病歷的應(yīng)用管理制度

病歷的應(yīng)用管理制度一、前言

為加強(qiáng)病歷管理，確保病歷的完整性、真實(shí)性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《病歷的應(yīng)用管理制度》。本制度適用于我院所有醫(yī)務(wù)人員及管理人員，望全體人員嚴(yán)格遵守。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的原始性、真實(shí)性和完整性，便于查閱、歸檔和質(zhì)量管理。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷按照國家規(guī)定年限保存，電子病歷應(yīng)實(shí)現(xiàn)長期保存。

3.保存場所：病歷應(yīng)保存在專門的病歷室或病歷柜內(nèi)，確保安全、防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

4.保存要求：

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)將病歷送至病歷室或病歷柜保存。

（2）病歷室管理人員應(yīng)定期對病歷進(jìn)行檢查，確保病歷完好無損。

（3）病歷柜應(yīng)上鎖，鑰匙由專人保管，禁止無關(guān)人員隨意進(jìn)入病歷室。

（4）病歷保存過程中，如發(fā)現(xiàn)缺失、損壞或篡改，應(yīng)立即報(bào)告相關(guān)負(fù)責(zé)人，并按照規(guī)定程序予以處理。

5.保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，紙質(zhì)病歷保存期限為至少30年。電子病歷應(yīng)實(shí)現(xiàn)長期保存，不得隨意刪除。

6.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的保密性，防止泄露患者隱私。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、工整，不得隨意涂改、撕毀。

（3）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，不得使用紅墨水、圓珠筆或鉛筆。

（4）病歷書寫中涉及到的醫(yī)療術(shù)語、藥物名稱等應(yīng)規(guī)范書寫。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等。

（2）住院病歷：患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等。

3.病歷書寫時(shí)限

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷的入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄、手術(shù)及麻醉記錄等應(yīng)及時(shí)完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

病歷歸檔應(yīng)遵循“一事一檔、一人一檔、分類存放”的原則。

2.歸檔流程

（1）醫(yī)務(wù)人員完成病歷書寫后，將病歷交由病案室或指定人員。

（2）病案室或指定人員對病歷進(jìn)行整理、審核、編號、裝訂。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)在病歷歸檔登記簿上做好登記。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序進(jìn)行，確保病歷的完整性和可追溯性。

（2）歸檔病歷應(yīng)保持整潔，不得折疊、損壞。

（3）病歷歸檔過程中，應(yīng)確?；颊唠[私保護(hù)，防止信息泄露。

4.檔案保管

（1）病歷檔案應(yīng)存放在專門的病案室內(nèi)，確保防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

（2）病案室管理人員應(yīng)定期對病歷檔案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

（3）病歷檔案的借閱、查閱應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循保密、合法、合規(guī)原則。

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)尊重患者隱私，保護(hù)患者權(quán)益。

（3）未經(jīng)授權(quán)，不得隨意查閱、泄露患者病歷信息。

2.查閱范圍

（1）醫(yī)務(wù)人員：為患者診療需要，可查閱患者病歷。

（2）管理人員：為醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、醫(yī)學(xué)研究等需要，可查閱患者病歷。

（3）患者及其家屬：在法律規(guī)定范圍內(nèi)，可查閱患者本人的病歷。

3.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時(shí)，需向病案室或指定管理人員提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）管理人員查閱病歷時(shí)，應(yīng)按照工作職責(zé)提出申請，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可查閱。

（3）患者及其家屬查閱病歷時(shí)，需提供有效身份證明，并辦理相關(guān)手續(xù)。

4.查閱要求

（1）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的場所進(jìn)行，不得隨意攜帶病歷離開。

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷整潔，不得折疊、涂改、損壞。

（3）查閱病歷過程中，不得泄露患者隱私信息。

5.查閱記錄

病案室或指定管理人員應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等信息，以便追溯和監(jiān)督。

6.異常情況處理

如在查閱過程中發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損壞、篡改等異常情況，應(yīng)立即報(bào)告相關(guān)負(fù)責(zé)人，并按照規(guī)定程序予以處理。同時(shí)，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)、完整、合法、保密原則。

（2）病歷復(fù)制不得侵犯患者隱私權(quán)益。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行。

2.復(fù)制范圍

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人可以申請復(fù)制病歷。

（2）因醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療損害賠償訴訟等需要，相關(guān)機(jī)構(gòu)或個(gè)人可以申請復(fù)制病歷。

（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他可以復(fù)制病歷的情形。

3.復(fù)制申請

（1）患者或其代理人申請復(fù)制病歷，需提供有效身份證明及患者本人同意或授權(quán)。

（2）其他機(jī)構(gòu)或個(gè)人申請復(fù)制病歷，需提供相關(guān)證明文件和病歷復(fù)制申請。

4.復(fù)制流程

（1）申請人向病案室或指定管理人員提交病歷復(fù)制申請。

（2）病案室或指定管理人員對申請進(jìn)行審核，確認(rèn)符合規(guī)定后，辦理復(fù)制手續(xù)。

（3）病歷復(fù)制完成后，應(yīng)在病歷復(fù)制登記簿上做好登記，注明復(fù)制人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

5.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)保證內(nèi)容的真實(shí)、完整，不得隨意刪減、修改。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的紙張、格式和標(biāo)識。

（3）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)確?；颊唠[私保護(hù)，防止信息泄露。

6.復(fù)制費(fèi)用

病歷復(fù)制按照相關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明。

7.法律責(zé)任

如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中存在違法違規(guī)行為，應(yīng)依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。同時(shí)，對患者的合法權(quán)益造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循合法、合規(guī)、保密原則。

（2）封存病歷應(yīng)確保病歷的原始性、真實(shí)性和完整性。

2.封存情形

（1）發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)封存相關(guān)病歷。

（2）法律法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

3.封存流程

（1）需封存病歷時(shí)，由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員或管理人員提出申請，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（2）封存病歷應(yīng)由申請人和病案室或指定管理人員共同進(jìn)行，確保病歷封存完好無損。

（3）病歷封存后，應(yīng)在病歷封存登記簿上詳細(xì)記錄封存時(shí)間、封存原因、封存人等信息。

4.啟封流程

（1）病歷啟封應(yīng)在封存原因消除后進(jìn)行。

（2）啟封病歷應(yīng)由申請人和病案室或指定管理人員共同在場，確保病歷啟封過程公開透明。

（3）病歷啟封后，應(yīng)在病歷啟封登記簿上記錄啟封時(shí)間、啟封人等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、公正、規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)原則。

（2）病歷質(zhì)量管理應(yīng)涵蓋病歷書寫的全過程。

2.質(zhì)量管理措施

（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。

（2）定期組織病歷質(zhì)量檢查，對存在問題進(jìn)行反饋和整改。

（3）建立病歷質(zhì)量評價(jià)體系，對病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核。

3.質(zhì)量管理責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真履行病歷書寫職責(zé)，