2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則（四篇）

第8頁(yè)共8頁(yè)2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則1、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控由護(hù)理部、后勤、設(shè)備等部門對(duì)各科室的醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行監(jiān)督、檢查和管理。院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)其安排和組織。2、質(zhì)量控制目標(biāo)旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，督促進(jìn)行改正，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。3、質(zhì)量控制方法包括：(1)上級(jí)醫(yī)(護(hù))師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，對(duì)下級(jí)醫(yī)(護(hù))師進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查和控制。(2)科主任(護(hù)士長(zhǎng))和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)定期或不定期的查房、病例討論、病歷檢查和工作評(píng)估，對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(3)醫(yī)院質(zhì)量控制部門結(jié)合日常掌握、隨機(jī)抽查和定期檢查，對(duì)各科室進(jìn)行質(zhì)量檢查。(4)檢查作為質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)，推動(dòng)整改，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)和保證。(5)實(shí)施缺陷管理并進(jìn)行記錄。醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)細(xì)化到科室，科室數(shù)據(jù)細(xì)化到個(gè)人。(6)在科學(xué)化管理的基礎(chǔ)上，注重人性化管理，以教育糾正和整改為目標(biāo)，促進(jìn)質(zhì)量提升。(7)以環(huán)節(jié)管理為主，日常掌握和隨機(jī)抽查為主，終末質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)處理：(1)醫(yī)務(wù)人員在為患者服務(wù)時(shí)，如違反相關(guān)規(guī)定或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需求，導(dǎo)致投訴、醫(yī)療糾紛或事故，或被質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)為不合格服務(wù)。(2)不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)(護(hù))師發(fā)現(xiàn)不合格服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并進(jìn)行糾正，防止問(wèn)題擴(kuò)大和不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門發(fā)現(xiàn)的不合格服務(wù)或日常掌握的不合格服務(wù)，應(yīng)向科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的問(wèn)題通過(guò)職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等方式進(jìn)行糾正和教育，并進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。②對(duì)不合格服務(wù)進(jìn)行登記，按照《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》進(jìn)行處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其他部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，找出影響因素，防止再次發(fā)生。④對(duì)不合格服務(wù)的當(dāng)事人和科室，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。⑤醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到患者投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正措施和處理辦法，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交回。質(zhì)控部門負(fù)責(zé)追蹤糾正和處理辦法的執(zhí)行情況。⑥對(duì)患者的醫(yī)療糾紛投訴，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，進(jìn)行登記，責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，向投訴者解釋，并進(jìn)行調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目標(biāo)是讓全體員工牢記質(zhì)量方針，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍，樹(shù)立全面質(zhì)量觀念、服務(wù)意識(shí)和規(guī)范意識(shí)，提升技術(shù)水平和服務(wù)技巧，以滿足廣大患者的合理需求。醫(yī)院的質(zhì)量方針為“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。㈡培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。㈢三基訓(xùn)練要求各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)基本知識(shí)理論、基本技能，科室組織三基訓(xùn)練，確保高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、熟練掌握。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室主任(護(hù)士長(zhǎng))負(fù)責(zé)具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度進(jìn)行一次，科室每周一次，二線科室每?jī)芍芤淮?，?zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，保留培訓(xùn)資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員需100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)結(jié)果與獎(jiǎng)懲制度掛鉤，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督。五、考核方法1、醫(yī)院質(zhì)量考核小組每月進(jìn)行一次檢查，結(jié)合日常抽查和終末質(zhì)量考核進(jìn)行評(píng)分。2、每個(gè)科室初始分為100分，實(shí)行扣分制，扣完為止。3、科室考核評(píng)定分為五個(gè)等級(jí)，考核分95分及以上為優(yōu)秀，92-94分為良好，85-91分為一般，75-84分為差，74分及以下為較差。4、考核評(píng)定作為科室效益工資的一定比例核算依據(jù)。六、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)包括：1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護(hù)理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)6、麻醉科、手術(shù)2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則（二）1、醫(yī)師未履行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)轉(zhuǎn)診患者處理不當(dāng)，每例罰款____元。如延誤治療及必要檢查，對(duì)急診新入院病人未及時(shí)診治，一次罰款____元。若導(dǎo)致不良后果，將依據(jù)具體情況另行處理。2、嚴(yán)格遵守會(huì)診規(guī)定，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，每逾期一例罰款____元。如因此產(chǎn)生后果，將依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度另行處理。3、如未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成或未按規(guī)定書寫住院病歷相關(guān)記錄，責(zé)任人將被罰款____元。如導(dǎo)致不良后果，將依據(jù)具體情況另行處理。4、醫(yī)療文書修改需使用雙橫線標(biāo)示錯(cuò)誤，若出現(xiàn)涂黑、刮除等不當(dāng)修改，每處罰款____元。兩處及以上將按丙級(jí)病歷處理。5、死亡病例討論需在一周內(nèi)完成，每逾期一例罰款____元。若無(wú)討論記錄，將按丙級(jí)病歷處理。6、醫(yī)療文書中出現(xiàn)患者姓名等基本信息錯(cuò)誤，經(jīng)證實(shí)投訴屬實(shí)，每次罰款____元。如造成嚴(yán)重后果，將依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度另行處理。7、病歷書寫模糊不清，缺乏內(nèi)涵，每份罰款____元。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、醫(yī)療過(guò)失行為或醫(yī)療事故爭(zhēng)議，未立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人未及時(shí)上報(bào)，將對(duì)當(dāng)事人罰款____元。如導(dǎo)致嚴(yán)重后果，將另行處理。8、醫(yī)療操作存在缺陷，導(dǎo)致患者投訴，經(jīng)核實(shí)后，視情節(jié)對(duì)當(dāng)事人罰款____元。如造成后果，將依據(jù)具體情況另行處理。9、無(wú)特殊情況，遲到、早退一次罰款____元。10、門診日志未按規(guī)定登記，每例罰款____元。11、違反無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，每次罰款____元。12、未做到合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，經(jīng)查實(shí)投訴，每次罰款____元。13、醫(yī)技科室未完成檢查不下班，發(fā)現(xiàn)一次罰款____元。14、醫(yī)技檢查時(shí)未核對(duì)患者姓名、性別、年齡及檢查部位，漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官罰款____元。15、科室設(shè)備表面清潔不達(dá)標(biāo)，室內(nèi)發(fā)現(xiàn)吸煙現(xiàn)象，罰款____元。16、藥劑科需嚴(yán)格審方、準(zhǔn)確劃價(jià)、精確配藥，雙人復(fù)核，注明用量和用法，耐心解釋藥品服用方法。發(fā)錯(cuò)藥每例罰款____元，患者投訴一次罰款____元。庫(kù)房需保持通風(fēng)，防止蟲咬、鼠耗、霉?fàn)€、變質(zhì)、過(guò)期藥品，發(fā)現(xiàn)一例罰款____元。17、需科學(xué)規(guī)劃，確保臨床供應(yīng)的及時(shí)性，如影響臨床工作，罰款____元。18、嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?，未達(dá)標(biāo)一項(xiàng)罰款____元，無(wú)發(fā)藥簽字每張?zhí)幏搅P款____元，麻醉藥品發(fā)放登記不完整罰款____元，賬物不符罰款____元并追查原因。19、對(duì)即將到期藥品需及時(shí)上報(bào)，未上報(bào)罰款____元。20、以上規(guī)定自____年____月____日起執(zhí)行。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則（三）1、醫(yī)師未履行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)轉(zhuǎn)診患者處理不當(dāng)，每例罰款____元。如延誤治療及必要檢查，對(duì)急診新入院病人未及時(shí)診治，一次罰款____元。若導(dǎo)致不良后果，將依據(jù)具體情況另行處理。2、嚴(yán)格遵守會(huì)診規(guī)定，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，每逾期一例罰款____元。如因此產(chǎn)生后果，將依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度另行處理。3、如未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成或未按規(guī)定書寫住院病歷相關(guān)記錄，責(zé)任人將被罰款____元。如導(dǎo)致不良后果，將依據(jù)具體情況另行處理。4、醫(yī)療文書修改需使用雙橫線標(biāo)示錯(cuò)誤，若出現(xiàn)涂黑、刮除等不當(dāng)修改，每處罰款____元。兩處及以上將按丙級(jí)病歷處理。5、死亡病例討論需在一周內(nèi)完成，每逾期一例罰款____元。若無(wú)討論記錄，將按丙級(jí)病歷處理。6、醫(yī)療文書中出現(xiàn)患者姓名等基本信息錯(cuò)誤，經(jīng)證實(shí)投訴屬實(shí)，每次罰款____元。如造成嚴(yán)重后果，將依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度另行處理。7、病歷書寫模糊不清，缺乏內(nèi)涵，每份罰款____元。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、醫(yī)療過(guò)失行為或醫(yī)療事故爭(zhēng)議，未立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人未及時(shí)上報(bào)，將對(duì)當(dāng)事人罰款____元。如導(dǎo)致嚴(yán)重后果，將另行處理。8、醫(yī)療操作存在缺陷，導(dǎo)致患者投訴，經(jīng)核實(shí)后，視情節(jié)對(duì)當(dāng)事人罰款____元。如造成后果，將依據(jù)具體情況另行處理。9、無(wú)特殊情況，遲到、早退一次罰款____元。10、門診日志未按規(guī)定登記，每例罰款____元。11、違反無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，每次罰款____元。12、未做到合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，經(jīng)查實(shí)投訴，每次罰款____元。13、醫(yī)技科室未完成檢查不下班，發(fā)現(xiàn)一次罰款____元。14、醫(yī)技檢查時(shí)未核對(duì)患者姓名、性別、年齡及檢查部位，漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官罰款____元。15、科室設(shè)備表面清潔不達(dá)標(biāo)，室內(nèi)發(fā)現(xiàn)吸煙現(xiàn)象，罰款____元。16、藥劑科需嚴(yán)格審方、準(zhǔn)確劃價(jià)、精確配藥，雙人復(fù)核，注明用量和用法，耐心解釋藥品服用方法。發(fā)錯(cuò)藥每例罰款____元，患者投訴一次罰款____元。庫(kù)房需保持通風(fēng)，防止蟲咬、鼠耗、霉?fàn)€、變質(zhì)、過(guò)期藥品，發(fā)現(xiàn)一例罰款____元。17、需科學(xué)規(guī)劃，確保臨床供應(yīng)的及時(shí)性，如影響臨床工作，罰款____元。18、嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?，未達(dá)標(biāo)一項(xiàng)罰款____元，無(wú)發(fā)藥簽字的處方罰款____元/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整罰款____元，賬物不符罰款____元并追查原因。19、對(duì)即將到期的藥品需及時(shí)上報(bào)，未上報(bào)罰款____元。20、以上規(guī)定自____年____月____日起執(zhí)行。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則（四）1.對(duì)于出院患者，若超過(guò)規(guī)定時(shí)間未完成結(jié)算，將被認(rèn)定為滯帳，每筆滯帳將扣除相關(guān)科室及責(zé)任記帳人員____分，無(wú)滯帳責(zé)任人員將被扣____分。(注：每月結(jié)束時(shí)，需及時(shí)核對(duì)并處理欠款，對(duì)欠款病人需上報(bào)財(cái)務(wù)部門解決，隱瞞或延遲報(bào)告的責(zé)任由記帳人員承擔(dān)，特殊欠款情況除外。)2.未能及時(shí)清理住院滯帳，每次扣____分，并扣除相關(guān)科室及責(zé)任記帳人員____分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查遞送清單，如無(wú)相關(guān)人員簽名確認(rèn)。3.堅(jiān)持與中西藥費(fèi)收費(fèi)人員核對(duì)，每次未完成扣____分；預(yù)交現(xiàn)金及房費(fèi)對(duì)帳不及時(shí)，每次扣____分。確保每日現(xiàn)金及時(shí)上交，未做到日清月結(jié)的住院費(fèi)用，將扣除10分。4.每月參與科室及醫(yī)院組織的各類學(xué)習(xí)會(huì)議，"三基"理論技能考核及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，若不合格將扣除____分。5.對(duì)于臨時(shí)或指令性任務(wù)，未能按時(shí)按質(zhì)完成，將扣除____分。6.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核扣分項(xiàng)目包括但不限于以上內(nèi)容。7.依法執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，違法執(zhí)業(yè)事件將導(dǎo)致該項(xiàng)不得分。不定期抽查，不熟悉相關(guān)制度、法律的，每人每次扣____分。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況，無(wú)實(shí)際活動(dòng)不得分，記錄不完整，每項(xiàng)扣____分?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，未真正學(xué)習(xí)的每次扣____分。8."三基"理論技能考核及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求覆蓋率、合格率每月一次，未真正考核的本項(xiàng)不得分，缺項(xiàng)漏項(xiàng)每項(xiàng)扣____分。9."危急值"報(bào)告制度，每例次未登記扣____分，登記不全每項(xiàng)扣____分。知情同意書簽署合格率需達(dá)到____%，分值按比例分配。臨床隨診制度，未參加或不知情，該項(xiàng)不得分。臨床病例討論的醫(yī)師活動(dòng)情況，未參加或不知情，該項(xiàng)不得分。10.CT、MRI檢查陽(yáng)性率需≥____%，大型____光機(jī)檢查陽(yáng)性率需≥____%。隨機(jī)抽取檢查，陽(yáng)性率低于____%的，每低____%扣____分。11.影像報(bào)告書寫合格，報(bào)告單每處不合格扣____分。____線片、CT片、MRI報(bào)告各抽_(kāi)___份進(jìn)行檢查。報(bào)告時(shí)限未達(dá)標(biāo)，每次不合格扣____分。12.核心制度知曉情況，每月考核，尤其是年輕醫(yī)師，無(wú)故不到每人次扣____分。13.疑難、危重病例討論每周至少一例次，討論內(nèi)容不知情，該項(xiàng)不得分。每缺一級(jí)醫(yī)師參加扣____分，每缺一個(gè)相關(guān)科室人員參加扣____分，討論不規(guī)范每例扣_