肝硬化消化系統(tǒng)疾病內(nèi)科學(xué)課件

肝硬化

肝硬化的定義

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。晚期以肝功能減退和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)。概述結(jié)節(jié)正常肝臟肝硬化

流行病學(xué)特征我國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死亡病因之一全世界平均發(fā)病率為100/10萬(wàn)發(fā)病高峰年齡在35~50歲男性多見(jiàn)

病因

病毒性肝炎

(virushepatitis)

1.所致肝硬化占60%～80%，主要為為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，以乙型病毒性肝炎為最多2.我國(guó)以病毒性肝炎為主

酒精中毒(alcoholicpoisoning)酗酒（每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上）歐美酒精中毒是主要病因(42%-66%）國(guó)內(nèi)約占15%左右,但有上升趨勢(shì)。寄生蟲(chóng)感染

(parasiticinfection)血吸蟲(chóng)性肝纖維化華支睪吸蟲(chóng)

膽汁淤積(cholestasis)

肝內(nèi)膽汁淤積肝外膽道長(zhǎng)期梗阻

非酒精性脂肪性肝炎(NonalcohlicSteatohepatitis,NASH)年齡>50歲有2型糖尿病體重指數(shù)明顯增加ALT異常的NASH肝臟淤血

(livercongestion)縮窄性心包炎慢性右心衰竭Budd-Chiari綜合征肝小靜脈阻塞性病

遺傳、代謝疾病

(Heredityandmetabolicdisease)銅沉積引起的肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）鐵過(guò)多引起血色?。╤emochromatosis）α1抗胰蛋白酶缺乏癥IV型糖原累積病半乳糖血癥先天性酪氨酸血癥其他病因長(zhǎng)期服用某些藥物反復(fù)接觸某些有毒化合物自身免疫營(yíng)養(yǎng)障礙少數(shù)病因不明的隱原性肝硬化(5-10%)發(fā)病機(jī)制肝硬化是如何發(fā)生的？--病理過(guò)程？肝細(xì)胞壞死、結(jié)節(jié)再生受肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）等細(xì)胞因子調(diào)控纖維結(jié)締組織增生；細(xì)胞外基質(zhì)，膠原過(guò)度沉積HISTOLOGICALIMAGEOFCIRRHOSIS纖維化結(jié)節(jié)再生發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞廣泛壞死、再生以及肝內(nèi)纖維組織彌漫增生，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞，形成再生結(jié)節(jié)增生的結(jié)締組織不僅包繞再生結(jié)節(jié)，并將殘存的肝小葉重新分割，形成假小葉

上述過(guò)程反復(fù)進(jìn)行，最終導(dǎo)致肝硬化形成HISTOLOGICALIMAGEOFCIRRHOSIS發(fā)病機(jī)制肝竇變窄、血管扭曲、閉塞，肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈三者之間失去正常關(guān)系，肝臟血循環(huán)紊亂是形成門(mén)靜脈高壓的病理基礎(chǔ)HISTOLOGICALIMAGEOFCIRRHOSIS病理分類(lèi)小結(jié)節(jié)性肝硬化（micronodularcirrhosis）結(jié)節(jié)大小相等直徑<3mm纖維間隔較窄均勻

大結(jié)節(jié)性肝硬化

(macronodularcirrhosis)結(jié)節(jié)大小不一直徑>3mm纖維間隔粗細(xì)不等

大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化

(mixedmicronodularandmacronodularcirrhosis)上述兩項(xiàng)混合絕大多數(shù)肝硬化都屬于這一類(lèi)病理脾：腫大胃：胃粘膜因淤血而見(jiàn)充血、水腫、糜爛，若見(jiàn)呈馬賽克或蛇皮樣改變時(shí)稱門(mén)脈高壓性胃病睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等萎縮臨床表現(xiàn)代償期

(compensationstage)

失代償期

(decompensationstage)代償期(Compensationstage)

癥狀:乏力、食欲減退惡心、上腹脹肝區(qū)隱痛等體征:肝臟腫大肝區(qū)觸痛失代償期

肝功能減退門(mén)靜脈高壓失代償期

肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀消化系統(tǒng)出血傾向與貧血內(nèi)分泌失調(diào)

門(mén)靜脈高壓癥

(portalhypertension)門(mén)靜脈壓力超過(guò)正常值（6-10mmHg）肝硬化時(shí)，肝內(nèi)門(mén)靜脈血流受阻，導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力增高，引起充血性脾腫大、腹水、側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放

側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放

(compensatorycirculation)1.食管胃底靜脈曲張2.腹壁靜脈曲張3.痔核形成4.腹腔器官與腹膜后組織接觸或與腹壁粘著的部位,有側(cè)支循環(huán)建立。

側(cè)支循環(huán)腹水腹水(ascites)

基本因素門(mén)靜脈高壓肝功能不全腹水產(chǎn)生機(jī)制門(mén)脈高壓：肝淋巴液生成過(guò)多，靜水壓升高血清白蛋白降低：膠體滲透壓下降有效血容量不足腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加體征肝病病容蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育腹壁靜脈顯露至曲張黃疸腹水肝性胸水脾大

早期:

觸及腫大的肝臟，質(zhì)硬、邊鈍、表面尚平滑晚期:觸及結(jié)節(jié)狀壞死后萎縮者肝臟觸不到壞死與并發(fā)炎癥者肝臟觸痛肝臟的臨床特征并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張破裂出血

最常見(jiàn)并發(fā)癥突然發(fā)生嘔血和（或）黑便大量出血，休克內(nèi)鏡檢查可確診并發(fā)癥感染：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis，SBP)SBP是指在無(wú)任何臨近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥病原菌：革蘭陰性菌臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加。全腹壓痛和腹膜刺激征腹水檢查：白細(xì)胞>500×106/L或多形核白細(xì)胞（PMN）250×106/L，可診斷SBP。腹水細(xì)菌培養(yǎng)并發(fā)癥肝性腦?。菏潜静∽顕?yán)重并發(fā)癥，最常見(jiàn)的死亡原因電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀血癥、酸堿平衡紊亂原發(fā)性肝細(xì)胞癌：肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水、無(wú)法解釋的發(fā)熱時(shí)要考慮此病。血清甲胎蛋白升高和影像學(xué)提示肝占位性病變并發(fā)癥肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome,HRS）

HRS是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身并無(wú)器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭主要見(jiàn)于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低血鈉，低尿鈉

并發(fā)癥肝肺綜合征（hepatopulmonarysyndrome,HPS是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，而過(guò)去無(wú)心肺疾病基礎(chǔ)三聯(lián)征：低氧血癥：動(dòng)脈氧分壓<70mmHg肺內(nèi)血管擴(kuò)張肺泡-動(dòng)脈氧梯度增加：>20mmHg并發(fā)癥門(mén)靜脈血栓形成劇烈腹痛腹脹血便休克脾臟迅速增大腹水迅速增加實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)尿常規(guī)肝功能試驗(yàn)免疫功能檢查腹水檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查肝穿刺活組織檢查腹腔鏡檢查肝功能檢查(liverfunctiontest)膽紅素：高膽紅素血癥前白蛋白下降早于白蛋白蛋白電泳實(shí)驗(yàn)室檢查

酶學(xué)檢查(enzymelabeledcompoundassay)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（r-GT）堿性磷酸酶（ALP）凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)正常值：12-14秒反應(yīng)肝細(xì)胞急慢性損傷所致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障礙,與肝細(xì)胞受損程度正相關(guān)。早期非活動(dòng)性肝硬化正常晚期肝硬化和肝細(xì)胞受損明顯時(shí)延長(zhǎng)注射維生素K不能糾正肝纖維化的檢測(cè)(hepaticfibrosisdetection)III型前膠原氨基末端肽（PIIIP）升高主要反映活動(dòng)性肝纖維化IV型膠原肝纖維化時(shí)IV型膠原升高兩者相關(guān)性較好層粘連蛋白（Lamiuin）升高說(shuō)明基底膜更新率增加與肝纖維化有良好的相關(guān)性透明質(zhì)酸(hyaluronicacid,HA)肝纖維化時(shí)合成增加脯氨酰羥化酶（prolylhydroxylase,pH）肝硬化時(shí)血清pH增高腹水檢查(asciticexamination)腹水為淡黃色的漏出液如并發(fā)腹膜炎時(shí)，則透明度降低，比重增高，細(xì)胞數(shù)增多，利凡他實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)菌培養(yǎng)有時(shí)陽(yáng)性。如革蘭陰性桿菌感染，腹水鱟溶解物試驗(yàn)（limuluslysatetest）可陽(yáng)性。

滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥炎癥、腫瘤、理化因素外觀淡黃漿液膿性、血性、乳糜透明度透明或微混大多混濁比重＜1.018＞1.018Rivalta陰性陽(yáng)性漏出液滲出液凝固性不自凝自凝蛋白總量＜25g/L＞25g/L有核細(xì)胞記數(shù)＜100×106/L＞500×106/L有核細(xì)胞分類(lèi)淋巴、間皮細(xì)胞中性、淋巴細(xì)胞細(xì)菌檢查無(wú)有滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn)

其他系統(tǒng)檢查

(othersystemexamination)

造血系統(tǒng)

內(nèi)分泌系統(tǒng)造血系統(tǒng)

(hemopoieticsystem)脾功能亢進(jìn)時(shí)應(yīng)測(cè)定全血細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)，必要時(shí)作骨髓檢查；疑及DIC時(shí)應(yīng)作凝血消耗因子試驗(yàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)(endocriniumsystem)雄激素減少，雌激素升高腎上腺皮質(zhì)功能減退繼發(fā)性醛固酮增多血清T3、T4降低及rT3增高肝性糖尿病時(shí)血糖升高，晚期肝功能衰竭時(shí)血糖降低。肝性腦病時(shí)可作血氨測(cè)定肝腎綜合征時(shí)應(yīng)作腎功能檢查疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或膽汁性肝硬化時(shí)，應(yīng)作相應(yīng)抗體等免疫學(xué)檢查。影像學(xué)檢查

(imageexamination)

超聲波檢查

計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(CT)

磁共振成像（MRI）

食管鋇劑X線檢查

內(nèi)鏡檢查

超聲波檢查(ultrasonicexamination,US)肝硬化代償期可見(jiàn)肝臟腫大，回聲致密。失代償期肝臟表面凹凸不平，回聲增粗或結(jié)節(jié)狀改變。門(mén)脈高壓者可見(jiàn)門(mén)靜脈主干內(nèi)徑增寬＞13mm，脾靜脈內(nèi)徑＞8mm，脾大。CT肝硬化代償期肝臟腫大晚期肝臟縮小，肝門(mén)擴(kuò)大和縱裂增寬，左右肝葉比例失調(diào)。肝臟密度降低，增強(qiáng)后可見(jiàn)肝內(nèi)門(mén)脈、肝靜脈、側(cè)支血管、脾腫大。肝臟表面不規(guī)則脾大側(cè)枝循環(huán)

磁共振成像（MRI）影像與CT相似不需要造影劑、多平面成像。確定門(mén)靜脈分流形態(tài)、有無(wú)靜脈曲張優(yōu)于CT

食管鋇劑X線檢查

(esophagusbariummealexamination)

胃鏡下食管靜脈曲張（endoscopy）

無(wú)靜脈曲張

輕度曲張

重度曲張肝活組織檢查(biopsy)診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)細(xì)針21G-22G安全，但無(wú)法獲得匯管區(qū)病理。采用16-18GTru-Cut活檢針最佳出血傾向?yàn)榻稍\斷完整診斷包括：病因病期病理并發(fā)癥

乙型病毒性肝炎肝硬化，失代償期，大結(jié)節(jié)性，合并食管靜脈曲張破裂出血肝臟儲(chǔ)備功能診斷：Child-PughclassificationChild-plug分級(jí)項(xiàng)目ABC血清膽紅素(μmol/L)＜3434～51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528～35＜28PT延長(zhǎng)(秒)1～34～6＞6肝性腦病(級(jí))無(wú)1～23～4腹水無(wú)輕度中重度A級(jí)≤6分，B級(jí)7～9分，C級(jí)≥10分鑒別診斷

肝腫大之鑒別如原發(fā)性肝癌所致肝腫大肝硬化合并肝癌所致肝腫大早期鑒別困難！脾腫大鑒別特發(fā)性門(mén)靜脈高壓所致脾腫大慢性粒細(xì)胞性白血病所致脾腫大腹水之鑒別女性病人須與卵巢腫瘤所致腹水鑒別中青年與結(jié)核性腹膜炎所致腹水鑒別老年人須與腫瘤轉(zhuǎn)移性腹水等鑒別消化道出血的鑒別非食管靜脈曲張性出血如消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍胃癌食管癌食管潰瘍

肝性腦病昏迷的鑒別與其他疾病引起的神經(jīng)精神癥狀鑒別尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒腦血管病治療代償期治療原則力求穩(wěn)定病情消除病因減少各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生一般治療失代償者應(yīng)基本臥床休息恢復(fù)期可作力所能及的工作飲食要求高熱量、高蛋白、足量維生素及限制鈉的攝入。藥物治療抗纖維化藥物:青霉胺、秋水仙鹼、脯氨酸羥化酶的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑HOE077、鈣通道阻滯劑、中藥漢防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、維生素E、干擾素?？共《局委熕幬镏委煛氨８巍彼幬锟怪靖晤?lèi)藥物保護(hù)肝細(xì)胞膜與促肝細(xì)胞再生藥物維生素類(lèi)促進(jìn)代謝類(lèi)藥物

失代償或并發(fā)癥之治療

黃疸消膽胺，熊去氧膽酸，S-腺苷甲硫氨酸、中藥強(qiáng)力寧一般不用激素治療腹水治療

限鈉、限水少至中量腹水每日鈉鹽限2g以下