開放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補術(shù)的臨床應(yīng)用及體會

開放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補術(shù)的臨床應(yīng)用及體會【摘要】目的：探討開放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補術(shù)的手術(shù)方法及臨床療效。方法：回顧性分析2006年7月-2012年7月筆者所在醫(yī)院行開放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補術(shù)272例患者的臨床資料。結(jié)果：手術(shù)時間25～65min，平均35min，術(shù)后住院時間5～9d，平均5.5d。術(shù)后隨訪2～60個月，術(shù)后4例出現(xiàn)陰囊血腫經(jīng)抽吸后治愈，1例出現(xiàn)切口血腫經(jīng)切排后治愈，無切口及補片感染，無慢性疼痛、睪丸萎縮、射精痛等并發(fā)癥發(fā)生，無疝復(fù)發(fā)。結(jié)論：開放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補術(shù)是一種安全、療效好的手術(shù)方式。熟悉恥骨肌孔的解剖結(jié)構(gòu)、領(lǐng)會內(nèi)臟囊概念，準確進入腹膜前間隙，正確的選擇和放置網(wǎng)片，科學(xué)合理地掌握學(xué)習(xí)曲線，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；疝修補術(shù)；腹膜前間隙

中圖分類號r752.5文獻標識碼a文章編號1674-6805（2013）16-0001-03

自20世紀80年代以來，腹股溝疝無張力修補的概念和技術(shù)已被越來越多的外科醫(yī)師所接受，由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)操作簡單、學(xué)習(xí)曲線較短等優(yōu)點，越來越多的患者接受這一手術(shù)方式[1]。就解剖學(xué)和修補理念而言，目前的手術(shù)可分為兩大類：一類是針對“腹股溝管”后壁的無張力修補，代表術(shù)式為lichtenstein單純平片修補，另一類是針對“恥骨肌孔”的腹膜前修補，代表術(shù)式有kugel、tep（完全腹膜外腹股溝疝修補）、gprvs（大張補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)）。2006年7月-2012年7月筆者所在醫(yī)院結(jié)合tep及gprvs兩種手術(shù)的手術(shù)入路、解剖層次、組織間隙的分離、網(wǎng)片的放置開展并成功完成開放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補術(shù)272例，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2006年7月-2012年7月筆者所在醫(yī)院行開放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補術(shù)272例患者，所有病例根據(jù)中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組2003年版修訂稿[2]分型，ⅰ型8例，ⅱ型111例，ⅲ型108例，ⅳ型42例，ⅶ型3例。其中男246例，女26例；年齡36～78歲，平均62.5歲。

1.2材料

使用3dmax網(wǎng)片或巴德、貝朗單層聚丙烯網(wǎng)片15cm×15cm，術(shù)中根據(jù)情況進行裁剪，最小不小于8cm×13cm。

1.3手術(shù)方法

272例患者均行硬膜外麻醉，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，患者取頭低足高仰臥位，內(nèi)環(huán)口上方一橫指順皮紋作4～6cm切口，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分開肌層顯露腹橫筋膜，垂直鈍性分開腹橫筋膜及腹膜前脂肪，尋找顯露腹壁下血管，在腹壁下血管內(nèi)側(cè)可見直疝疝囊，在腹壁下血管外側(cè)可見斜疝疝囊，用小拉鉤在腹壁下血管外側(cè)將其提拉，擴大切開腹橫筋膜，向深部推開腹膜進入腹膜外間隙，手指插入先向內(nèi)側(cè)分離第一空間[3]，游離至對側(cè)腹直肌后鞘，向下方分離第二空間，游離至恥骨結(jié)節(jié)后方及恥骨梳韌帶，向外側(cè)方分離第三空間，游離至髂窩，接下來處理第四空間，即精索血管、輸精管腹壁化，將腹膜與精索血管、輸精管分開，顯露髂血管，女性患者可直接離斷子宮圓韌帶，斜疝患者橫斷疝囊，近端高位結(jié)扎，遠端開放，向下方壓拉近端疝囊，分離上方腹膜外間隙至弓裝緣上方3cm，將此四空間相互融合，至此完成整個腹膜外空間的建立[3]。將補片沿長軸卷曲后放入腹膜前間隙，網(wǎng)片展開正對cooper韌帶，向上方包繞內(nèi)臟囊前側(cè)底部，內(nèi)緣位于恥骨后，外緣位于髂窩，后緣位于髂血管表面，用可吸收線縫合腹橫筋膜并用2針帶過網(wǎng)片即可，皮膚采用皮內(nèi)縫合[4]。

2結(jié)果

所有病例均成功完成修補手術(shù)，患者術(shù)后僅有傷口輕微疼痛，手術(shù)時25～65min，平均35min，術(shù)后住院時間5～9d，平均5.5d。術(shù)后隨訪2～60個月，術(shù)后4例出現(xiàn)陰囊血腫經(jīng)抽吸后治愈，1例出現(xiàn)切口血腫經(jīng)切排后治愈，無切口及補片感染，無慢性疼痛、睪丸萎縮、射精痛等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

自1989年lichtenstein正式將“無張力疝修補”的概念引入疝外科領(lǐng)域以來，無張力疝修補便成為腹股溝疝修補的基本原則，并從中衍生出數(shù)十種修補術(shù)式。從網(wǎng)片植入的部位分析，可分為腹橫筋膜前、腹橫筋膜后、腹膜后三種。腹橫筋膜前修補的代表術(shù)式有l(wèi)ichtenstein單純平片修補術(shù)，主要是針對“腹股溝管”后壁進行的無張力修補，腹橫筋膜后修補的代表術(shù)式有kugel、tep（完全腹膜外腹股溝疝修補）、gprvs（大張補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)），主要是針對“恥骨肌孔”的進行的腹膜前修補，腹膜后修補的代表術(shù)式有ipom（腹腔鏡腹腔內(nèi)補片植入術(shù)）。由于ipom必須使用特殊的防粘連網(wǎng)片，價格昂貴，目前主要用于切口疝的治療，除特殊情況下不建議用于腹股溝疝的治療[5]。腹橫筋膜后修補又稱“腹膜前修補”，是將網(wǎng)片置入腹膜和腹橫筋膜之間，可以完全修復(fù)腹股溝部位的所有薄弱區(qū)域即恥骨肌孔，補片位于疝缺損的后方，前方有肌肉和筋膜做擋板，來自腹內(nèi)的高壓不僅可以是補片更好的帖附，還能有效地緩沖來自腹腔內(nèi)的壓力。從理論上講，腹膜前修補比肌前修補相比更合理[5]。

恥骨肌孔是位于下腹壁與骨盆相連水平的一卵黃裂孔，近似四邊形，它的構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，下界為上恥骨支的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌和henle韌帶，外側(cè)由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆蓋股神經(jīng)的髂筋膜構(gòu)成。它被腹股溝韌帶及髂恥束分為上下兩區(qū)，上區(qū)再由腹壁下血管分為內(nèi)外兩側(cè)，即直疝三角和斜疝三角。下區(qū)外側(cè)有股血管通過，隱窩韌帶在下區(qū)中間形成防護屏障，而下區(qū)的缺損導(dǎo)致股血管周圍各個位置的股疝?，F(xiàn)代疝外科理念認為恥骨肌孔才是所有腹股溝疝發(fā)生的主要薄弱區(qū)域，該區(qū)域薄弱或缺損是腹股溝區(qū)發(fā)生的根本原因，對恥骨肌孔（腹橫筋膜）的修補才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補。而要完成對恥骨肌孔的修補只有在腹膜前間隙內(nèi)才能做到。腹膜前間隙是壁層腹膜和腹橫筋膜淺層之間的間隙，此間隙內(nèi)分為retzius間隙和其側(cè)上方的bogros間隙，bogros間隙是壁層腹膜間隙的一部分，外側(cè)為髂筋膜，前方是腹橫筋膜，深層為壁層腹膜，這一間隙很容易將腹壁與腹膜分開，其意義在于它是后入路手術(shù)經(jīng)過的通道或分離的空間，也是網(wǎng)片放置的區(qū)域，retzius間隙又稱恥骨后間隙或膀胱間隙，此間隙由脂肪和結(jié)締組織填充，以恥骨前列腺韌帶（女性為恥骨膀胱韌帶）為界[6]。1975年法國疝學(xué)家stoppa正是應(yīng)用腹膜前間隙，利用大張補片加強內(nèi)臟囊來封堵整個恥骨肌孔，該手術(shù)實質(zhì)上就是開放的后入路手術(shù)，即在腹膜前分離出一適當?shù)拈g隙，處理疝囊后，放置大張補片。

筆者通過結(jié)合tep及gprvs兩種手術(shù)的手術(shù)入路、解剖層次、組織間隙的分離、網(wǎng)片的放置開展并成功完成開放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補術(shù)，通過本組病例，對于該手術(shù)筆者有以下總結(jié)：（1）正確進入腹膜前間隙，這是關(guān)乎手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵，一旦正確進入該間隙接下來的一系列手術(shù)步驟就變得游刃有余了。因此如何能準確而快速的進入該間隙成為困擾許多手術(shù)初學(xué)者的難題。通過對tep手術(shù)空間的觀察和理解，筆者認為腹壁下血管的顯露可以作為標志進入該間隙的一個參照。在鈍性分離肌層后于切口稍內(nèi)側(cè)往往能夠?qū)ふ业礁贡谙卵?，這時的腹壁下血管被兩層腹橫筋膜所包繞，分離淺層的腹橫筋膜后用拉鉤將腹壁下血管向上方拉起就能一窺腹膜前間隙的真面目了。（2）分離的范圍和技巧，在準確進入腹膜前間隙后就需要分離出一個足夠大的空間來放置網(wǎng)片。湯治平等[3]關(guān)于腹膜外間隙空間的建立與細分，將此間隙規(guī)劃為4個空間區(qū)域，依次以對側(cè)腹直肌后鞘、恥骨結(jié)節(jié)后方及恥骨梳韌帶、髂窩、弓裝緣上方3cm為界。一般分離后可觸及或看到以下結(jié)構(gòu)：恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶、陷窩韌帶、股血管、恥骨上支、腹股溝韌帶、股管開口、內(nèi)環(huán)上精索后、腹直肌外側(cè)緣、腹內(nèi)斜肌腹橫肌結(jié)合部深面，至此說明已基本分離到位[7]。分離時以手指鈍性分離為主，輔以電刀銳性分離將此四空間彼此貫通，注意分離操作時切勿用暴力強行撕扯以造成腹膜破裂或組織間隙出血。在分離恥骨結(jié)節(jié)后方及恥骨梳韌帶空間水平時，可用兩塊小血墊將其充分填充來協(xié)助分離retzius間隙。（3）疝囊的處理，對于斜疝的病例，常規(guī)打開疝囊腹膜，手指插入探查指引，這樣不僅可以避免“馬褲”疝的遺漏，而且還可以在手指的引導(dǎo)下剝離疝囊，腹壁化精索。疝囊完全剝離后中斷疝囊，近端連續(xù)縫合疝囊頸腹膜，遠端徹底止血后開放。女性患者因子宮圓韌帶與疝囊難以完全分離可直接離斷，或緊貼腹膜銳性解剖分離后縫合腹膜。（4）精索腹壁化，精索原本與后腹膜相連，向下轉(zhuǎn)向前方，從腹股溝傳出腹壁。精索腹壁化的意義是為了將大張網(wǎng)片能夠完整的放入腹股溝區(qū)域，放置在精索與腹膜之間，對恥骨肌孔的保護也更加徹底[8]。在剝離疝囊的同時可以發(fā)現(xiàn)位于內(nèi)側(cè)的輸精管和位于外側(cè)的精索血管，注意妥善保護并逐漸游離。（5）網(wǎng)片的放置，將網(wǎng)片做適當?shù)男藿?，四角修成弧形，不小?cm×13cm，用小s拉鉤拉起切口下段，用壓腸板或手指將腹膜壓向后方，顯露retzius間隙，沿網(wǎng)片長軸將其一角插入恥骨后下方，同側(cè)一角置入髂窩，順勢沿短軸方向?qū)⒄麖埦W(wǎng)片置入鋪平并向上包裹內(nèi)臟囊。若使用3dmax網(wǎng)片，注意按照“m”的指示將其置入恥骨后下方，另一端置入髂窩，將整張網(wǎng)片置入鋪平并向上包裹內(nèi)臟囊。

綜上所述，開放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，更符合人體生理結(jié)構(gòu)，更具備全腹股溝修補的特點，對于腹股溝疝的治療優(yōu)勢更加明顯。

參考文獻

[1]唐建雄.重視疝和腹壁外科疾病規(guī)范化治療[j].中國實用外科雜志，2012，32（6）：429-432.

[2]馬頌章，李基業(yè)，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案（2003年修訂稿）[j].中華外科雜志，2004，42（14）：834-836.

[3]湯治平，趙象文，梁志宏，等.腹膜外間隙空間的建立與細分對恥骨肌孔后腹股溝疝修補術(shù)的意義[j].解剖學(xué)研究，2010，32（5）：344-348.

[4]趙象文，湯治平，劉書強，等.開放的后入路無張力疝修補手術(shù)的臨床應(yīng)用[j].同濟大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2009，30（3）：74-76.

[5]李健文，張云.腹腔鏡腹股溝疝修補