ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄識(shí)別與處理分析課件

ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄識(shí)別與處理

北區(qū)急診科劉德彬ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄識(shí)別與處理北區(qū)急診科1ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄識(shí)別與處理分析課件2ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時(shí)間臥床4．對未來命運(yùn)的憂慮--對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心……ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中1．自身嚴(yán)重疾病的影響3應(yīng)激導(dǎo)致的病理生理變化適度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和重要臟器灌注、保持血管內(nèi)容量、保證機(jī)體代謝、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血壓過高、心肌缺血、心律失常、容量過多、心衰、肺水腫、胃腸功能紊亂應(yīng)激導(dǎo)致的病理生理變化適度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和重4調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約50%的患者對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，＞70%的患者在ICU期間存在焦慮與激惹。長期的不良應(yīng)激通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等導(dǎo)致MODS。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU治療的重要組成部分(B級）調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約50%的患者對于其在ICU中5鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3．減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4．降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適6減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害,預(yù)防MODS。安全！舒適！減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害,預(yù)防MODS。7

疼痛（Pain）疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。疼痛（Pain）疼痛8疼痛（Pain）評估（監(jiān)測）:常規(guī)！有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行1.病人主訴2.評分系統(tǒng)疼痛（Pain）評估（監(jiān)測）:常規(guī)！有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行9較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度10語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。語言評分法(Verbalratingscale,VRS11視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。視覺模擬法(Visualanaloguescale,V12數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。

012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍數(shù)字疼痛評分尺數(shù)字評分法(Numericratingscale,NR13術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：表一、術(shù)后疼痛評分法分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受

對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來表達(dá)自己從0~4的選擇。術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)該方法14疼痛行為量表（BPS）項(xiàng)目描述分值面部表情放松部分緊繃（如：皺眉）完全緊繃（如：眼睛緊閉）扭曲1234上肢動(dòng)作無動(dòng)作部分彎曲完全彎曲且手指屈曲固定持久的回縮1234機(jī)械通氣協(xié)調(diào)性可耐受咳嗽但大部分時(shí)間可耐受對抗呼吸機(jī)無法通氣1234疼痛行為量表（BPS）項(xiàng)目描述分值面部表情放松1上肢動(dòng)作152012美國IPAD指南不提倡單獨(dú)用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評估（+2C）對除腦外傷外的ICU患者、若運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)2012美國IPAD指南不提倡單獨(dú)用生命體征（或含生命體征的16面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動(dòng)作肌肉緊張度呼吸機(jī)依從性每項(xiàng)指標(biāo)評分范圍：0～2分0分：完全沒有疼痛2分：極度疼痛行為疼痛量表（BPS）面部表情上肢運(yùn)動(dòng)呼吸機(jī)依從性每項(xiàng)指標(biāo)評分范圍：1～4分1分：沒有疼痛4分：極度疼痛面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動(dòng)作肌肉緊張度呼吸機(jī)17Pain：治療目標(biāo)：病人舒適無痛

應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級，2006年）Pain：治療目標(biāo)：病人舒適無痛18

1.阿片類：

持續(xù)輸注為佳?。ㄒ痪€用藥）2.非阿片類中樞性：曲馬多50～100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min酮咯酸：15-30mgq6-8h對乙酰氨基酚小于4g/天；有飲酒史或營養(yǎng)不良：小于2g/天4.局麻藥物：主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因鎮(zhèn)痛（Analgesia）一，非藥物心理治療物理治療誘因去除二，藥物預(yù)鎮(zhèn)痛（音樂療法、放松）鎮(zhèn)痛（Analgesia）一，非藥物心理治療物理治19

嗎啡

2～5mgiv,5～10mgim芬太尼25～100μg，

iv/im或持續(xù)輸注（15-90ug/h）哌替啶（度冷?。?/p>

50mgiv/im，06年指南：不推薦重復(fù)使用鎮(zhèn)痛（Analgesia）

鎮(zhèn)痛（Anal20

舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍；時(shí)相半衰期比芬太尼短7倍，蓄積危險(xiǎn)性減少機(jī)械通氣時(shí)：0.75～1μg/kg/h（0.2～0.8μg/kg/h）脫機(jī)：0.25～0.35μg/kg/h氣管插管：單次0.15μg/kg（90%有效）

說明書：

（0.1～0.3μg/kg/h）（2支至50mL，3-9mL/H）鎮(zhèn)痛（Analgesia）鎮(zhèn)痛（Anal21

瑞芬太尼：長時(shí)間給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積；1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10分鐘；代謝不依賴肝腎功能有研究報(bào)道：采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的患者有78%可以配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查初始劑量：0.1～0.15μg/kg/min，據(jù)情況以0.025μg/kg/min的速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，每兩次調(diào)節(jié)之間至少間隔5分鐘拔胸引管：0.5μg/kg說明書：1-7.5ug/kg.H(2支加至50mL,1.5-11.25mL/H)

——《重癥醫(yī)學(xué)—2013》鎮(zhèn)痛（Analgesia）瑞芬太尼：長時(shí)間給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無22阿片類：1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動(dòng)減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣

藥物副作用阿片類：1.呼吸抑制、血壓下降、成癮藥物副作用23

達(dá)治療目標(biāo)的最小劑量提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（+2C）

2012美國IPAD指南達(dá)治療目標(biāo)的最小劑量2012美國IPAD指南24

NSAIDs：通過非選擇性競爭性抑制環(huán)氧化酶作用，減少前列腺素合成而鎮(zhèn)痛，適用：輕中度急慢性疼痛MarretE等對23個(gè)大規(guī)模隨機(jī)對照研究結(jié)果（2307例患者）行薈萃分析發(fā)現(xiàn)：NSAIDs聯(lián)合阿片類可提高鎮(zhèn)靜效果29%，嗎啡用量減少30%～50%，且惡心及嘔吐等副作用減少約30%

——《重癥醫(yī)學(xué)—2013》鎮(zhèn)痛（Analgesia）NSAIDs：通過非選擇性競爭性抑制環(huán)氧化酶作用，減少前列25NSAIDs:1.胃腸黏膜損傷最常見，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血2.可逆性肝損害3.與直腸術(shù)后吻合口瘺存在密切關(guān)系（NandakumarG,etal.Anastomosesofthelowergastrointestinaltract.NatRevGastroenterolHepatol,2009,6:709-716.)

藥物副作用藥物副作用26曲馬多：鎮(zhèn)痛機(jī)制—抑制神經(jīng)元去甲腎上腺素的再攝取和增強(qiáng)5-羥色胺的釋放副作用：1.誘導(dǎo)抽搐2.增強(qiáng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值藥物（如米氮平）誘導(dǎo)抽搐的能力3.和5-羥色胺能藥物同時(shí)使用，可導(dǎo)致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄識(shí)別與處理分析課件27

腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+1B）外傷性肋骨骨折患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+2B）2012美國IPAD指南腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+1B）201228躁動(dòng)（Agitation）是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)（50%80%）在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動(dòng)評估躁動(dòng)（Agitation）是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或29

鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價(jià)鎮(zhèn)靜評價(jià)量表1、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分(SAS)2、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分（RASS）3、Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評分(VICS）4、肌肉運(yùn)動(dòng)評估評分(MAAS)5、Ramsay評分評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價(jià)1、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分(SAS)30

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)RASS鎮(zhèn)靜程度評估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)31

分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定義32Ramsay鎮(zhèn)靜評分的標(biāo)準(zhǔn)（無肌松）:1.

不安靜、煩躁;2.

安靜合作3.

嗜睡,能聽從指令4.

睡眠狀態(tài),但可喚醒

5.

睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍6.

深睡狀態(tài),呼喚不醒其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度Ramsay鎮(zhèn)靜評分的標(biāo)準(zhǔn)（無肌松）:1.

不安靜、煩躁;33Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)(肌松下)OAA/S標(biāo)準(zhǔn):5分,對呼喚名字應(yīng)答自如(清醒);4分,對呼喚名字反應(yīng)遲鈍;3分,僅對呼喚名字有應(yīng)答;2分,大聲呼喚無反應(yīng),需搖頭部有反應(yīng).觀察記錄術(shù)中不良反應(yīng),包括躁動(dòng),嗆咳,震顫,惡心嘔吐,肌張力增高,上呼吸道梗阻,呼吸抑制和血壓下降.上呼吸道梗阻評分:1分,輕度鼾聲但吸氣正常;2分,很強(qiáng)的鼾聲或有吸氣凹陷,但尚能保證通氣正常;3分,上呼吸道梗阻,必須依賴口咽通氣道或托起下頜才能保證通氣.

呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn):在無呼吸道梗阻的情況下,面罩吸氧(3L/min)仍出現(xiàn)SPO2降至90%以下,需輔助呼吸.血壓下降標(biāo)準(zhǔn):收縮壓下降>30%.Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)(肌松下)OAA/S標(biāo)準(zhǔn):34

客觀評價(jià)腦電雙頻指數(shù)(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜程度評估不推薦非昏迷和非癱瘓的重癥成人患者，以包括BIS和聽覺誘發(fā)電位等在內(nèi)的腦功能客觀監(jiān)測作為主要方法監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，因這些手段不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（-1B，IPAD指南）客觀評價(jià)腦電雙頻指數(shù)(BIS)鎮(zhèn)靜程度評估不推薦非昏迷和非35Agitation目標(biāo)計(jì)劃充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級SAS評分3-4分診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級注意鎮(zhèn)痛！Agitation目標(biāo)計(jì)劃36僅在必要時(shí)才給予鎮(zhèn)靜處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標(biāo)（即保持患者應(yīng)答反應(yīng)和清醒）

成人ICU在維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間）（B）維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但與心肌缺血發(fā)生率增加并不相關(guān)（B）2012美國IPAD指南

2012美國IPAD指南37Agitation滴定式治療，監(jiān)測，再評估使用咪達(dá)唑侖3－6h評估一次，丙泊酚0.5－3h評估一次藥物的選擇及使用Agitation滴定式治療，監(jiān)測，再評估38

藥物靜脈使用后起效時(shí)間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量副作用咪達(dá)唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-15無0.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hrprn或

0.01-0.1mg/kf/hr≤10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kg

q0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12

長期50±18.6無5μg/kg/min

大于5min5-50μg/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合征，長期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無1μg/kg

大于10min0.2-0.7μg/kg/hr心動(dòng)過緩，負(fù)荷量低血壓，氣道反射消失2012美國IPAD指南藥物靜脈使用后起效時(shí)間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量39

優(yōu)先選用非苯二氮卓類（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善機(jī)械通氣成人ICU患者的臨床結(jié)局（+2B）2012美國IPAD指南優(yōu)先選用非苯二氮卓類（丙泊酚或右旋美托米啶），以改40Agitation目標(biāo)鎮(zhèn)靜與每日喚醒

以下情形避免行每日喚醒1.因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注2.正在因焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí)3.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者4.過去24小時(shí)發(fā)生心肌缺血5.顱高壓患者麻省總醫(yī)院外科ICU并不常規(guī)實(shí)施每日中斷鎮(zhèn)靜，但設(shè)定一個(gè)每日RASS目標(biāo)，為患者提供盡可能輕度，但又能滿足患者舒適度和生理需求的鎮(zhèn)靜水平Agitation目標(biāo)鎮(zhèn)靜與每日喚醒

以下情形避免行每日喚醒41重視譫妄的預(yù)防!譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延長（A）和ICU轉(zhuǎn)出后的認(rèn)知功能損害相關(guān)聯(lián)（B）2012美國IPAD指南

2012美國IPAD指南42Delirium概念：多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵突然瘋了Delirium概念：多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。43Delirium表現(xiàn)：1、精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)2、白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒3、情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。Delirium表現(xiàn)：1、精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力44

1.危險(xiǎn)因素：[病情危重、先前存在癡呆、高血壓和（或）酗酒史（基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素）、昏迷（獨(dú)立危險(xiǎn)因素）、應(yīng)用苯二氮卓類（可能的）(B，IPAD指南)]、老年、同時(shí)罹患多種疾病、應(yīng)用多種藥物及精神性藥物、營養(yǎng)不良、捆綁約束等2.誘因：環(huán)境因素：夜間的護(hù)理操作、病房噪聲、燈光術(shù)后疼痛術(shù)后睡眠紊亂長時(shí)間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離1.危險(xiǎn)因素：45Delirium譫妄分類運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)性譫妄（最常見）運(yùn)動(dòng)降低性譫妄（診斷困難，可能導(dǎo)致治療不足，預(yù)后差）震顫性譫妄（乙醇戒斷相關(guān)）推薦對成人ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測（+1B，IPAD指南）Delirium譫妄分類運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)性譫妄（最常見）運(yùn)動(dòng)降低性譫46

ICU意識(shí)紊亂評估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性95%，特異性98%1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫

3．意識(shí)變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）4．思維無序患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄

最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，IPAD指南）ICU意識(shí)紊亂評估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性947

特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)：A，與基線情況比較，患者的意識(shí)狀態(tài)不同B，過去24小時(shí)內(nèi)，患者的意識(shí)狀態(tài)有波動(dòng)特征2：注意力散漫1,ASE字母/數(shù)字法；2，ASE圖片法特征3：意識(shí)清晰度改變（VASS評分不為0）特征4：思維紊亂問題法：1.石頭會(huì)浮在水面上嗎？2.海里有魚嗎？3.一磅比兩磅重嗎？4.你能用錘子砸爛一顆釘子指令法特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)：48意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）：清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢ν饨缤耆珶o意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流。意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵49ICDSC：敏感性99%，特異性64%總分≥4分提示存在譫妄ICDSC：敏感性99%，特異性64%50Delirium預(yù)防預(yù)防措施有時(shí)也是治療手段（如早期物理治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜）；治療盡早治療又可防止譫妄加重Delirium預(yù)防51

預(yù)防性使用低劑量氟哌啶醇（＜3mg/d），可緩解老年患者譫妄的嚴(yán)重程度和減少其發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，但是對降低譫妄的發(fā)生率無明顯差異—KalisvaartKJ,deJongheJF.Haloperidolprophylaxisforelderlyhip-surgerypatientsatriskfordelirium:arandomizedplacebo-controlledstudy.JAmGeriatrSoc,2005,53:1658-66.

2010年一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照研究顯示：奧氮平預(yù)防性治療可降低年齡≥65歲的髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，但對譫妄的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重性的緩解并未見顯著效果—KennethA,LarsenD.AdministrationofOlanzapinetopreventpostoperativedeliriuminelderlyjoint-replacementpatients:arandomizedcontrolledtrial.Psychosomatics,2010,51:409-418.預(yù)防性使用低劑量氟哌啶醇（＜3mg/d），52

2012美國IPAD指南藥物預(yù)防譫妄方案無建議（0，C）不建議應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU成人患者譫妄（-2C)不推薦右旋美托咪定預(yù)防譫妄建議對ICU成人患者只要有可能就早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生率和時(shí)間（+1B）2012美國IPAD指南藥物預(yù)防譫妄53

一，行為學(xué)干預(yù)：如安慰、解釋，常需反復(fù)進(jìn)行；家屬參與二，糾正代謝異常、治療疼痛、改善患者夜間睡眠三，藥物：目前尚無證實(shí)有效特殊藥物，甚至與不用藥間的差別也未被證實(shí)，用于控制譫妄的主要是抗精神病藥物預(yù)防與治療一，行為學(xué)干預(yù)：如安慰、解釋，預(yù)防與治療54

苯丁酮類抗精神病藥，通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷用藥

2～10mgiv，2～4h可重復(fù)；5～10mgim，tid/bid持續(xù)用藥常用10～30mg氟哌啶醇加入250～500mlGS注射液ivgtt

如無效劑量可加倍，如好轉(zhuǎn)可改口服副作用:1.錐體外系癥狀2.可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)須監(jiān)測ECG氟哌啶醇苯丁酮類抗精神病藥，通過阻斷中樞氟哌啶醇55

利培酮：0.5～4mg/d（80%～85%有效性）《重癥醫(yī)學(xué)-2011》P296麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊，第5版，P130喹硫平和奧氮平：美國應(yīng)用最多的兩種非典型抗精神病藥，毒性相似；與氟哌啶醇比，錐體外系反應(yīng)少，但鎮(zhèn)靜作用明顯；對于嚴(yán)重副作用，如室性心律失常和死亡，并不優(yōu)于氟哌啶醇；近期的研究顯示：猝死發(fā)生率可能較傳統(tǒng)抗精神病藥物更高

喹硫平：只有口服劑型，由于存在明顯鎮(zhèn)靜作用和降壓趨勢，常以小劑量開始，25mg，每日2次或3次，漸增加到每日300～600mg，但I(xiàn)CU很少用如此大劑量

奧氮平：口服、肌內(nèi)注射劑型；每12小時(shí)2.5～5mg，漸增加，每日最大20～30mg；研究表明：2.5～10mg/d（70%～76%有效性）利培酮：0.5～4mg/d（80%～85%有效性）喹硫平和56

無發(fā)表的證據(jù)表明，應(yīng)用氟哌啶醇治療可縮短ICU患者譫妄的發(fā)作時(shí)間；非典型抗精神病藥可能縮短這類患者譫妄的發(fā)作時(shí)間（C）不建議對有明顯尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險(xiǎn)（即基礎(chǔ)QT間期延長、正在應(yīng)用可延長QT間期藥物、或有此心律失常病史）的患者用抗精神病藥（-2C）建議治療ICU患者譫妄時(shí)應(yīng)用右美托米啶而非苯二氮卓類，除非譫妄與酒精或苯二氮卓類撤除有關(guān)（+2B）

2012美國IPAD指南無發(fā)表的證據(jù)表明，應(yīng)用氟哌啶醇治療可縮短ICU患者譫妄的發(fā)57每日重新評估目標(biāo)滴定式及逐漸減量來維持目標(biāo)高劑量治療超過1周逐漸減量并監(jiān)測是否發(fā)生撤藥綜合征病人是否舒適或達(dá)目標(biāo)治療？處理和糾正可逆性因素使用非藥物治療，環(huán)境最舒適化使用疼痛評分來評估疼痛使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動(dòng)/焦慮使用譫妄評分來評估譫妄1423沒有有制定鎮(zhèn)痛目標(biāo)制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)制定譫妄控制目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定芬太尼25-100μgivq5-15min或氫嗎啡酮0.25-0.75mgivq5-15min血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定嗎啡2-5mgivq5-15min直至疼痛控制，后按計(jì)劃給藥或必要時(shí)急性躁動(dòng)：咪達(dá)唑侖2-5mgivq5-15min直至躁動(dòng)被控制持續(xù)鎮(zhèn)靜：勞拉西泮1-4mgivq10-20min然后q2-6h按計(jì)劃給藥或必要時(shí)或者丙泊酚以5μg/kg/min開始，q5min滴定一次直至達(dá)目標(biāo)丙泊酚≥三天？（除外神經(jīng)外科病人）換成勞拉西泮是氟哌啶醇：2-10mgivq20-30min，然后25%的負(fù)荷劑量q6h靜脈給藥的頻度是否超過每兩小時(shí)？是考慮持續(xù)輸注阿片類或鎮(zhèn)靜藥物用勞拉西泮？低速度并靜脈負(fù)荷量苯二氮卓類或阿片類：逐漸減輸注速度每日10%-25%每日重新評估目標(biāo)病人是否舒適或達(dá)目標(biāo)治療？處理和糾正可逆性因58Takehomemessage鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，理念先行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，評估為重（前、中、后）鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜譫妄防控Takehomemessage鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，理念先行59

謝謝！謝謝！60ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄識(shí)別與處理

北區(qū)急診科劉德彬ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄識(shí)別與處理北區(qū)急診科61ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄識(shí)別與處理分析課件62ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時(shí)間臥床4．對未來命運(yùn)的憂慮--對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心……ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中1．自身嚴(yán)重疾病的影響63應(yīng)激導(dǎo)致的病理生理變化適度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和重要臟器灌注、保持血管內(nèi)容量、保證機(jī)體代謝、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血壓過高、心肌缺血、心律失常、容量過多、心衰、肺水腫、胃腸功能紊亂應(yīng)激導(dǎo)致的病理生理變化適度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和重64調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約50%的患者對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，＞70%的患者在ICU期間存在焦慮與激惹。長期的不良應(yīng)激通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等導(dǎo)致MODS。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU治療的重要組成部分(B級）調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約50%的患者對于其在ICU中65鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3．減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4．降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適66減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害,預(yù)防MODS。安全！舒適！減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害,預(yù)防MODS。67

疼痛（Pain）疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。疼痛（Pain）疼痛68疼痛（Pain）評估（監(jiān)測）:常規(guī)！有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行1.病人主訴2.評分系統(tǒng)疼痛（Pain）評估（監(jiān)測）:常規(guī)！有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行69較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度70語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。語言評分法(Verbalratingscale,VRS71視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。視覺模擬法(Visualanaloguescale,V72數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。

012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍數(shù)字疼痛評分尺數(shù)字評分法(Numericratingscale,NR73術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：表一、術(shù)后疼痛評分法分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受

對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來表達(dá)自己從0~4的選擇。術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)該方法74疼痛行為量表（BPS）項(xiàng)目描述分值面部表情放松部分緊繃（如：皺眉）完全緊繃（如：眼睛緊閉）扭曲1234上肢動(dòng)作無動(dòng)作部分彎曲完全彎曲且手指屈曲固定持久的回縮1234機(jī)械通氣協(xié)調(diào)性可耐受咳嗽但大部分時(shí)間可耐受對抗呼吸機(jī)無法通氣1234疼痛行為量表（BPS）項(xiàng)目描述分值面部表情放松1上肢動(dòng)作752012美國IPAD指南不提倡單獨(dú)用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評估（+2C）對除腦外傷外的ICU患者、若運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)2012美國IPAD指南不提倡單獨(dú)用生命體征（或含生命體征的76面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動(dòng)作肌肉緊張度呼吸機(jī)依從性每項(xiàng)指標(biāo)評分范圍：0～2分0分：完全沒有疼痛2分：極度疼痛行為疼痛量表（BPS）面部表情上肢運(yùn)動(dòng)呼吸機(jī)依從性每項(xiàng)指標(biāo)評分范圍：1～4分1分：沒有疼痛4分：極度疼痛面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動(dòng)作肌肉緊張度呼吸機(jī)77Pain：治療目標(biāo)：病人舒適無痛

應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級，2006年）Pain：治療目標(biāo)：病人舒適無痛78

1.阿片類：

持續(xù)輸注為佳?。ㄒ痪€用藥）2.非阿片類中樞性：曲馬多50～100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min酮咯酸：15-30mgq6-8h對乙酰氨基酚小于4g/天；有飲酒史或營養(yǎng)不良：小于2g/天4.局麻藥物：主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因鎮(zhèn)痛（Analgesia）一，非藥物心理治療物理治療誘因去除二，藥物預(yù)鎮(zhèn)痛（音樂療法、放松）鎮(zhèn)痛（Analgesia）一，非藥物心理治療物理治79

嗎啡

2～5mgiv,5～10mgim芬太尼25～100μg，

iv/im或持續(xù)輸注（15-90ug/h）哌替啶（度冷丁）

50mgiv/im，06年指南：不推薦重復(fù)使用鎮(zhèn)痛（Analgesia）

鎮(zhèn)痛（Anal80

舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍；時(shí)相半衰期比芬太尼短7倍，蓄積危險(xiǎn)性減少機(jī)械通氣時(shí)：0.75～1μg/kg/h（0.2～0.8μg/kg/h）脫機(jī)：0.25～0.35μg/kg/h氣管插管：單次0.15μg/kg（90%有效）

說明書：

（0.1～0.3μg/kg/h）（2支至50mL，3-9mL/H）鎮(zhèn)痛（Analgesia）鎮(zhèn)痛（Anal81

瑞芬太尼：長時(shí)間給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積；1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10分鐘；代謝不依賴肝腎功能有研究報(bào)道：采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的患者有78%可以配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查初始劑量：0.1～0.15μg/kg/min，據(jù)情況以0.025μg/kg/min的速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，每兩次調(diào)節(jié)之間至少間隔5分鐘拔胸引管：0.5μg/kg說明書：1-7.5ug/kg.H(2支加至50mL,1.5-11.25mL/H)

——《重癥醫(yī)學(xué)—2013》鎮(zhèn)痛（Analgesia）瑞芬太尼：長時(shí)間給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無82阿片類：1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動(dòng)減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣

藥物副作用阿片類：1.呼吸抑制、血壓下降、成癮藥物副作用83

達(dá)治療目標(biāo)的最小劑量提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（+2C）

2012美國IPAD指南達(dá)治療目標(biāo)的最小劑量2012美國IPAD指南84

NSAIDs：通過非選擇性競爭性抑制環(huán)氧化酶作用，減少前列腺素合成而鎮(zhèn)痛，適用：輕中度急慢性疼痛MarretE等對23個(gè)大規(guī)模隨機(jī)對照研究結(jié)果（2307例患者）行薈萃分析發(fā)現(xiàn)：NSAIDs聯(lián)合阿片類可提高鎮(zhèn)靜效果29%，嗎啡用量減少30%～50%，且惡心及嘔吐等副作用減少約30%

——《重癥醫(yī)學(xué)—2013》鎮(zhèn)痛（Analgesia）NSAIDs：通過非選擇性競爭性抑制環(huán)氧化酶作用，減少前列85NSAIDs:1.胃腸黏膜損傷最常見，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血2.可逆性肝損害3.與直腸術(shù)后吻合口瘺存在密切關(guān)系（NandakumarG,etal.Anastomosesofthelowergastrointestinaltract.NatRevGastroenterolHepatol,2009,6:709-716.)

藥物副作用藥物副作用86曲馬多：鎮(zhèn)痛機(jī)制—抑制神經(jīng)元去甲腎上腺素的再攝取和增強(qiáng)5-羥色胺的釋放副作用：1.誘導(dǎo)抽搐2.增強(qiáng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值藥物（如米氮平）誘導(dǎo)抽搐的能力3.和5-羥色胺能藥物同時(shí)使用，可導(dǎo)致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄識(shí)別與處理分析課件87

腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+1B）外傷性肋骨骨折患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+2B）2012美國IPAD指南腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+1B）201288躁動(dòng)（Agitation）是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)（50%80%）在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動(dòng)評估躁動(dòng)（Agitation）是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或89

鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價(jià)鎮(zhèn)靜評價(jià)量表1、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分(SAS)2、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分（RASS）3、Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評分(VICS）4、肌肉運(yùn)動(dòng)評估評分(MAAS)5、Ramsay評分評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價(jià)1、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分(SAS)90

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)RASS鎮(zhèn)靜程度評估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)91

分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定義92Ramsay鎮(zhèn)靜評分的標(biāo)準(zhǔn)（無肌松）:1.

不安靜、煩躁;2.

安靜合作3.

嗜睡,能聽從指令4.

睡眠狀態(tài),但可喚醒

5.

睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍6.

深睡狀態(tài),呼喚不醒其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度Ramsay鎮(zhèn)靜評分的標(biāo)準(zhǔn)（無肌松）:1.

不安靜、煩躁;93Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)(肌松下)OAA/S標(biāo)準(zhǔn):5分,對呼喚名字應(yīng)答自如(清醒);4分,對呼喚名字反應(yīng)遲鈍;3分,僅對呼喚名字有應(yīng)答;2分,大聲呼喚無反應(yīng),需搖頭部有反應(yīng).觀察記錄術(shù)中不良反應(yīng),包括躁動(dòng),嗆咳,震顫,惡心嘔吐,肌張力增高,上呼吸道梗阻,呼吸抑制和血壓下降.上呼吸道梗阻評分:1分,輕度鼾聲但吸氣正常;2分,很強(qiáng)的鼾聲或有吸氣凹陷,但尚能保證通氣正常;3分,上呼吸道梗阻,必須依賴口咽通氣道或托起下頜才能保證通氣.

呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn):在無呼吸道梗阻的情況下,面罩吸氧(3L/min)仍出現(xiàn)SPO2降至90%以下,需輔助呼吸.血壓下降標(biāo)準(zhǔn):收縮壓下降>30%.Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)(肌松下)OAA/S標(biāo)準(zhǔn):94

客觀評價(jià)腦電雙頻指數(shù)(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜程度評估不推薦非昏迷和非癱瘓的重癥成人患者，以包括BIS和聽覺誘發(fā)電位等在內(nèi)的腦功能客觀監(jiān)測作為主要方法監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，因這些手段不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（-1B，IPAD指南）客觀評價(jià)腦電雙頻指數(shù)(BIS)鎮(zhèn)靜程度評估不推薦非昏迷和非95Agitation目標(biāo)計(jì)劃充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級SAS評分3-4分診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級注意鎮(zhèn)痛！Agitation目標(biāo)計(jì)劃96僅在必要時(shí)才給予鎮(zhèn)靜處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標(biāo)（即保持患者應(yīng)答反應(yīng)和清醒）

成人ICU在維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間）（B）維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但與心肌缺血發(fā)生率增加并不相關(guān)（B）2012美國IPAD指南

2012美國IPAD指南97Agitation滴定式治療，監(jiān)測，再評估使用咪達(dá)唑侖3－6h評估一次，丙泊酚0.5－3h評估一次藥物的選擇及使用Agitation滴定式治療，監(jiān)測，再評估98

藥物靜脈使用后起效時(shí)間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量副作用咪達(dá)唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-15無0.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hrprn或

0.01-0.1mg/kf/hr≤10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kg

q0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12

長期50±18.6無5μg/kg/min

大于5min5-50μg/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合征，長期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無1μg/kg

大于10min0.2-0.7μg/kg/hr心動(dòng)過緩，負(fù)荷量低血壓，氣道反射消失2012美國IPAD指南藥物靜脈使用后起效時(shí)間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量99

優(yōu)先選用非苯二氮卓類（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善機(jī)械通氣成人ICU患者的臨床結(jié)局（+2B）2012美國IPAD指南優(yōu)先選用非苯二氮卓類（丙泊酚或右旋美托米啶），以改100Agitation目標(biāo)鎮(zhèn)靜與每日喚醒

以下情形避免行每日喚醒1.因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注2.正在因焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí)3.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者4.過去24小時(shí)發(fā)生心肌缺血5.顱高壓患者麻省總醫(yī)院外科ICU并不常規(guī)實(shí)施每日中斷鎮(zhèn)靜，但設(shè)定一個(gè)每日RASS目標(biāo)，為患者提供盡可能輕度，但又能滿足患者舒適度和生理需求的鎮(zhèn)靜水平Agitation目標(biāo)鎮(zhèn)靜與每日喚醒

以下情形避免行每日喚醒101重視譫妄的預(yù)防!譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延長（A）和ICU轉(zhuǎn)出后的認(rèn)知功能損害相關(guān)聯(lián)（B）2012美國IPAD指南

2012美國IPAD指南102Delirium概念：多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵突然瘋了Delirium概念：多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。103Delirium表現(xiàn)：1、精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)2、白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒3、情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。Delirium表現(xiàn)：1、精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力104

1.危險(xiǎn)因素：[病情危重、先前存在癡呆、高血壓和（或）酗酒史（基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素）、昏迷（獨(dú)立危險(xiǎn)因素）、應(yīng)用苯二氮卓類（可能的）(B，IPAD指南)]、老年、同時(shí)罹患多種疾病、應(yīng)用多種藥物及精神性藥物、營養(yǎng)不良、捆綁約束等2.誘因：環(huán)境因素：夜間的護(hù)理操作、病房噪聲、燈光術(shù)后疼痛術(shù)后睡眠紊亂長時(shí)間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離1.危險(xiǎn)因素：105Delirium譫妄分類運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)性譫妄（最常見）運(yùn)動(dòng)降低性譫妄（診斷困難，可能導(dǎo)致治療不足，預(yù)后差）震顫性譫妄（乙醇戒斷相關(guān)）推薦對成人ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測（+1B，IPAD指南）Delirium譫妄分類運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)性譫妄（最常見）運(yùn)動(dòng)降低性譫106

ICU意識(shí)紊亂評估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性95%，特異性98%1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫

3．意識(shí)變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）4．思維無序患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄

最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，IPAD指南）ICU意識(shí)紊亂評估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性9107

特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)：A，與基線情況比較，患者的意識(shí)狀態(tài)不同B，過去24小時(shí)內(nèi)，患者的意識(shí)狀態(tài)有波動(dòng)特征2：注意力散漫1,ASE字母/數(shù)字法；2，ASE圖片法特征3：意識(shí)清晰度改變（VASS評分不為0）特征4：思維紊亂問題法：1.石頭會(huì)浮在水面上嗎？2.海里有魚嗎？3.一磅比兩磅重嗎？4.你能用錘子砸爛一顆釘子指令法特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)：108意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）：清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢ν饨缤耆珶o意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流。意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵109ICDSC：敏感性99%，特異性64%總分≥4分提示存在譫妄ICDSC：敏感性99%，特異性64%110Delirium預(yù)防預(yù)防措施有時(shí)也是治療手段（如早期物理治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜）；治療盡早治療又可防止譫妄加重Delirium預(yù)防111

預(yù)防性使用低劑量氟哌啶醇（＜3mg/d），可緩解老年患者譫妄的嚴(yán)重程度和減少其發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，但是對降低譫妄的發(fā)生率無明顯差異—KalisvaartKJ,deJongheJF.Haloperidolprophylaxisforelderlyhip-surg