慢性盆腔疼痛

慢性盆腔疼痛第1頁，共37頁。定義ChronicPelvicPain，CPP

由各種功能性或/和器質(zhì)性原因引起的以骨盆及其周圍組織疼痛為主要癥狀,時(shí)間超過6個(gè)月的一組疾病或綜合征，且其嚴(yán)重程度已引起相關(guān)功能障礙，需藥物或手術(shù)治療

。(與惡性腫瘤或妊娠相關(guān)的下腹痛、痛經(jīng)、性交痛除外)2024/10/192第2頁，共37頁。發(fā)病率及后果發(fā)病率：

每7位婦女就有1人患CPP，而在育齡期女性中發(fā)病率高達(dá)39%；婦科門診－10％。經(jīng)濟(jì)損失：每月工作時(shí)間平均縮短14.8小時(shí)，每年損失約140億美元；花費(fèi)在藥物、手術(shù)或心理治療上的費(fèi)用每年約1.28億美元；CPP患者每年導(dǎo)致的總經(jīng)濟(jì)損失約390億美元。2024/10/193第3頁，共37頁。2024/10/194第4頁，共37頁。分類按病因分類：單一病因；多種病因。按系統(tǒng)分類：①泌尿系統(tǒng)；②生殖系統(tǒng)；③消化系統(tǒng)；④肌肉骨骼系統(tǒng)；⑤神經(jīng)系統(tǒng)；⑥其他。按發(fā)病機(jī)制分類：①炎癥引起的疼痛：包括生物源性和化學(xué)源性炎癥引起的疼痛；②血管病變引起的疼痛：包括血管痙攣、血管腔狹窄、閉塞及栓塞等；③免疫性疾病引起的疼痛；④內(nèi)分泌性疾病引起的疼痛；⑤代謝性疾病引起的疼痛：包括鈣磷代謝障礙引起的骨性疼痛；⑥神經(jīng)功能異常引起的疼痛；⑦心因性疾病引起的疼痛。按表現(xiàn)形式分類：局限性疼痛；放射性疼痛；牽涉性疼痛。2024/10/195第5頁，共37頁。婦科相關(guān)病因Extrauterinereproductivedisorders子宮內(nèi)Endometriosis子宮內(nèi)膜異位癥AAdhesions盆腔粘連Adnexalcysts附件囊腫Chronicectopicpregnancy陳舊性宮外孕

Chlamydialendometritisorsalpingitis衣原體子宮內(nèi)膜炎或輸卵管炎AEndosalpingiosis輸卵管內(nèi)異癥Ovarianretentionsyndrome(residualovarysyndrome)殘留卵巢綜合征AOvarianremnantsyndrome卵巢殘余綜合征AOvariandystrophyorovulatorypain卵巢營養(yǎng)障礙或排卵疼痛Pelviccongestionsyndrome盆腔淤血綜合征APostoperativeperitonealcysts術(shù)后腹膜囊腫（包裹性積液）Residualaccessoryovary殘余附件Subacutesalpingo-oophoritis亞急性輸卵管卵巢炎Tuberculoussalpingitis結(jié)核性輸卵管炎A2024/10/196第6頁，共37頁。婦科相關(guān)病因Uterinereproductivedisorders子宮內(nèi)Adenomyosis子宮腺肌癥CChronicendometritis慢性子宮內(nèi)膜炎Atypicaldysmenorrheaorovulatorypain非典型痛經(jīng)或排卵痛Cervicalstenosis宮頸狹窄

Endometrialorcervicalpolyps內(nèi)膜或?qū)m頸息肉Leiomyomata子宮肌瘤Symptomaticpelvicrelaxation(genitalprolapse)癥候性盆腔松弛（生殖器官脫垂）Intrauterinecontraceptivedevice宮內(nèi)節(jié)育器2024/10/197第7頁，共37頁。其它病因（1）Urologicdisorders泌尿系統(tǒng)疾病Bladderneoplasm膀胱腫瘤Chronicurinarytractinfection慢性泌尿系統(tǒng)感染Interstitialcystitis間質(zhì)性膀胱炎Radiationcystitis放射性膀胱炎Recurrentcystitis復(fù)發(fā)性膀胱炎Recurrenturethritis復(fù)發(fā)性尿道炎Urolithiasis尿路結(jié)石Uninhibitedbladdercontractions(detrusor-sphincterdyssynergia)膀胱收縮障礙Urethraldiverticulum尿道憩室Chronicurethralsyndrome慢性尿道綜合征Urethralcaruncle尿道息肉2024/10/198第8頁，共37頁。2024/10/199Gastrointestinaldisorders胃腸道疾病Carcinomaofthecolon結(jié)腸癌Chronicintermittentbowelobstruction慢性間歇性腸梗阻Colitis結(jié)腸炎Chronicconstipation慢性便秘Diverticulardisease憩室Inflammatoryboweldisease炎性腸病Irritablebowelsyndrome腸易激綜合征其它病因（2）第9頁，共37頁。其它病因（3）MusculoskeletaldisordersAbdominalwallmyofascialpain(triggerpoints)腹壁肌筋膜痛CompressionfractureoflumbarvertebraeFaultyorpoorpostureFibromyalgiaMechanicallowbackpain機(jī)械性下背部痛Chroniccoccygealpain2024/10/1910Muscularstrainsandsprains肌肉損傷Pelvicfloormyalgia(levatoranispasm)Piriformissyndrome梨狀肌綜合征RectustendonstrainHernias(eg,obturator,sciatic,inguinal,femoral,spigelian,perineal,umbilical)腸疝第10頁，共37頁。2024/10/1911Neurologicdisorders神經(jīng)系統(tǒng)疾病Neuralgia/cutaneousnerveentrapment(surgicalscarinthelowerpartoftheabdomen;usuallyiliohypogastric,ilioinguinal,genitofemoral,andlateralfemoralcutaneousnerves)神經(jīng)痛Shingles(herpeszosterinfection)帶狀皰疹Degenerativejointdisease關(guān)節(jié)變性Diskherniation椎間盤突出Spondylosis關(guān)節(jié)強(qiáng)直Abdominalepilepsy腹型癲癇Abdominalmigraine腹型偏頭痛Neoplasiaofspinalcordorsacralnerve脊髓腫瘤其它病因（3）第11頁，共37頁。其它病因（3）PsychologicandotherdisordersPersonalitydisorders人格障礙

Depression抑郁癥Sleepdisorders睡眠障礙Sexualand/orphysicalabuse性或身體虐待2024/10/1912第12頁，共37頁。最常見病因子宮內(nèi)膜異位癥盆腔粘連腸易激綜合征IBS間質(zhì)性膀胱炎2024/10/1913第13頁，共37頁。病史采集便秘

胃腸道惡性腫瘤或出血盆腔手術(shù)史或?qū)m內(nèi)節(jié)育器

粘連非激素相關(guān)疼痛波動(dòng)

粘連，間質(zhì)性膀胱炎，腸易激綜合征，肌肉骨骼來源疼痛隨月經(jīng)周期變化

子宮腺肌癥或子宮內(nèi)膜異位癥圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血子宮內(nèi)膜癌性交后陰道流血

宮頸癌或?qū)m頸炎(如衣原體或淋球菌感染)無誘因體重下降系統(tǒng)性疾病或惡性疾病2024/10/1914第14頁，共37頁。體格檢查雙合診示子宮活動(dòng)度欠佳

子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔粘連腹部檢查，雙合診和/或直腸檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或包塊

子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥，疝，惡性腫瘤背部壓痛或盆腔外部壓痛

腹壁或盆壁來源的疼痛，扳機(jī)點(diǎn)陰道、外陰或膀胱點(diǎn)狀觸痛

粘連，子宮內(nèi)膜異位癥，神經(jīng)留滯，扳機(jī)點(diǎn)，外陰前庭炎Carnett’s征陽性

肌筋膜或腹壁來源疼痛2024/10/1915第15頁，共37頁。輔助檢查2024/10/1916尿常規(guī)或培養(yǎng)異常

膀胱惡性腫瘤或膀胱炎血常規(guī)異常

感染，系統(tǒng)疾病，惡性疾病（白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低或貧血）血沉升高

感染，惡性腫瘤，系統(tǒng)疾病淋球菌或衣原體陽性

盆腔炎陰道B超異常子宮腺肌病，子宮內(nèi)膜異位癥，惡性腫瘤第16頁，共37頁。臨床路徑CPP病人采集病史、體格檢查、腫瘤篩查是否存在危險(xiǎn)信號？2024/10/1917第17頁，共37頁。2024/10/1918病史或PE提示某一疾?。坑嗅槍π缘靥幚碛嗅槍π缘靥幚鞡RT,URT,HCG,ESR,US等無有無有正常不正常有針對性地處理查找一般因素并給予心理支持是否存在危險(xiǎn)信號？第18頁，共37頁。2024/10/1919NSAIDS或?qū)σ阴０被訜o明顯緩解周期性疼痛MPA、OPC、GnRHa、曼月樂無明顯緩解非周期性疼痛無明顯緩解腹腔鏡，阿片類藥物加用三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑第19頁，共37頁。內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)：腹腔鏡、膀胱尿道鏡、宮腔鏡、結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡；通過腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)的疾病包括：子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、慢性盆腔炎性疾病、卵巢囊腫、疝、盆腔淤血綜合癥、殘余卵巢綜合癥、輸卵管炎等。腹腔鏡觸痛檢查技術(shù)：在清醒鎮(zhèn)靜的情況下行顯微腹腔鏡檢查，描繪盆腔內(nèi)的疼痛部位，通過探針或者牽拉盆腔組織誘導(dǎo)出與平日相似的疼痛，從而確定疼痛來源。2024/10/1920第20頁，共37頁。（一）子宮內(nèi)膜異位癥特點(diǎn)為繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進(jìn)性加重，疼痛多位于下腹深部及直腸區(qū)域，常伴有月經(jīng)失調(diào)、性交痛、不孕、腸道或泌尿道癥狀等。盆腔檢查：宮骶韌帶、子宮后壁下段或陰道直腸隔的觸痛性結(jié)節(jié)。附件處觸到與子宮緊密粘連的囊性、不活動(dòng)包塊，有輕壓痛，多為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。實(shí)驗(yàn)室：血清CA125、B超、CT、MRI等。腹腔鏡檢查可確診并同時(shí)行活組織檢查。2024/10/1921第21頁，共37頁。EM病灶好發(fā)部位：OV：卵巢D：子宮直腸窩Lig：宮骶韌帶Tube：輸卵管EM較少累及部位V：陰道Cx：宮頸B：膀胱2024/10/1922第22頁，共37頁。2024/10/1923第23頁，共37頁。2024/10/1924第24頁，共37頁。（二）盆腔靜脈瘀血綜合征機(jī)制：解剖學(xué)因素：盆腔靜脈壁薄，缺乏由筋膜組成的外鞘，沒有瓣膜，缺乏彈性，容易擴(kuò)張成眾多彎曲的靜脈叢。體質(zhì)因素：有些病人血管壁組織顯著薄弱，彈力纖維少，彈性差，易于形成靜脈血流瘀滯和靜脈曲張；力學(xué)因素：長期從事站立或坐著工作者，盆腔靜脈壓力持續(xù)增高；其他：早婚、早育及孕產(chǎn)頻繁、便秘、闊韌帶裂傷、輸卵管結(jié)扎術(shù)、植物神經(jīng)功能紊亂等也可引起。2024/10/1925第25頁，共37頁。（二）盆腔靜脈瘀血綜合征特點(diǎn)：彌漫性下腹部持續(xù)墜痛，晨輕暮重，站立加重，側(cè)臥減輕；可伴有痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)改變、膀胱直腸刺激癥狀及植物神經(jīng)癥狀。婦科檢查：下腹部輕度深壓痛為唯一的陽性體征，大陰唇靜脈異常充盈，陰道、宮頸粘膜呈紫藍(lán)色，后穹隆可有觸痛。腹腔鏡：子宮體稍大，呈球形，表面呈紫藍(lán)色、花斑狀，盆腔靜脈曲張?jiān)龃秩珧球緺?，尤其盆底、闊韌帶及卵巢周圍可見大的靜脈曲張。盆腔靜脈造影術(shù)是確診的主要方法。2024/10/1926第26頁，共37頁。2024/10/1927第27頁，共37頁。（三）慢性盆腔炎或盆腔粘連特點(diǎn)：下腹部持續(xù)性鈍痛及隱痛、腰骶部墜痛，勞累或月經(jīng)期疼痛加重，常伴有白帶增多、月經(jīng)過多或痛經(jīng)等癥狀。婦科檢查：附件區(qū)條索狀增粗，有輕度壓痛；重者觸及不規(guī)則囊性包塊，不活動(dòng)，有壓痛；宮旁增厚、壓痛，主韌帶及宮骶韌帶增粗、變硬。B超及腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷。2024/10/1928第28頁，共37頁。（四）間質(zhì)性膀胱炎慢性非細(xì)菌性的膀胱功能障礙，不伴有組織學(xué)改變。平均年齡為40～46歲，尿頻、尿急、性交困難和盆腔疼痛。宮頸培養(yǎng)結(jié)果陰性，宮頸觸痛陽性，膀胱壓痛陽性；膀胱鏡檢查可明確診斷。（五）腸易激綜合征特點(diǎn)：腹痛彌散，無固定痛點(diǎn)，以左下腹多見，陣發(fā)性或連續(xù)性痙攣性疼痛，焦慮、緊張，多伴慢性便秘，偶有腹瀉。婦科三合診時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸部位有壓痛。通過乙狀結(jié)腸鏡、鋇灌腸協(xié)助排除腸道器質(zhì)性疾病，隨后可行藥物試驗(yàn)性診斷。2024/10/1929第29頁，共37頁。（六）肌肉骨骼異常特點(diǎn)：程度和部位常伴隨體位變化或活動(dòng)后而改變，休息后疼痛明顯緩解，受累肌肉用力時(shí)疼痛加劇。盆腔檢查（－），患者常有一些不良的動(dòng)作習(xí)慣,糾正后疼痛癥狀可改善。（七）心理因素由社會因素所致者占5%～25%。特點(diǎn)：持續(xù)性鈍痛，無放射性，疼痛部位彌散，易改變，遇有社會心理因素時(shí)即可發(fā)作，長期維持同樣的疼痛，治療后無好轉(zhuǎn)或加劇。2024/10/1930第30頁，共37頁。藥物治療鎮(zhèn)痛藥物：外周止痛藥物：如阿司匹林、NSAIDS如布洛芬400-800mgPOq8h不超過3.2g/d，萘普生275mgPOtidor550mgPObid和對乙酰氨基酚650-1000mgPOq6hprn中樞性鎮(zhèn)痛藥：如阿片類藥物芬太尼25-100mcgq48-72h。至少在試用3種不同的NSAIDS，確認(rèn)無效時(shí)再改用其他藥物?？挂钟羲帲喝缛h(huán)類抗抑郁藥，去甲替林25-100mgPO不超過200mg/d，阿米替林25-100mgPO不超過150mg/d；抗驚厥藥物：加巴噴丁、拉莫三嗪、卡馬西平等主要用于神經(jīng)痛。選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑：如舍曲林50mg/dPO，不超過200mg/d；氟西汀10mgPO二周后可增加為60mg/d；帕羅西汀10mg/dPO不超過50mg/d。2024/10/1931第31頁，共37頁。激素治療OC：如媽富隆、敏定偶等，療程為6～12個(gè)月。一般治療6個(gè)月后癥狀緩解率為60%～95%，但停藥1年復(fù)發(fā)率為17%～18%。有限證據(jù)：含左炔諾孕酮的IUD對于治療EM相關(guān)的疼痛有效。達(dá)那唑：具有弱雄激素樣作用，阻止異位內(nèi)膜灶的生長。200～400mg口服，每天2次，治療6個(gè)月后癥狀緩解率為90%，停藥1年復(fù)發(fā)率約23%。孕三烯酮：可抑制FSH和LH的分泌。用法為2.5mg口服，每周2次，用藥后癥狀改善率為90%，復(fù)發(fā)率為12%～17%。GnRH激動(dòng)劑：下丘腦10肽化合物，可降調(diào)垂體促性腺激素分泌，抑制內(nèi)膜種植。醋酸亮丙瑞林3.75mg,肌內(nèi)注射1次/月，必要時(shí)予反相添加治療。孕激素拮抗劑：如米非司酮，抑制FSH和LH分泌，用法為每天10～25mg，持續(xù)3～6個(gè)月。2024/10/1932第32頁，共37頁。非激素藥物細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑：重組人TNF-α-結(jié)合蛋白可以使腹膜上異位子宮內(nèi)膜病灶體積縮小64%；免疫增強(qiáng)調(diào)節(jié)劑羅唑利賓和左旋咪唑治療后，可使子宮內(nèi)膜異位種植灶退化；基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑抑制MMPs，可減慢人類子宮內(nèi)膜異位病變的建立。2024/10/1933第33頁，共37頁。心理治療①使患者了解疼痛原因的復(fù)雜性，用各種方法放松和分散注意力。②進(jìn)行心理、人際、職業(yè)等全面評估，尋找疼痛的心理因素。③爭取家