醫(yī)院各種制度管理規(guī)定范本

醫(yī)院各種制度管理規(guī)定范本一、前言

為保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。本規(guī)定旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的要求，為我院醫(yī)務(wù)人員提供統(tǒng)一、明確的操作指南。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.保存期限：門（急）診病歷保存不得少于15年，住院病歷保存不得少于30年。

3.保存方式：采用紙質(zhì)和電子病歷雙份保存，確保病歷安全、防潮、防火、防盜。

4.保存場所：設(shè)立專門的病歷保存室，實(shí)行分區(qū)、分類、分架存放，確保病歷安全、整潔、有序。

5.保存要求：病歷應(yīng)按照患者就診時(shí)間順序排列，不得隨意更改、涂改、折疊、損壞病歷。

6.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。

7.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷保存工作落實(shí)到位。

8.病歷保存的責(zé)任：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定保存病歷，對病歷的丟失、損壞、泄露等事件承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

9.病歷保存的保密：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保守患者隱私，不得泄露病歷內(nèi)容，違反規(guī)定者將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

本規(guī)定為我院病歷管理的基石，全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守，共同維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益。后續(xù)關(guān)于病歷書寫、歸檔管理、查閱管理、復(fù)制管理、封存和啟封以及質(zhì)量管理等內(nèi)容，將另行制定詳細(xì)規(guī)定。

三、病歷書寫

1.書寫原則：

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過程及結(jié)果。

b.完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳盡，不得遺漏重要信息。

c.連續(xù)性：病歷記錄應(yīng)保持時(shí)間上的連續(xù)性，確保患者診療過程的連貫性。

d.及時(shí)性：病歷書寫應(yīng)及時(shí)，不得拖延。

2.書寫要求：

a.字跡清楚、工整，不得使用模糊、難以辨認(rèn)的字體。

b.使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡稱、縮寫或非正式表達(dá)。

c.記錄應(yīng)明確、具體，避免含糊其辭、模棱兩可。

d.簽名清晰，注明書寫日期和時(shí)間。

3.書寫內(nèi)容：

a.門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及建議等。

b.住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、會診記錄、出院記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：

a.及時(shí)歸檔：病歷在患者出院或診療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)整理、歸檔。

b.分類歸檔：按照病歷類型、患者就診時(shí)間等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類歸檔。

c.安全歸檔：確保病歷在歸檔過程中不受損壞、丟失、泄露等風(fēng)險(xiǎn)。

2.歸檔要求：

a.歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完整，不得折疊、涂改、損壞。

b.歸檔時(shí)應(yīng)檢查病歷內(nèi)容是否齊全，確保無遺漏。

c.歸檔后，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行編號、登記，便于查找和管理。

3.歸檔流程：

a.病歷整理：醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)將病歷按照規(guī)定順序整理好，確保無誤。

b.病歷審核：由質(zhì)控部門或指定人員對病歷進(jìn)行審核，確保符合規(guī)定要求。

c.病歷歸檔：將審核合格的病歷放入指定位置，進(jìn)行編號、登記。

d.歸檔病歷的查閱、復(fù)制等操作，應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定。

4.歸檔管理責(zé)任：

a.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷歸檔管理規(guī)定，確保病歷安全、完整、可追溯。

b.對歸檔管理不善導(dǎo)致的病歷丟失、損壞、泄露等問題，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則：

a.合法性：病歷查閱需遵循相關(guān)法律法規(guī)，確?；颊唠[私權(quán)益不受侵犯。

b.限定性：病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)務(wù)人員、患者本人及法律允許的范圍內(nèi)。

c.安全性：病歷查閱過程中，應(yīng)確保病歷內(nèi)容不被泄露、篡改或損壞。

2.查閱權(quán)限：

a.醫(yī)務(wù)人員：因診療需要，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)查閱相關(guān)患者的病歷。

b.患者本人：患者有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷，但需遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。

c.法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)代為查閱和復(fù)制患者的病歷。

d.其他人員：因科研、教學(xué)、法律訴訟等原因需查閱病歷的，需提交申請并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。

3.查閱流程：

a.提交申請：查閱病歷的人員應(yīng)向醫(yī)院提交書面申請，注明查閱目的、范圍、時(shí)間等。

b.審批：醫(yī)院相關(guān)部門對查閱申請進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后方可進(jìn)行查閱。

c.查閱登記：查閱人在查閱病歷時(shí)，需進(jìn)行登記，包括查閱人姓名、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等。

d.查閱病歷：查閱人在規(guī)定的時(shí)間和范圍內(nèi)查閱病歷，不得超出審批范圍。

4.查閱要求：

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔、完整，不得損壞、涂改、泄露病歷內(nèi)容。

b.查閱人應(yīng)遵守醫(yī)院病歷管理規(guī)定，不得隨意傳播病歷信息。

c.查閱結(jié)束后，應(yīng)將病歷歸還原位，確保病歷的安全和有序。

5.查閱管理責(zé)任：

a.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對病歷查閱的管理，確保查閱過程符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定。

b.對違反病歷查閱管理規(guī)定，泄露患者隱私、損壞病歷等情況，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

本管理規(guī)定的實(shí)施，旨在保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)規(guī)范病歷查閱行為，確保病歷信息的保密性和安全性。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

a.合法性：病歷復(fù)制應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，尊重患者隱私權(quán)。

b.限制性：病歷復(fù)制應(yīng)限于必要范圍內(nèi)，避免不必要的信息擴(kuò)散。

c.真實(shí)性：復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)保持與原始病歷一致，不得篡改。

d.安全性：復(fù)制過程中應(yīng)確保病歷信息不被泄露。

2.復(fù)制權(quán)限：

a.患者本人：患者有權(quán)要求復(fù)制自己的病歷，用于個(gè)人保存或提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

b.法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)代為復(fù)制病歷。

c.醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療活動需要，醫(yī)務(wù)人員可復(fù)制患者病歷，但需遵守相關(guān)規(guī)定。

d.其他人員：因法律、保險(xiǎn)、學(xué)術(shù)研究等正當(dāng)原因需復(fù)制病歷的，需提交申請并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。

3.復(fù)制流程：

a.提交申請：申請人向醫(yī)院提交書面申請，注明復(fù)制病歷的原因、范圍、數(shù)量等。

b.審批：醫(yī)院相關(guān)部門對申請進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后方可進(jìn)行病歷復(fù)制。

c.復(fù)制登記：復(fù)制人在復(fù)制病歷時(shí)，需進(jìn)行登記，包括申請人姓名、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等。

d.病歷交付：審批通過后，將復(fù)制的病歷交付給申請人。

4.復(fù)制要求：

a.復(fù)制的病歷應(yīng)清晰可辨，不得影響病歷內(nèi)容的閱讀。

b.復(fù)制病歷時(shí)應(yīng)確保病歷的安全、完整，不得損壞、篡改病歷。

c.復(fù)制人應(yīng)遵守病歷管理規(guī)定，不得泄露病歷信息。

d.復(fù)制的病歷應(yīng)注明“復(fù)制件”字樣，以區(qū)別于原始病歷。

5.復(fù)制管理責(zé)任：

a.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對病歷復(fù)制的管理，確保復(fù)制行為符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定。

b.對違反病歷復(fù)制管理規(guī)定，造成病歷泄露、損壞等后果的，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

本管理規(guī)定的實(shí)施，有助于規(guī)范病歷復(fù)制行為，保障患者權(quán)益，同時(shí)確保病歷信息的真實(shí)性和安全性。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則：

a.依法依規(guī)：病歷封存應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益。

b.嚴(yán)謹(jǐn)性：病歷封存應(yīng)確保病歷的完整、真實(shí)，避免任何形式的篡改。

c.安全性：病歷封存應(yīng)保證病歷的安全，防止丟失、損壞或非法啟封。

2.封存條件：

a.醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

b.法院、衛(wèi)生行政部門要求封存病歷時(shí)，應(yīng)依法執(zhí)行。

c.其他因法律、管理規(guī)定需要封存病歷的情況。

3.封存流程：

a.提出申請：由相關(guān)部門或個(gè)人提出封存病歷的申請。

b.審批：醫(yī)院相關(guān)部門審批封存申請，并指定封存責(zé)任人。

c.封存操作：封存責(zé)任人應(yīng)將病歷放入專用封存袋，并在封口處簽名、注明封存日期。

d.登記備案：封存后，應(yīng)將封存病歷的信息登記備案，以便查詢和管理。

4.啟封條件：

a.封存病歷需在醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理完畢后，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)方可啟封。

b.法院、衛(wèi)生行政部門要求啟封時(shí)，應(yīng)依法執(zhí)行。

c.其他經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，合法合規(guī)需要啟封的情況。

5.啟封流程：

a.提交申請：需啟封病歷的個(gè)人或部門向醫(yī)院提交書面申請。

b.審批：醫(yī)院審批啟封申請，批準(zhǔn)后方可進(jìn)行啟封操作。

c.啟封操作：在封存責(zé)任人和相關(guān)人員在場的情況下，進(jìn)行啟封操作。

d.啟封記錄：記錄啟封時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員等信息，并存檔備查。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

a.規(guī)范性：病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循國家和醫(yī)院的病歷書寫規(guī)范。

b.客觀性：病歷質(zhì)量管理應(yīng)客觀公正，真實(shí)反映醫(yī)療質(zhì)量。

c.持續(xù)改進(jìn)：病歷質(zhì)量管理應(yīng)不斷優(yōu)化，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。

2.質(zhì)量管理措施：

a.制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國家和醫(yī)院的要求，制定病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和檢查制度。

b.質(zhì)量監(jiān)控：設(shè)立質(zhì)控部門或?qū)＜媛氋|(zhì)控人員，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、檢查。

c.培訓(xùn)與考核：對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，定期組織考核，