2024年醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理實(shí)施細(xì)則（二篇）

第5頁(yè)共5頁(yè)2024年醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理實(shí)施細(xì)則(一)評(píng)價(jià)程序1.月度病房(區(qū))用藥醫(yī)囑抽樣每月隨機(jī)選取不少于____%的出院病歷，抽取____份病房(區(qū))用藥醫(yī)囑單，進(jìn)行綜合評(píng)估。2.專項(xiàng)處方評(píng)估根據(jù)醫(yī)院藥事管理及藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀和問(wèn)題，每年實(shí)施____次特定藥物或特定疾病藥物的點(diǎn)評(píng)，涵蓋如國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等，以及超說(shuō)明書(shū)用藥和圍手術(shù)期用藥情況。(二)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)依據(jù)包括衛(wèi)生部的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》以及藥品說(shuō)明書(shū)等。(三)評(píng)價(jià)結(jié)果1.處方評(píng)價(jià)結(jié)果分為合理處方與不合理處方。2.不合理處方涵蓋不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不規(guī)范處方包括但不限于：內(nèi)容缺失、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或難以辨認(rèn)的處方；醫(yī)師簽名或簽章不規(guī)范或與預(yù)留樣本不符；藥師未進(jìn)行適宜性審核；新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡；藥品未分別開(kāi)具處方；未使用規(guī)范名稱開(kāi)具處方；劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚；使用含糊字句的用法、用量；修改未簽名或超劑量未注明原因；臨床診斷缺失或書(shū)寫(xiě)不全；門(mén)急診處方藥品數(shù)量超過(guò)五種；藥品用量超出規(guī)定天數(shù)未注明理由；特殊藥品處方未執(zhí)行國(guó)家相關(guān)規(guī)定；抗菌藥物處方開(kāi)具不合規(guī)；中藥飲片處方未按順序排列或未標(biāo)注特殊要求。用藥不適宜處方包括適應(yīng)證不適宜、藥品選擇不適宜、給藥途徑不適宜等。超常處方包括無(wú)適應(yīng)證用藥、無(wú)理由開(kāi)具高價(jià)藥、超說(shuō)明書(shū)用藥等。(四)評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)務(wù)科每年組織一次大規(guī)模處方點(diǎn)評(píng)，年終對(duì)全年點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總，藥劑科與醫(yī)務(wù)科共同審核。2.根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)藥事管理、處方管理和臨床用藥存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。3.相關(guān)委員會(huì)制定改進(jìn)措施，確保改進(jìn)措施的落實(shí)，提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。4.將年度處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室及員工績(jī)效考核，對(duì)排名后三名的科室扣除獎(jiǎng)金____元、____元、____元。5.藥劑科每年至少組織一次全院醫(yī)務(wù)人員的藥事法規(guī)和合理用藥培訓(xùn)。(五)監(jiān)督管理1.對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；多次開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，認(rèn)定為定期考核不合格，需離崗培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，依據(jù)醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)處罰。2.藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品或未有效干預(yù)不合理處方，將受到教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，依據(jù)醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)處罰。3.對(duì)因不合理用藥導(dǎo)致患者損害的，按照相關(guān)法律法規(guī)處理。2024年醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理實(shí)施細(xì)則（二）為嚴(yán)格規(guī)范處方管理，構(gòu)建全面的處方評(píng)價(jià)體系，提升處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，推動(dòng)合理用藥，確保醫(yī)療安全，遵照衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，特制定以下細(xì)則：1.處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方與不合理處方兩類。2.不合理處方涵蓋不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3.以下情況之一，應(yīng)判定為不規(guī)范處方：(1)處方前記、正文、后記內(nèi)容缺失，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或字跡難以辨識(shí)；(2)醫(yī)師簽名、簽章不符合規(guī)定或與預(yù)留樣本不符；(3)藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核(如無(wú)審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名，或單人值班未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；(4)新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡；(5)西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方；(6)未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱開(kāi)具處方；(7)藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或模糊；(8)用法、用量使用含糊字句如“遵醫(yī)囑”、“自用”；(9)處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量未注明原因和再次簽名；(10)開(kāi)具處方未寫(xiě)明臨床診斷或診斷不全；(11)單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品；(12)未在特定情況下，門(mén)診處方超過(guò)規(guī)定用量，急診處方超過(guò)規(guī)定用量，未注明理由的；(13)開(kāi)具特殊管理藥品處方未遵守國(guó)家相關(guān)規(guī)定；(14)抗菌藥物處方開(kāi)具未遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的；(15)中藥飲片處方未按“君、臣、佐、使”順序排列，或未標(biāo)注特殊要求的。4.以下情況之一，應(yīng)判定為用藥不適宜處方：(1)適應(yīng)癥不適宜；(2)藥品選擇不適宜；(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜；(4)無(wú)正當(dāng)理由未首選國(guó)家基本藥物；(5)用法、用量不適宜；(6)聯(lián)合用藥不適宜；(7)重復(fù)給藥；(8)存在配伍禁忌或不良相互作用；(9)其他用藥不適宜情況。5.以下情況之一，應(yīng)判定為超常處方：(1)無(wú)適應(yīng)癥用藥；(2)無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥；(3)無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥；(4)無(wú)正當(dāng)理由為同一患者開(kāi)具多種藥理作用相同藥物。6.定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，匯總分析醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面的問(wèn)題，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并報(bào)告醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。發(fā)現(xiàn)可能對(duì)患者造成損害的，應(yīng)及時(shí)采取措施防止損害發(fā)生。7.將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室及員工績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。8.對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；開(kāi)具超常處方的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》規(guī)定處理。一個(gè)考核周期內(nèi)多次開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)