。呼吸訓(xùn)練的目標(biāo)–

改善肺通氣–

增加咳嗽機(jī)制的效率–

改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性–

保持或改善胸廓的活動(dòng)度–

改善異常的呼吸模式，建立有效呼吸方式–

教育患者處理呼吸急促–

增強(qiáng)患者整體的功能等呼吸訓(xùn)練主要適應(yīng)證慢性阻塞性肺疾?。宦韵拗菩苑渭膊。宦詫?shí)質(zhì)疾??；哮喘及其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴呼吸功能障礙；因手術(shù)/外傷所造成的胸部或肺部疼痛；支氣管痙攣或分泌物滯留造成的繼發(fā)性氣道阻塞；脊髓損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后肌無(wú)力；嚴(yán)重骨骼畸形，如脊柱側(cè)彎等呼吸訓(xùn)練主要禁忌證（1）臨床病情不穩(wěn)定、感染未控制；（2）合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭，呼吸衰竭。（3）訓(xùn)練時(shí)可導(dǎo)致病情惡化的其他臨床情況。如：不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗；明顯肝功能異常；癌轉(zhuǎn)移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等；（4）嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；（5）影響記憶和依從性的精神疾病。呼吸訓(xùn)練的注意事項(xiàng)1．選擇適宜環(huán)境訓(xùn)練，避免受到過(guò)多的干擾；2.教會(huì)患者放松的技巧非常重要（包括姿勢(shì)放松和輔助呼吸肌放松）

；3.訓(xùn)練方案應(yīng)個(gè)體化、循序漸進(jìn)、持之以恒；4．訓(xùn)練要適度、量力而行，避免憋氣和過(guò)分減慢呼吸頻率；5．鍛煉時(shí)或鍛煉后如出現(xiàn)疲勞.乏力.頭暈等，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案；6.訓(xùn)練后可進(jìn)行適量的體力訓(xùn)練；7.營(yíng)養(yǎng)、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等方面做出相應(yīng)的調(diào)整一、腹式呼吸訓(xùn)練腹式呼吸作用–以訓(xùn)練腹式呼吸、強(qiáng)調(diào)膈肌運(yùn)動(dòng)為主的訓(xùn)練方法；1.可以改善異常呼吸模式；2.有效減少輔助呼吸肌的使用；3.改善呼吸效率，降低呼吸能耗。?

腹肌與膈肌運(yùn)動(dòng)?

氣體交換容量大（深吸氣時(shí)橫膈上下移動(dòng)7-13cm，有1750-

3250ml的通氣能力）?

對(duì)內(nèi)臟有按摩作用?

改善肺底部通氣，有助于正常呼吸模式的恢復(fù)?

降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率（胸鎖乳突肌、斜角肌等輔助呼吸肌的活動(dòng)減少）腹式呼吸的特點(diǎn)腹式呼吸（膈肌呼吸）?

主要使用的呼吸肌是膈?。ㄒ卜Q橫膈呼吸）；?

腹式呼吸可在臥位、坐位、立位、步行、上下樓梯、上下坡道等日常生活活動(dòng)作中使用；?深而緩的膈肌呼吸可以使呼吸阻力下降，潮氣量加大，死腔通氣比例減少，氣體分布均勻，使得通氣／血流失調(diào)比得到改善。腹式呼吸的方法方法1.患者處于舒適放松姿勢(shì)，斜躺坐姿位；2.治療師將手放置于前肋骨下方的腹直肌上；3.讓患者用鼻緩慢地深吸氣，患者的肩部及胸廓 保持平靜，只有腹部鼓起；4.然后讓患者有控制地呼氣（縮唇呼氣），將空 氣緩慢地排出體外。5.重復(fù)上述動(dòng)作3~4次后休息，不要讓患者換氣過(guò)度。腹式呼吸訓(xùn)練

注意點(diǎn)：1.放松輔助呼吸肌群，避免上胸部活動(dòng)2.呼吸節(jié)律應(yīng)緩慢、深長(zhǎng)3.避免用力呼氣和呼氣過(guò)長(zhǎng),以免發(fā)生喘息、憋氣,支氣管痙攣4.深呼吸練習(xí)時(shí)允許每次練3-4次吸/呼氣,避免過(guò)度通氣二、抗阻呼吸訓(xùn)練

定義

–在呼氣時(shí)施加阻力的呼吸訓(xùn)練方法。以適當(dāng)增加氣道阻力，減輕或防止病變部位小氣道在呼氣時(shí)過(guò)早閉合，從而達(dá)到改善通氣和換氣，減少肺內(nèi)殘氣量的目的。抗阻呼吸訓(xùn)練常用的方法:1.縮唇呼吸法；

2.吹瓶呼吸法；

3.吹蠟燭法；

1、縮唇呼吸法（PLB）?縮唇呼吸是指吸氣時(shí)用鼻子、呼氣時(shí)嘴呈縮唇狀施加一些抵抗，慢慢呼氣的方法。此方法特點(diǎn)是氣道的內(nèi)壓高，能防止氣道陷閉，使每次通氣量上升，每分鐘通氣量降低，可調(diào)節(jié)呼吸頻率?？s唇呼吸法（PLB）?

操作方法與步驟：

1.訓(xùn)練時(shí)，讓患者處于舒適放松體位；

2.閉嘴經(jīng)鼻深吸氣，呼氣時(shí)將口收攏為吹口哨狀，使氣體緩慢地通過(guò)縮窄的口形排出；

3.吸氣與呼氣的比為1：2；呼氣時(shí)縮唇大小由患者自行選擇調(diào)整，不要過(guò)大或過(guò)小。2、吹瓶呼吸法?吹瓶呼吸法:

用兩個(gè)有刻度的玻璃瓶，瓶的容積為2000ml，各裝入1000ml水。將兩個(gè)瓶用膠管或玻璃管連接，在其中的一個(gè)瓶插入吹氣用的玻璃管或膠管，另一個(gè)瓶再插入一個(gè)排氣管。訓(xùn)練時(shí)用吹氣管吹氣，使另一個(gè)瓶的液面提高30mm左右。–

休息片刻可反復(fù)進(jìn)行。3、吹蠟燭呼吸法三、深呼吸訓(xùn)練?

定義–胸式深呼吸訓(xùn)練，目的是增加肺容量，使胸腔充分?jǐn)U張。

?

訓(xùn)練方法

–訓(xùn)練時(shí)，患者處于放松體位，然后經(jīng)鼻深吸一口氣，在吸氣末，憋住氣保持幾秒鐘，以便有足夠的時(shí)間進(jìn)行氣體交換，并使部分塌陷的肺泡有機(jī)會(huì)重新擴(kuò)張；

–然后經(jīng)口腔將氣體緩慢呼出，可以配合縮唇呼吸技術(shù)，使氣體充分排出。指導(dǎo)老人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練

運(yùn)用腹式呼吸、縮唇呼吸、和深呼吸四、局部呼吸訓(xùn)練?定義–針對(duì)肺的某些區(qū)域可能出現(xiàn)的換氣不足，對(duì)肺部特定區(qū)域進(jìn)行的擴(kuò)張訓(xùn)練。?主要適應(yīng)癥–肺部手術(shù)后呼吸訓(xùn)練；–肺炎等引起的肺不張；–胸壁纖維化；局部呼吸訓(xùn)練?重點(diǎn)作用于某一側(cè)或某一肺葉的呼吸練習(xí)；?

患者仰臥位或坐位，治療師將手放在要進(jìn)行局部呼吸的胸壁相應(yīng)位置上，囑患者放松胸壁肌肉，治療師從呼氣末期開(kāi)始逐漸用力壓迫胸壁，患者鼻吸氣，邊吸氣邊減輕手部的力量；?

進(jìn)行下部胸式呼吸時(shí)可用寬布等物，從肩胛下方纏繞到胸前交叉，雙手交叉握住寬布帶，當(dāng)進(jìn)行右下部胸式呼吸訓(xùn)練時(shí)，右手抓緊，左手按照用手局部壓迫時(shí)要領(lǐng)，呼氣時(shí)拉緊，吸氣時(shí)放松。局部呼吸訓(xùn)練?單側(cè)或雙側(cè)肋骨擴(kuò)張患者吸氣時(shí)抵抗治療師手掌的阻力，以擴(kuò)張下肋，治療師可給予下肋區(qū)輕微阻力以增強(qiáng)患者抗阻意識(shí)。當(dāng)患者再次呼氣時(shí)，治療師用手輕柔地向下向內(nèi)擠壓胸腔來(lái)協(xié)助。局部呼吸訓(xùn)練胸部擴(kuò)張練習(xí)方法患者取半臥或坐位；對(duì)局部胸壁加壓，以獲得本體感受器刺激；先呼氣，后抗壓吸氣擴(kuò)張胸壁；充分吸氣后保持3秒；放松呼氣，調(diào)整呼吸胸部擴(kuò)張練習(xí)單側(cè)低胸?cái)U(kuò)張訓(xùn)練胸部擴(kuò)張練習(xí)雙側(cè)低胸?cái)U(kuò)張練習(xí)胸部擴(kuò)張練習(xí)胸背部擴(kuò)張練習(xí)胸部擴(kuò)張練習(xí)肺尖部擴(kuò)張練習(xí)胸部擴(kuò)張練習(xí)的作用有利于肺組織膨脹、擴(kuò)張；促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)；先呼氣，后抗壓吸氣擴(kuò)張胸壁；有助于松動(dòng)、移動(dòng)過(guò)多的支氣管分泌物；有助于呼吸肌群的訓(xùn)練(五)有效咳嗽訓(xùn)練正常的咳嗽包括一系列動(dòng)作,如深呼吸、關(guān)閉聲門、腹肌收縮等,其中任何一個(gè)步驟出現(xiàn)問(wèn)題都可能降低咳嗽效率,因此應(yīng)教會(huì)患者正確的咳嗽方法,以促進(jìn)分泌物排出,減少反復(fù)感染的機(jī)會(huì)。1.咳嗽機(jī)制咳嗽的全過(guò)程可分解為以下5個(gè)階段。(1)深吸氣(2)吸氣后要有短暫的閉氣(3)關(guān)閉聲門(4)增加胸膜腔內(nèi)壓(5)聲門開(kāi)放正確的咳嗽方法第1步：深吸氣，充分?jǐn)U張胸腔，增大吸氣容量；第2步：深吸氣后短暫的閉氣，使空氣在肺泡內(nèi)得到最大的分布；第3步：關(guān)閉聲門，進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中壓力；第4步：增加胸內(nèi)壓。腹部肌群及肋間肌收縮增加腹內(nèi)壓和胸腔壓力；第5步：聲門開(kāi)放，肺內(nèi)氣體因肺泡內(nèi)壓形成高速氣流并使分泌物咳出。正確的咳嗽方法手法協(xié)助咳嗽訓(xùn)練指導(dǎo)老人進(jìn)行有效咳嗽呼吸肌訓(xùn)練?定義

–為改善呼吸肌力量和耐力，緩解呼吸困難而進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練方法。

?

主要適應(yīng)癥

–呼吸肌力量及耐力弱者

?

設(shè)備與用具

–抗阻呼吸器，沙袋等使用呼吸訓(xùn)練器具

呼吸肌訓(xùn)練?吸氣阻力訓(xùn)練–

患者經(jīng)手握式阻力訓(xùn)練器吸氣，可以改善吸氣肌的肌力及耐力，減少吸氣肌的疲勞。–

吸氣阻力訓(xùn)練器有各種不同直徑的管子提供吸氣時(shí)氣流的阻力，氣道管徑愈窄則阻力愈大。

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開(kāi)始訓(xùn)練:3～5min/次，3～5次/d，以后訓(xùn)練時(shí)間可增加至20～30min/次，以增加吸氣肌耐力。三、注意事項(xiàng)（一）健康教育訓(xùn)練前要做好健康教育，講解呼吸功能訓(xùn)練的意義、目的；訓(xùn)練時(shí)避免患者情緒緊張，做好解釋工作，取得患者的配合。（二）個(gè)性化訓(xùn)練方案因人而異，在訓(xùn)練過(guò)程中循序漸進(jìn)，鼓勵(lì)患者持之以恒、終身鍛煉。病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案，避免訓(xùn)練過(guò)程中誘發(fā)呼吸性酸中毒和呼吸衰竭。（三）體位正確選用放松、舒適的體位。（四）訓(xùn)練頻率各種訓(xùn)練每次一般為5~10min，以避免疲勞。（五）避免腹肌收縮（六）注意觀察注意觀察患者的反應(yīng)，訓(xùn)練時(shí)不應(yīng)出現(xiàn)任何不適癥狀。鍛煉次日晨起時(shí)如出現(xiàn)疲勞、乏力、頭暈等，應(yīng)暫時(shí)停止訓(xùn)練。避免陣發(fā)性咳嗽。腦血管破裂、栓塞或顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)避免用力咳嗽，最好使用多次的哈氣來(lái)排出分泌物。（七）放松指導(dǎo)訓(xùn)練縮唇呼吸與腹式呼吸聯(lián)合應(yīng)用，可改善呼吸困難。避免憋氣和過(guò)分減慢呼吸頻率，以防誘發(fā)呼吸性酸中毒。（八）吸呼比體位排痰訓(xùn)練一、基本概念

體位排痰訓(xùn)練又稱支氣管引流，是指采用各種有利體位使肺部病變部位處于高處，利用重力作用促使一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段及支氣管內(nèi)的分泌物流入大的支氣管并排出體外的方法。該法力求在較少的能量消耗下達(dá)到高效排痰的目的，主要適用于痰量較多且排出困難者。二、基本原則與適用范圍（一）基本原則1.根據(jù)患者分泌物潴留的位置，結(jié)合肺和氣管支氣管的生理解剖，選擇合適的排痰體位。2.患者要有良好的咳嗽能力。3.對(duì)一些需治療又無(wú)法耐受者，可進(jìn)行改良體位排痰。4.與臨床診斷結(jié)合，及時(shí)評(píng)定、記錄治療結(jié)果，判斷終止體征。二、基本原則與適用范圍（二）適用范圍1.適應(yīng)證主要適合痰量每天≥30ml，或痰量中等、不易咳出者；大手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、肺內(nèi)感染的患者；既往有慢性阻塞性肺疾病或肺不張，反復(fù)咳膿痰、發(fā)熱的肺膿腫患者；急性呼吸窘迫綜合征等。二、基本原則與適用范圍2.禁忌證包括內(nèi)外科急癥；循環(huán)系統(tǒng)疾病，如肺水腫；極度衰弱、疼痛明顯、主觀不配合者；年老體弱、術(shù)后患者等。三、常用的方法（一）訓(xùn)練前準(zhǔn)備1.治療時(shí)機(jī)2.治療前準(zhǔn)備（二）訓(xùn)練方法1.頻率2.程序3.終止體位引流的指征4.輔助排痰（手法技巧）：叩擊法、振動(dòng)法、咳嗽(一)訓(xùn)練前準(zhǔn)備1.治療時(shí)機(jī)

病情穩(wěn)定后;餐前或餐后內(nèi)不適合進(jìn)行體位引流,易引起嘔或嗆咳;選擇天中對(duì)患者最有利的時(shí)間,引流的同時(shí)可結(jié)合氣霧劑的使用:清晨剛睡醒時(shí),前一天分泌物堆積,咳痰較多:夜晚人睡時(shí)體位引流可幫助人睡。2.治療前準(zhǔn)備

環(huán)境適宜,防止感冒引發(fā)其他疾病。準(zhǔn)備枕頭、孟、紙巾等。引流前向患者解釋方法,并教會(huì)其深呼吸和有效咳嗽;若肺內(nèi)留有大量的痰,可在體位擺放前指導(dǎo)患者咳嗽或先吸痰調(diào)整好其他儀器設(shè)備導(dǎo)管、導(dǎo)線,防止影響體位擺放。(二)訓(xùn)練方法1.頻率

根據(jù)患者的自身情況確定引流次數(shù),液多且濃者每天可2~4次,癥狀較輕者每天1~2次,直到肺部干凈為止。2.程序3.終止體位引流的指征

肺部呼吸音正?；蚧菊?患者體溫正常并維持24~48h;肺部X線示紋理清楚。排痰的程序檢查患者生命體征和呼吸音,確定引流姿勢(shì);盡可能讓患者舒適放松,擺于正確體位(圖6-16);照護(hù)者或治療師面向患者站立,以利于觀察患者面部表情;盡量維持每個(gè)姿勢(shì)5~10min,或者直到分泌物排出為止;引流過(guò)程中注意患者情緒的疏導(dǎo),保持放松,不要過(guò)度換氣而致呼吸困難;引流的同時(shí)可結(jié)合叩擊手法,如有需要,應(yīng)鼓勵(lì)患者做急劇、深度的雙重咳嗽;若體位引流10min后患者仍未咳出分泌物,則進(jìn)行下一個(gè)體位引流:為避免患者疲勞,每次引流時(shí)間以不超過(guò)45min為宜；結(jié)束后,患者緩慢坐起并休息片刻,以預(yù)防直立性低血壓:評(píng)估效果并記錄(包括分泌物的顏色形態(tài)、數(shù)量,患者的主觀感受、生命體征等);若沒(méi)咳出分泌物,應(yīng)向患者做適當(dāng)解釋。不同體位排痰法

體位排痰利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)的分泌物排出體外，又稱體位引流。目的：使痰液從外周向中央移動(dòng)，促進(jìn)膿痰的排出.

原則：采用病變部位放在高位、引流支氣管開(kāi)口向下的引流體位.適應(yīng)癥適用于肺膿腫﹑支氣管擴(kuò)張﹑慢支等有大量濃痰而排出不暢者.禁忌癥高齡、體弱伴嚴(yán)重呼吸困難者，兩周內(nèi)有咯血、急性心肌梗塞、腦出血、肺動(dòng)脈栓塞者，患有冠心病、活動(dòng)性肺結(jié)核、胸肋骨骨折、氣胸、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重高血壓、血栓性靜脈炎者，不宜做體位引流。體位引流過(guò)程s-1

實(shí)施前評(píng)估：確定病灶部位，結(jié)合病人體征，確定相應(yīng)的引流體位

s-2向病人解釋體位引流的目的、方法，取得病人的配合。

s-3適當(dāng)給予病人超聲霧化吸入或鎮(zhèn)痛治療

s-4協(xié)助病人取相應(yīng)的引流體位，持續(xù)15分鐘左右。s-5引流過(guò)程中為病人進(jìn)行胸背部叩擊，鼓勵(lì)或指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽

s-6引流過(guò)程中觀察生命體征、聽(tīng)診胸部、監(jiān)測(cè)病人的反應(yīng)

s-7引流結(jié)束，棄去污物，協(xié)助病人取舒適臥位，為病人漱口

s-8觀察引流物性狀并記錄

s-9評(píng)價(jià)引流效果：觀察生命體征，呼吸音及啰音變化

肺的結(jié)構(gòu)不同肺段的引流體位方法部位右上葉尖段半坐臥位

右上葉后段斜俯臥左位

右上葉前段仰臥位，右側(cè)后背墊高30°右中葉外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段仰臥位，右側(cè)后背墊高45°右下葉內(nèi)基底段左斜俯臥位，右前胸距床面30°~60°，將床腳抬高不同肺段的引流體位右下葉前基底段仰臥位，右臀部墊高或?qū)⒋材_墊高左上葉尖后段端坐位，上身略向前、向右傾斜左上葉前段仰臥位，左側(cè)后背墊高30°左上葉上舌段、下舌段仰臥位，左側(cè)后背墊高45°，右側(cè)墊高或?qū)⒋参蔡Ц邇蓚?cè)下葉背段、后基底段膝胸位或俯臥位兩側(cè)下葉側(cè)基底段健側(cè)臥位，健側(cè)腰部墊高，或?qū)⒋材_抬高

基本的6種體位肺上葉尖段患者取坐位，用一個(gè)枕頭靠在床頭肺上葉尖后段2病人坐在舒適的椅子上或床邊，俯身，雙臂伸直抱枕頭。左肺中葉和下葉

●用數(shù)個(gè)枕頭墊高髖部

●治療時(shí)間為5-10分鐘右肺中葉和下葉的側(cè)面●用枕頭墊高髖部

●治療時(shí)間為5-10分鐘左和右肺下葉的后側(cè)部●用枕頭墊高髖部，重要的是胸部低于髖部

●治療時(shí)間為5-10分鐘左和右肺下葉的后側(cè)部

補(bǔ)充位●用枕頭墊高髖部，重要的是胸部低于髖部

●治療時(shí)間為5-10分鐘

4.輔助排痰(手法技巧)(1)叩擊法:操作者五指并攏,掌心呈杯狀,利用腕部力量有節(jié)奏地叩擊患者病變部位對(duì)應(yīng)的胸壁,持續(xù)數(shù)分鐘(圖6-17)。叩擊與體位引流相結(jié)合可使排痰具有方向性并更加有效。(2)振動(dòng)法:治療師雙手并攏置于胸壁并壓緊,在患者呼氣時(shí)緩和壓迫并急速振動(dòng)胸壁。振動(dòng)法有助于纖毛系統(tǒng)清除分泌物,可與叩擊法合用以促進(jìn)排痰