科室管理制度范本

科室管理制度范本一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量和病案管理的規(guī)范性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本科室實(shí)際情況，特制定《科室管理制度范本》。本制度適用于本科室所有醫(yī)務(wù)人員，旨在加強(qiáng)病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的管理，確保病案資料的真實(shí)性、完整性和安全性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，確保病歷資料的安全、保密和便于查閱。

2.病歷保存期限：按照國家規(guī)定，普通病歷保存期限不少于30年，死亡病歷保存期限不少于10年。

3.保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式。電子病歷應(yīng)及時(shí)上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)，紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專門的病歷柜中，確保安全、防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

4.病歷保存責(zé)任：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確病歷保存責(zé)任，確保病歷資料在保存期限內(nèi)不丟失、不損壞、不篡改。

5.病歷保存環(huán)境：病歷存放區(qū)域應(yīng)保持整潔、安靜、通風(fēng)、干燥，避免陽光直射，確保病歷資料不受損壞。

6.病歷保存檢查：定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷資料的安全與完整。

7.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)后，按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有兩人以上在場，并做好銷毀記錄。

8.病歷移交：醫(yī)務(wù)人員調(diào)動、離職或退休時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的病歷資料完整、規(guī)范地移交給接替人員，確保病歷管理的連續(xù)性。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚、工整，不得涂改、撕毀。

b.病歷記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡寫、縮寫或非正式用語。

c.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，反映患者的病情、診療過程及醫(yī)務(wù)人員的行為。

2.書寫要求：

a.病歷應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化、醫(yī)囑等內(nèi)容。

b.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄應(yīng)及時(shí)、連續(xù)。

c.會診記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查和特殊治療記錄等應(yīng)詳細(xì)、完整。

3.病歷簽名：

a.病歷書寫應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員完成，并在相應(yīng)位置簽名。

b.病歷審核、修改、簽名等操作應(yīng)符合規(guī)定，確保病歷的真實(shí)性和完整性。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：

a.病歷歸檔應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、安全的原則。

b.歸檔后的病歷應(yīng)便于查閱、統(tǒng)計(jì)和分析。

2.歸檔流程：

a.病歷資料在患者出院或轉(zhuǎn)院后，由醫(yī)務(wù)人員整理、審核，確認(rèn)無誤后進(jìn)行歸檔。

b.歸檔時(shí)，應(yīng)按照病歷號、患者姓名、住院日期等順序進(jìn)行排列，確保病歷資料的完整性。

3.歸檔要求：

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)放入病歷袋，病歷袋應(yīng)標(biāo)明患者姓名、病歷號、住院日期等信息。

b.病歷柜應(yīng)按順序擺放病歷，并定期進(jìn)行整理、檢查，確保病歷的安全、整潔。

4.電子病歷歸檔：

a.電子病歷應(yīng)及時(shí)上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)，并由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行審核、確認(rèn)。

b.電子病歷歸檔應(yīng)確保數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露、篡改等風(fēng)險(xiǎn)。

5.歸檔管理責(zé)任：

a.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對病歷歸檔管理的監(jiān)督，確保歸檔工作順利進(jìn)行。

b.歸檔管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，做好病歷的歸檔、保管、查閱等工作。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則：

a.確保病歷資料的安全、保密，遵循合法、合規(guī)、合理的查閱原則。

b.病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法用途，不得用于其他目的。

c.未經(jīng)患者同意或法律規(guī)定，不得隨意泄露患者隱私信息。

2.查閱權(quán)限：

a.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，有權(quán)查閱所負(fù)責(zé)患者的病歷資料。

b.非醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷，應(yīng)提交書面申請，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批同意后方可進(jìn)行查閱。

c.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制病歷資料。

3.查閱流程：

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需在病歷管理系統(tǒng)中進(jìn)行登記，記錄查閱時(shí)間、查閱人員等信息。

b.非醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需向科室提出申請，填寫病歷查閱申請表，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字同意。

c.患者或法定代理人查閱病歷，應(yīng)出示有效身份證件，并進(jìn)行登記。

4.查閱要求：

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔、完整，不得損壞、涂改、丟失病歷資料。

b.病歷查閱應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，不得帶出指定區(qū)域。

c.查閱過程中，應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露病歷內(nèi)容。

5.查閱記錄：

a.病歷查閱情況應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)作為病歷資料的一部分，由病歷管理人員負(fù)責(zé)保管。

6.異常情況處理：

a.如發(fā)現(xiàn)病歷資料丟失、損壞、涂改等情況，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并按照規(guī)定處理。

b.查閱過程中如遇患者隱私泄露等問題，應(yīng)立即采取措施予以制止，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的原則，確保復(fù)制的病歷資料與原件內(nèi)容一致。

b.病歷復(fù)制不得用于非法目的，必須符合醫(yī)療、法律、保險(xiǎn)等正當(dāng)需求。

c.嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，未經(jīng)授權(quán)不得隨意復(fù)制病歷資料。

2.復(fù)制權(quán)限：

a.患者本人或法定代理人有權(quán)要求復(fù)制病歷資料。

b.醫(yī)務(wù)人員因工作需要，可申請復(fù)制病歷資料，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批。

c.其他單位或個人需復(fù)制病歷，應(yīng)提供合法依據(jù)，并經(jīng)患者同意或法律授權(quán)。

3.復(fù)制流程：

a.提出申請：申請人向病歷管理人員提交書面申請，填寫病歷復(fù)制申請表，明確復(fù)制范圍和目的。

b.審批同意：病歷管理人員對申請進(jìn)行審核，報(bào)請科室負(fù)責(zé)人審批同意。

c.病歷復(fù)制：審批通過后，病歷管理人員負(fù)責(zé)復(fù)制病歷資料，并在復(fù)制件上注明“復(fù)制件”字樣。

4.復(fù)制要求：

a.復(fù)制的病歷資料需保證清晰、完整，不得任意刪減、篡改。

b.復(fù)制件應(yīng)加蓋醫(yī)院病歷專用章，以示確認(rèn)。

c.病歷復(fù)制應(yīng)收取合理費(fèi)用，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

5.復(fù)制記錄：

a.病歷復(fù)制情況應(yīng)詳細(xì)記錄，包括申請人、審批人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)作為病歷資料的一部分，由病歷管理人員負(fù)責(zé)保管。

6.法律責(zé)任：

a.未經(jīng)授權(quán)擅自復(fù)制病歷資料，侵犯患者隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

b.病歷管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守復(fù)制規(guī)定，如有違反，應(yīng)追究其責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則：

a.為確保病歷資料的真實(shí)性、完整性，遇有醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況，應(yīng)依法對病歷進(jìn)行封存。

b.封存病歷應(yīng)遵循公正、公開、公平的原則，確保封存過程透明、合法。

2.封存條件：

a.醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，患者或法定代理人有權(quán)要求封存病歷。

b.法律訴訟過程中，法院要求封存病歷的，應(yīng)依法執(zhí)行。

c.其他需要封存病歷的情況，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批同意后實(shí)施封存。

3.封存流程：

a.提出申請：申請人向病歷管理人員提出封存申請，明確封存原因和封存期限。

b.審批同意：病歷管理人員報(bào)請科室負(fù)責(zé)人審批，同意后進(jìn)行封存。

c.封存實(shí)施：在申請人、科室負(fù)責(zé)人及病歷管理人員共同在場的情況下，對病歷進(jìn)行封存，并在封條上注明封存日期、封存人員等信息。

4.啟封條件：

a.封存病歷在封存期限內(nèi)，非因法律規(guī)定或患者同意，不得隨意啟封。

b.封存期限屆滿或依法解除封存時(shí)，可進(jìn)行啟封。

c.啟封應(yīng)遵循封存時(shí)的程序，確保啟封過程的合法、合規(guī)。

5.啟封流程：

a.提出申請：需啟封病歷的，申請人向病歷管理人員提出啟封申請，并說明啟封原因。

b.審批同意：病歷管理人員報(bào)請科室負(fù)責(zé)人審批，同意后進(jìn)行啟封。

c.啟封實(shí)施：在申請人、科室負(fù)責(zé)人及病歷管理人員共同在場的情況下，按照規(guī)定程序啟封病歷。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的原則。

b.建立健全病歷質(zhì)量管理體系，提高病歷書寫、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)的管理水平。

2.質(zhì)量管理措施：

a.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量和意識。

b.定期組織病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

c.建立病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對病歷質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。

3.質(zhì)量改進(jìn)：

a.針對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題