單純胸腰椎骨折圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案

中老年骨質(zhì)疏松性單純胸、腰椎壓縮性骨折的中醫(yī)診療方案（一）．定義：古稱“腰骨損斷”,是指以椎體縱向高度被“壓扁”為主要表現(xiàn)，而脊椎附件無(wú)骨折，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀的穩(wěn)定性脊柱骨折。（二）．診斷1．西醫(yī)診斷：參照《外科學(xué)》第5版（吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，1984年和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》（孫傳興主編，人民軍醫(yī)出版社，1987年）①、有明確外傷史。②、局部腫痛，壓痛，站立翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。③、X線：椎體呈楔形改變。④、雙下肢無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)括約肌功能障礙。2．中醫(yī)診斷:本病種參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY／T001.1-94）胸、腰椎骨折的診斷依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。①、有明確外傷史。②、局部腫痛，壓痛，活動(dòng)受限，后凸畸形，功能障礙。③、X線正、側(cè)、斜位攝片檢查可明確骨折部位及類型。④、雙下肢無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)括約肌功能障礙。（三）.病期診斷：1．早期：傷后2周內(nèi)。2．中期：傷后2-4周。3．后期：傷后4周以上。(四).證候診斷：1.氣滯血瘀，腑氣不通證：損傷早期，淤血停積、血瘀氣滯、腫痛并見(jiàn)，多見(jiàn)局部腫脹、疼痛劇烈，胃納不佳，大便秘結(jié)，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。2.營(yíng)血不調(diào)證：損傷中期，筋骨雖續(xù)而未堅(jiān)，腫痛雖消而未盡，局部疼痛程度已有減輕，但活動(dòng)仍受限，舌暗紅苔白，脈弦緩。3.肝腎不足，氣血兩虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅(jiān)，可見(jiàn)腰部酸軟、四肢無(wú)力、活動(dòng)后腰部仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細(xì)。（五）常規(guī)治療方案：1.保守治療：復(fù)位：壓縮性骨折者年齡75歲以下，體質(zhì)相對(duì)較好者骨折新鮮，采用過(guò)伸復(fù)位法，一次性復(fù)位。如腰部懸吊過(guò)伸復(fù)位法，腰部墊枕療法（墊枕高度比緩慢復(fù)位時(shí)高），俯臥位過(guò)伸手法復(fù)位（俯臥位，胸部，臀部墊枕，手法按壓腰部過(guò)伸）配合CB機(jī)觀察復(fù)位情況。也可采用長(zhǎng)期臥床墊枕療法，墊枕適宜高度為8～10cm左右或過(guò)伸拱橋練功療法的緩慢復(fù)位方法。固定：以臥床固定為主，一般需臥硬板床6～8周，然后逐漸間斷起床同時(shí)，佩戴護(hù)腰固定骨折。練功：以臥床狀態(tài)下拱橋鍛煉為主1）意義：骨折后通過(guò)功能鍛煉，可發(fā)揮脊椎前縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)張力及腰背肌所起的肌肉夾板作用，避免軟組織粘連及組織纖維化。堅(jiān)持鍛煉可使慢性腰背痛等骨折后遺癥明顯減少，同時(shí)也可促進(jìn)全身血液循環(huán)，防止骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮。因而在疼痛減輕后，應(yīng)早期行腰背肌鍛煉。2）原則：盡早開(kāi)始，先易后難，先小幅度后大幅度，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，循序漸進(jìn)，持之以恒。以患者的主動(dòng)活動(dòng)為主，切忌粗暴的被動(dòng)活動(dòng)。3）方法：（1）復(fù)位期:墊枕1～2周，鼓勵(lì)患者練習(xí)主動(dòng)挺腹，1日3次，每次5～10min。（2）5點(diǎn)支撐法:仰臥，用頭部、雙肘、雙足跟5點(diǎn)支撐起全身，使背部騰空后伸，傷后1周左右進(jìn)行。（3）3點(diǎn)支撐法:仰臥，雙臂置于胸前，用頭及雙足支撐，拱腰臀及背騰空離床，有利于腰背肌鍛煉，傷后2～3周進(jìn)行此項(xiàng)練習(xí)。（4）4點(diǎn)支撐法:仰臥，用雙手，雙足4點(diǎn)支撐在床上，全身騰空呈拱橋狀，傷后3～4周進(jìn)行。（5）飛燕點(diǎn)水法:俯臥，頸后伸稍用力后抬起胸部離開(kāi)床面，兩上肢向后背伸，兩膝伸直，抬雙腿以腹部為支撐點(diǎn)，形似飛燕點(diǎn)水，5～6周后練習(xí)。2.微創(chuàng)手術(shù)治療椎體成形術(shù):我院開(kāi)展經(jīng)皮骨水泥灌注椎體成形術(shù)（vertebralplasty）或經(jīng)皮骨水泥灌注后凸成形術(shù)（kyphoplasty）,取得滿意的療效，作用：經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是目前建議采用的微創(chuàng)手術(shù)治療措施，可達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理曲度和早期活動(dòng)等目的。適應(yīng)癥：對(duì)椎體壓縮程度較輕(高度丟失小于l／3)、疼痛不劇烈者，可采取非手術(shù)治療；但對(duì)椎體壓縮程度明顯(高度丟失大于1／3、椎體壁尚完整、疼痛明顯、經(jīng)保守治療效果不明顯者，病人又不愿意長(zhǎng)期臥床2-3月可考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。禁忌癥：絕對(duì)禁忌證：（1）無(wú)癥狀的穩(wěn)定骨折；（2）藥物治療后明顯改善的患者；（3）無(wú)急性骨折證據(jù)的患者行預(yù)防性治療；（4）未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)。（5）目標(biāo)椎體有骨髓炎；（6）對(duì)手術(shù)所需要的任何物品過(guò)敏。相對(duì)禁忌癥：（1）根性的疼痛且明顯超過(guò)椎體的疼痛，由與椎體塌陷無(wú)關(guān)的壓迫綜合癥引起；（2）骨折塊的后退引起明顯的椎管壓迫；（3）嚴(yán)重的椎體塌陷；（4）無(wú)痛的穩(wěn)定骨折且病程超過(guò)2年；（5）一次同時(shí)治療3個(gè)或以上節(jié)段。3.中醫(yī)辯證施治：早期：多見(jiàn)局部腫脹、疼痛劇烈,胃納不佳,大便秘結(jié),苔薄白,脈弦緊。證屬氣滯血瘀。治宜行氣活血,消瘀止痛。方選復(fù)元活血湯、血腑逐瘀湯等,可外敷消腫膏或消瘀膏；如果兼有少腹脹痛,小便不利者,當(dāng)屬瘀血阻滯,膀胱氣化失調(diào)。治宜活血法瘀,行氣利水。可選血腑逐瘀湯合五苓散；如果局部持續(xù)脹痛,腹?jié)M脹痛,大便秘結(jié),苔黃厚膩,脈強(qiáng)有力。當(dāng)屬血瘀氣滯,腑氣不通。治宜攻下逐瘀,方用桃核承氣湯加減。中期:腫痛雖消而未盡,程度已有減輕,但活動(dòng)仍受限,舌暗紅,苔薄白,脈弦緩。證屬瘀血未盡,筋骨未復(fù)。治宜活血和營(yíng),接骨續(xù)筋?？捎锰壹t四物湯加減。后期:可見(jiàn)腰酸腿軟,四肢無(wú)力,活動(dòng)后局部隱隱作痛，苔白舌淡,脈虛細(xì)。證屬肝腎不足,氣血兩虛。治宜補(bǔ)益肝腎,調(diào)養(yǎng)氣血。方用地黃飲子。4.特色治療抗骨質(zhì)疏松治療中老年骨質(zhì)疏松性單純胸、腰椎壓縮性骨折的中醫(yī)辨證為肝腎不足骨質(zhì)疏松為本，骨折筋傷，氣滯血瘀為標(biāo)屬中醫(yī)骨痿骨折，故我科在治療該類骨折中，提出骨痿骨折的中醫(yī)辨證論治新思路：骨痿為本，骨折為標(biāo)，治病求本、標(biāo)本兼治。在治療骨折的同時(shí)給抗骨質(zhì)疏松治療：1）中醫(yī)治療1、肝腎陰虛型治則：滋陰壯骨，益腎填精。方藥：左歸丸或滋陰大補(bǔ)丸加減2、脾氣虛衰型治則：健脾益氣，溫陽(yáng)補(bǔ)腎。方藥：參苓白術(shù)散加減。3、腎陽(yáng)虛衰型治則：溫腎助陽(yáng)補(bǔ)虛。方藥：右歸丸加減。4、氣血不足型治則：補(bǔ)氣健脾養(yǎng)血。方藥：十全大補(bǔ)湯或歸脾湯加減。2）西醫(yī)治療1、治療骨質(zhì)疏松癥的藥物有下列五種：①鮭魚降鈣素(calcitonin)②密固達(dá)③鹿瓜多肽制劑④阿倫膦酸鹽（alendronate）⑤鈣劑和維生素D⑥荷爾蒙補(bǔ)充療法（雌激素加上黃體素）骨質(zhì)疏松癥除藥物治療外，同時(shí)要應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)、飲食、運(yùn)動(dòng)等方法同時(shí)并用，?？扇〉脻M意的效果。2、中成藥活血通絡(luò)，散瘀止痛：接骨七厘片、盤龍七片、疏血通注射液、丹參注射液、紅花注射液、長(zhǎng)春西汀、參芎葡萄糖等特色自制制劑分期辯證使用?；钛庸歉啵河糜诠钦酆?—2周（早、中期）活血化瘀，續(xù)筋接骨赤芍10g當(dāng)歸尾10g川芎10g蘇木10g桃仁10g紅花10g續(xù)斷12g沒(méi)藥10g骨碎補(bǔ)12g土鱉蟲10g作用：損傷早期治療，腫痛形成，筋骨初接，但瘀血未化，經(jīng)脈欠通，故腫痛時(shí)作。治當(dāng)活血化瘀，續(xù)筋接骨之法。方中赤芍、當(dāng)歸、川芎、蘇木、桃仁、紅花、沒(méi)藥活血化瘀，通經(jīng)止痛；續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、土鱉蟲續(xù)筋接骨。合而用之，可使瘀血消散，氣脈暢通，腫痛自除，同時(shí)兼有續(xù)筋接骨之效。補(bǔ)益接骨膏：用于骨折后2—12周（中、后期）補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨當(dāng)歸20g黨參15g補(bǔ)骨脂15g川芎10g杜仲10g桂枝6g三七粉9g熟地15g川斷20g骨碎補(bǔ)15g黃芪20g土鱉蟲15g作用：骨折筋傷后期，瘀去骨接，但氣血未壯，筋骨未堅(jiān)，肝腎虛弱，筋骨軟而無(wú)力，治當(dāng)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨之法。方中當(dāng)歸、黨參、川芎、熟地、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，充養(yǎng)肌肉；補(bǔ)骨脂、川斷、骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；桂枝、三七舒筋活絡(luò)，壯筋續(xù)骨。共奏補(bǔ)氣血、益肝腎、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)之效。5.并發(fā)癥治療：1）腫脹疼痛：早期口服塞來(lái)昔布結(jié)合局部活血散外敷，嚴(yán)重者可口服曲馬多或肌注帕瑞昔布。中晚期透骨散熱熨加熏洗，同時(shí)口服中藥痹痛合劑、二十五味珊瑚丸等行活血通絡(luò)治療。2）腹脹、便秘：①中成藥口服：麻仁丸，潤(rùn)腸通便口服液、四磨湯②嚴(yán)重者給予乳果糖，果導(dǎo)，番瀉葉口服、灌腸。③尿閉：予保留導(dǎo)尿。（六）護(hù)理1.心理護(hù)理早期是在兼顧心理護(hù)理的同時(shí)，著重軀體康復(fù)的護(hù)理。因患者的心理障礙是由于軀體創(chuàng)傷引起，軀體康復(fù)有利于心理康復(fù)。護(hù)士應(yīng)及時(shí)全面了解病人傷情，加強(qiáng)與患者的溝通，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)?？捎猛ㄋ滓锥恼Z(yǔ)言將骨折愈合過(guò)程與功能鍛煉的目的向患者講解清楚，消除緊張，增強(qiáng)康復(fù)信心，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，爭(zhēng)取密切配合。2.疼痛是骨折的普遍征象，不但使患者軀體痛苦，還可增加消極情緒，影響睡眠和休息，不利于康復(fù)。護(hù)士可采用心理支持療法緩解疼痛，一是分散注意力以減輕疼痛知覺(jué);二是事先進(jìn)行關(guān)于疼痛知識(shí)的教育，改變疼痛反應(yīng)。保持良好的心態(tài)，有利于增加對(duì)疼痛的耐受性。3.臥位和傷椎下墊枕患者住院后應(yīng)平臥硬板床，去枕，以保持脊柱平直，防止發(fā)生畸形或進(jìn)一步損傷〔1〕、同時(shí)根據(jù)骨折壓縮的程度，在受傷椎體下墊適當(dāng)軟枕，墊枕時(shí)可先低，后逐漸加高，此法利用軀干重力和杠桿原理使脊柱保持穩(wěn)定的背伸，循序漸進(jìn)地復(fù)位，使壓縮的椎體擴(kuò)張，骨折的畸形得以矯正〔2〕、患者必須堅(jiān)持墊枕，療程不少于6周。4.減少腹脹，保持大小便通暢骨折后常因腹膜后血腫刺激內(nèi)臟神經(jīng)，引起反射性腸麻痹，導(dǎo)致糞便在腸內(nèi)停留過(guò)久引起腹脹或疼痛。因而患者應(yīng)進(jìn)高纖維素，易消化的食物，忌辛辣刺激性食物，且多飲水。腹脹時(shí)給予順時(shí)針環(huán)形按摩、肛管排氣或清潔灌腸。對(duì)因腹脹造成排尿困難者可局部熱敷、聽(tīng)流水聲、針灸或用導(dǎo)尿等方法。5.做好皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥骨折后患者需長(zhǎng)期平臥硬板床，生活不能自理。護(hù)士應(yīng)幫助指導(dǎo)患者定時(shí)進(jìn)行軸線翻身，即肩部和髖部同時(shí)翻身，避免肢體扭曲，造成脊柱扭轉(zhuǎn)。翻身時(shí)囑患者挺直腰背部，繃緊背肌，形成天然內(nèi)固定夾板，一般每2～3h1次。保持皮膚清潔，做好皮膚護(hù)理，背部及局部受壓處定時(shí)按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡發(fā)生。6.指導(dǎo)功能鍛煉7.出院指導(dǎo)囑患者出院后功能鍛煉持之以恒，但應(yīng)避免勞累，防止外傷;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)體質(zhì)，詳細(xì)講解下地活動(dòng)時(shí)間的重要性。一般患者在治療6～7周后，視恢復(fù)情況下地站立、邁步，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，3個(gè)月后開(kāi)始練習(xí)彎腰前屈，堅(jiān)持臥硬板床，持續(xù)墊枕，定期來(lái)院復(fù)查。（七）難點(diǎn)分析：腹脹、腹痛、便秘是壓縮性骨折較為普遍存在的合并癥狀。早期多由于骨折后前柱損傷，椎體楔形變，腹膜后血腫，刺激植物神經(jīng)引起腸蠕動(dòng)減慢或腸麻痹，使腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)出現(xiàn)不全腸梗阻征象。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎骨折后，脈絡(luò)破損，瘀血內(nèi)蓄，經(jīng)絡(luò)受阻，腑氣不通，故腹痛腹脹。瘀血內(nèi)留，郁久化熱，熱灼津虧，燥屎積結(jié)，又老年素體血虛陰虧，傷后加重，則腸燥便秘。傳統(tǒng)西醫(yī)多采用藥物納肛或灌腸等方法治療骨折后長(zhǎng)期便秘，很多老年人往往不能配合，同時(shí)納肛、灌腸產(chǎn)生的不適感，都讓患者及家屬難以接受。臨床觀察對(duì)于便秘時(shí)間較長(zhǎng)者，上述方法也未必能取得很好的效果。我科目前對(duì)此主要采用中藥辨證治療以解決此類問(wèn)題。效果尚可。