2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則（四篇）

第8頁共8頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則1、醫(yī)療護理質(zhì)量監(jiān)控由護理部、后勤、設(shè)備等部門對各科室的醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行監(jiān)督、檢查和管理。院長及業(yè)務(wù)副院長負責(zé)其安排和組織。2、質(zhì)量控制目標(biāo)旨在及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題，督促進行改正，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。3、質(zhì)量控制方法包括：(1)上級醫(yī)(護)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，對下級醫(yī)(護)師進行實時檢查和控制。(2)科主任(護士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過定期或不定期的查房、病例討論、病歷檢查和工作評估，對全科醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)控。(3)醫(yī)院質(zhì)量控制部門結(jié)合日常掌握、隨機抽查和定期檢查，對各科室進行質(zhì)量檢查。(4)檢查作為質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價，推動整改，以實現(xiàn)質(zhì)量改進和保證。(5)實施缺陷管理并進行記錄。醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)細化到科室，科室數(shù)據(jù)細化到個人。(6)在科學(xué)化管理的基礎(chǔ)上，注重人性化管理，以教育糾正和整改為目標(biāo)，促進質(zhì)量提升。(7)以環(huán)節(jié)管理為主，日常掌握和隨機抽查為主，終末質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)處理：(1)醫(yī)務(wù)人員在為患者服務(wù)時，如違反相關(guān)規(guī)定或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需求，導(dǎo)致投訴、醫(yī)療糾紛或事故，或被質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)為不合格服務(wù)。(2)不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護)師發(fā)現(xiàn)不合格服務(wù)，應(yīng)及時指出錯誤，提出批評教育，并進行糾正，防止問題擴大和不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門發(fā)現(xiàn)的不合格服務(wù)或日常掌握的不合格服務(wù)，應(yīng)向科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的問題通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等方式進行糾正和教育，并進行跟蹤驗證。②對不合格服務(wù)進行登記，按照《差錯事故登記報告處理程序》進行處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其他部門應(yīng)對不合格原因進行分析，找出影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格服務(wù)的當(dāng)事人和科室，按照相關(guān)規(guī)定進行處理。⑤醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到患者投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正措施和處理辦法，并在規(guī)定時間內(nèi)交回。質(zhì)控部門負責(zé)追蹤糾正和處理辦法的執(zhí)行情況。⑥對患者的醫(yī)療糾紛投訴，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)接待，進行登記，責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，向投訴者解釋，并進行調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目標(biāo)是讓全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氛圍，樹立全面質(zhì)量觀念、服務(wù)意識和規(guī)范意識，提升技術(shù)水平和服務(wù)技巧，以滿足廣大患者的合理需求。醫(yī)院的質(zhì)量方針為“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。㈡培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。㈢三基訓(xùn)練要求各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能，科室組織三基訓(xùn)練，確保高標(biāo)準、嚴要求、熟練掌握。醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室主任(護士長)負責(zé)具體安排落實。醫(yī)院每季度進行一次，科室每周一次，二線科室每兩周一次，準確填寫培訓(xùn)記錄表，保留培訓(xùn)資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員需100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)結(jié)果與獎懲制度掛鉤，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督。五、考核方法1、醫(yī)院質(zhì)量考核小組每月進行一次檢查，結(jié)合日常抽查和終末質(zhì)量考核進行評分。2、每個科室初始分為100分，實行扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個等級，考核分95分及以上為優(yōu)秀，92-94分為良好，85-91分為一般，75-84分為差，74分及以下為較差。4、考核評定作為科室效益工資的一定比例核算依據(jù)。六、各科室考核標(biāo)準包括：1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準6、麻醉科、手術(shù)2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則（二）1、醫(yī)師未履行首診負責(zé)制，對轉(zhuǎn)診患者處理不當(dāng)，每例罰款____元。如延誤治療及必要檢查，對急診新入院病人未及時診治，一次罰款____元。若導(dǎo)致不良后果，將依據(jù)具體情況另行處理。2、嚴格遵守會診規(guī)定，確保在規(guī)定時間內(nèi)完成，每逾期一例罰款____元。如因此產(chǎn)生后果，將依據(jù)情節(jié)嚴重程度另行處理。3、如未在規(guī)定時間內(nèi)完成或未按規(guī)定書寫住院病歷相關(guān)記錄，責(zé)任人將被罰款____元。如導(dǎo)致不良后果，將依據(jù)具體情況另行處理。4、醫(yī)療文書修改需使用雙橫線標(biāo)示錯誤，若出現(xiàn)涂黑、刮除等不當(dāng)修改，每處罰款____元。兩處及以上將按丙級病歷處理。5、死亡病例討論需在一周內(nèi)完成，每逾期一例罰款____元。若無討論記錄，將按丙級病歷處理。6、醫(yī)療文書中出現(xiàn)患者姓名等基本信息錯誤，經(jīng)證實投訴屬實，每次罰款____元。如造成嚴重后果，將依據(jù)情節(jié)嚴重程度另行處理。7、病歷書寫模糊不清，缺乏內(nèi)涵，每份罰款____元。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故爭議，未立即報告科室負責(zé)人，科室負責(zé)人未及時上報，將對當(dāng)事人罰款____元。如導(dǎo)致嚴重后果，將另行處理。8、醫(yī)療操作存在缺陷，導(dǎo)致患者投訴，經(jīng)核實后，視情節(jié)對當(dāng)事人罰款____元。如造成后果，將依據(jù)具體情況另行處理。9、無特殊情況，遲到、早退一次罰款____元。10、門診日志未按規(guī)定登記，每例罰款____元。11、違反無菌技術(shù)操作規(guī)范，每次罰款____元。12、未做到合理檢查、治療、用藥、收費，經(jīng)查實投訴，每次罰款____元。13、醫(yī)技科室未完成檢查不下班，發(fā)現(xiàn)一次罰款____元。14、醫(yī)技檢查時未核對患者姓名、性別、年齡及檢查部位，漏檢、錯檢一個器官罰款____元。15、科室設(shè)備表面清潔不達標(biāo)，室內(nèi)發(fā)現(xiàn)吸煙現(xiàn)象，罰款____元。16、藥劑科需嚴格審方、準確劃價、精確配藥，雙人復(fù)核，注明用量和用法，耐心解釋藥品服用方法。發(fā)錯藥每例罰款____元，患者投訴一次罰款____元。庫房需保持通風(fēng)，防止蟲咬、鼠耗、霉?fàn)€、變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例罰款____元。17、需科學(xué)規(guī)劃，確保臨床供應(yīng)的及時性，如影響臨床工作，罰款____元。18、嚴格執(zhí)行“五專”要求，未達標(biāo)一項罰款____元，無發(fā)藥簽字每張?zhí)幏搅P款____元，麻醉藥品發(fā)放登記不完整罰款____元，賬物不符罰款____元并追查原因。19、對即將到期藥品需及時上報，未上報罰款____元。20、以上規(guī)定自____年____月____日起執(zhí)行。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則（三）1、醫(yī)師未履行首診負責(zé)制，對轉(zhuǎn)診患者處理不當(dāng)，每例罰款____元。如延誤治療及必要檢查，對急診新入院病人未及時診治，一次罰款____元。若導(dǎo)致不良后果，將依據(jù)具體情況另行處理。2、嚴格遵守會診規(guī)定，確保在規(guī)定時間內(nèi)完成，每逾期一例罰款____元。如因此產(chǎn)生后果，將依據(jù)情節(jié)嚴重程度另行處理。3、如未在規(guī)定時間內(nèi)完成或未按規(guī)定書寫住院病歷相關(guān)記錄，責(zé)任人將被罰款____元。如導(dǎo)致不良后果，將依據(jù)具體情況另行處理。4、醫(yī)療文書修改需使用雙橫線標(biāo)示錯誤，若出現(xiàn)涂黑、刮除等不當(dāng)修改，每處罰款____元。兩處及以上將按丙級病歷處理。5、死亡病例討論需在一周內(nèi)完成，每逾期一例罰款____元。若無討論記錄，將按丙級病歷處理。6、醫(yī)療文書中出現(xiàn)患者姓名等基本信息錯誤，經(jīng)證實投訴屬實，每次罰款____元。如造成嚴重后果，將依據(jù)情節(jié)嚴重程度另行處理。7、病歷書寫模糊不清，缺乏內(nèi)涵，每份罰款____元。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故爭議，未立即報告科室負責(zé)人，科室負責(zé)人未及時上報，將對當(dāng)事人罰款____元。如導(dǎo)致嚴重后果，將另行處理。8、醫(yī)療操作存在缺陷，導(dǎo)致患者投訴，經(jīng)核實后，視情節(jié)對當(dāng)事人罰款____元。如造成后果，將依據(jù)具體情況另行處理。9、無特殊情況，遲到、早退一次罰款____元。10、門診日志未按規(guī)定登記，每例罰款____元。11、違反無菌技術(shù)操作規(guī)范，每次罰款____元。12、未做到合理檢查、治療、用藥、收費，經(jīng)查實投訴，每次罰款____元。13、醫(yī)技科室未完成檢查不下班，發(fā)現(xiàn)一次罰款____元。14、醫(yī)技檢查時未核對患者姓名、性別、年齡及檢查部位，漏檢、錯檢一個器官罰款____元。15、科室設(shè)備表面清潔不達標(biāo)，室內(nèi)發(fā)現(xiàn)吸煙現(xiàn)象，罰款____元。16、藥劑科需嚴格審方、準確劃價、精確配藥，雙人復(fù)核，注明用量和用法，耐心解釋藥品服用方法。發(fā)錯藥每例罰款____元，患者投訴一次罰款____元。庫房需保持通風(fēng)，防止蟲咬、鼠耗、霉?fàn)€、變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例罰款____元。17、需科學(xué)規(guī)劃，確保臨床供應(yīng)的及時性，如影響臨床工作，罰款____元。18、嚴格執(zhí)行“五?！币?，未達標(biāo)一項罰款____元，無發(fā)藥簽字的處方罰款____元/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整罰款____元，賬物不符罰款____元并追查原因。19、對即將到期的藥品需及時上報，未上報罰款____元。20、以上規(guī)定自____年____月____日起執(zhí)行。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則（四）1.對于出院患者，若超過規(guī)定時間未完成結(jié)算，將被認定為滯帳，每筆滯帳將扣除相關(guān)科室及責(zé)任記帳人員____分，無滯帳責(zé)任人員將被扣____分。(注：每月結(jié)束時，需及時核對并處理欠款，對欠款病人需上報財務(wù)部門解決，隱瞞或延遲報告的責(zé)任由記帳人員承擔(dān)，特殊欠款情況除外。)2.未能及時清理住院滯帳，每次扣____分，并扣除相關(guān)科室及責(zé)任記帳人員____分?，F(xiàn)場檢查遞送清單，如無相關(guān)人員簽名確認。3.堅持與中西藥費收費人員核對，每次未完成扣____分；預(yù)交現(xiàn)金及房費對帳不及時，每次扣____分。確保每日現(xiàn)金及時上交，未做到日清月結(jié)的住院費用，將扣除10分。4.每月參與科室及醫(yī)院組織的各類學(xué)習(xí)會議，"三基"理論技能考核及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，若不合格將扣除____分。5.對于臨時或指令性任務(wù)，未能按時按質(zhì)完成，將扣除____分。6.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核扣分項目包括但不限于以上內(nèi)容。7.依法執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，違法執(zhí)業(yè)事件將導(dǎo)致該項不得分。不定期抽查，不熟悉相關(guān)制度、法律的，每人每次扣____分。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況，無實際活動不得分，記錄不完整，每項扣____分。科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，未真正學(xué)習(xí)的每次扣____分。8."三基"理論技能考核及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求覆蓋率、合格率每月一次，未真正考核的本項不得分，缺項漏項每項扣____分。9."危急值"報告制度，每例次未登記扣____分，登記不全每項扣____分。知情同意書簽署合格率需達到____%，分值按比例分配。臨床隨診制度，未參加或不知情，該項不得分。臨床病例討論的醫(yī)師活動情況，未參加或不知情，該項不得分。10.CT、MRI檢查陽性率需≥____%，大型____光機檢查陽性率需≥____%。隨機抽取檢查，陽性率低于____%的，每低____%扣____分。11.影像報告書寫合格，報告單每處不合格扣____分。____線片、CT片、MRI報告各抽____份進行檢查。報告時限未達標(biāo)，每次不合格扣____分。12.核心制度知曉情況，每月考核，尤其是年輕醫(yī)師，無故不到每人次扣____分。13.疑難、危重病例討論每周至少一例次，討論內(nèi)容不知情，該項不得分。每缺一級醫(yī)師參加扣____分，每缺一個相關(guān)科室人員參加扣____分，討論不規(guī)范每例扣_