2024年醫(yī)保中心制度范本（三篇）

第3頁(yè)共3頁(yè)2024年醫(yī)保中心制度范本____中海醫(yī)院集團(tuán)梁洪撰稿策劃實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦公室制度一、依據(jù)《____市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》之第四條規(guī)定，本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”）。該辦公室在____中海醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理委員會(huì)的架構(gòu)下，直接受院長(zhǎng)及主管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等各項(xiàng)相關(guān)管理事務(wù)。二、本辦公室將依據(jù)國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)文件，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定并執(zhí)行與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定相契合的內(nèi)部管理制度及操作流程，以確保醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)工作的規(guī)范性和高效性。同時(shí)，建立健全各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，為醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)工作的有序開展提供堅(jiān)實(shí)保障。三、為有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，本辦公室將嚴(yán)格按照《____市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》中規(guī)定的各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)，對(duì)全院各科室進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。對(duì)于社保物價(jià)項(xiàng)目，將嚴(yán)格遵循物價(jià)局的規(guī)定及社保局核準(zhǔn)的價(jià)格檔次進(jìn)行管理，確保收費(fèi)透明、合理。四、本辦公室將督促全院各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)給予技術(shù)方面的解釋和處理。同時(shí)，每月對(duì)醫(yī)院社保病歷、處方等醫(yī)療文書進(jìn)行自查，并將自查結(jié)果在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。五、在貫徹落實(shí)醫(yī)保政策的過程中，本辦公室將嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制以及基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、合理收費(fèi)的原則。通過防范醫(yī)療缺陷、提高醫(yī)療質(zhì)量等措施，確保醫(yī)保政策的靈活應(yīng)用與醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。六、為提高全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策認(rèn)知水平和業(yè)務(wù)操作能力，本辦公室將負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)工作。七、在住院醫(yī)保、少兒醫(yī)保門診、農(nóng)民工醫(yī)保綁定工作方面，本辦公室將提供全面指導(dǎo)。同時(shí)，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)異地就醫(yī)人員的綁定工作事宜，以及社?；颊唛T診及住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理和門診費(fèi)用報(bào)銷審核工作。八、本辦公室將積極配合市局、區(qū)社保分局對(duì)我院醫(yī)保工作的檢查，并及時(shí)反饋檢查意見。對(duì)于上級(jí)檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，將及時(shí)進(jìn)行修正。還將與街道社保管理部門保持密切聯(lián)系，共同推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。附2-1網(wǎng)上“醫(yī)保辦”共享瀏覽說明1.為加強(qiáng)臨床科室之間的溝通與聯(lián)系，醫(yī)保管理部特在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)中設(shè)立了“醫(yī)保辦”共享窗口。2.該窗口內(nèi)容涵蓋法規(guī)政策、醫(yī)保培訓(xùn)、醫(yī)保通知、醫(yī)保管理、藥品目錄、診療項(xiàng)目、科室反饋、少兒醫(yī)保、征詢意見、操作表格及其他相關(guān)資料等文檔目錄。3.只要科室配備有電腦設(shè)備，無論連接內(nèi)網(wǎng)或外網(wǎng)，均可將該窗口設(shè)置在桌面快捷方式位置，以便于科室醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)瀏覽并了解醫(yī)保政策、新通知、醫(yī)保管理動(dòng)態(tài)及診療項(xiàng)目、藥品目錄等相關(guān)信息。4.如科室人員因技術(shù)原因無法自行設(shè)置或已設(shè)置但需調(diào)整的，請(qǐng)致電信息科工作人員尋求幫助或采用非電話方式重新進(jìn)行設(shè)置。5.各文檔目錄內(nèi)容支持“閱讀文件”和“復(fù)制文件”操作，但嚴(yán)禁進(jìn)行“移動(dòng)文件”、“刪除文件”或隨意修改文件內(nèi)容等不當(dāng)操作。6.如需瀏覽“社保培訓(xùn)”相關(guān)內(nèi)容，請(qǐng)確保您的電腦已安裝“____、e____e”等必要的操作工具軟件。7.“科室反饋”欄目用于醫(yī)保管理部每月向各科室反饋運(yùn)行病歷、住院結(jié)算歸檔病歷及門診部醫(yī)保醫(yī)療文書檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及信息傳遞之用?？剖胰藛T可據(jù)此進(jìn)行修改、補(bǔ)充和完善相關(guān)醫(yī)療文書。8.各科室對(duì)醫(yī)保管理部的工作如有任何意見或建議，或?qū)ξ臋n中的資料存在疑問時(shí)，請(qǐng)隨時(shí)在“征詢意見”欄目中留言。我們將根據(jù)您的反饋意見不斷改進(jìn)工作方式、提高工作質(zhì)量并增進(jìn)工作效率以更好地為大家服務(wù)。2024年醫(yī)保中心制度范本（二）質(zhì)量保證：確保貨源正規(guī)，確保藥品合法性，杜絕假冒偽劣藥品。醫(yī)保定點(diǎn)藥店服務(wù)準(zhǔn)則：1.保持店堂整潔，營(yíng)造舒適的購(gòu)物環(huán)境。2.提供用藥指導(dǎo)，以專業(yè)建議協(xié)助顧客。3.實(shí)行合理定價(jià)，秉持誠(chéng)信服務(wù)原則。4.通過規(guī)范管理，確保藥品質(zhì)量。服務(wù)公約：堅(jiān)守承諾，遵守法律法規(guī)，秉持公平競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)待所有顧客一視同仁。我們的藥品品種齊全，確保質(zhì)量，價(jià)格合理，服務(wù)快捷便利，周到細(xì)致。我們承諾站立服務(wù)，用語文明，對(duì)顧客高度負(fù)責(zé)，避免差錯(cuò)發(fā)生。同時(shí)，我們接受公眾監(jiān)督，不斷自我改進(jìn)。晉城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心定點(diǎn)藥店規(guī)定：1.嚴(yán)格遵守定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。2.設(shè)立處方藥和非處方藥專柜，嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)。3.熱情服務(wù)參保人員，維護(hù)其合法權(quán)益，準(zhǔn)確區(qū)分甲、乙類藥品。4.禁止銷售假冒偽劣和過期藥品給參保職工。5.對(duì)外配處方單獨(dú)管理，以便核查。6.甲類藥品備藥率應(yīng)達(dá)到特定標(biāo)準(zhǔn)以上，確保藥品供應(yīng)。7.禁止以藥換物或物藥互換行為。8.不得使用ic卡購(gòu)買非藥品類商品。9.保障參保職工使用ic卡購(gòu)買藥品時(shí)，價(jià)格與現(xiàn)金購(gòu)買相同。10.反對(duì)任何欺詐醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不正當(dāng)行為。晉城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心ic卡使用須知：1.醫(yī)保卡需設(shè)置個(gè)人密碼，以保護(hù)賬戶安全。參保職工可持有效身份證明在醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店設(shè)置或修改密碼。2.醫(yī)療卡應(yīng)由參保人員本人妥善保管，丟失或損壞時(shí)應(yīng)及時(shí)掛失并申請(qǐng)補(bǔ)換，防止賬戶資金被盜用。3.個(gè)人賬戶資金僅限于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)。4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)，持ic卡刷卡備案，出院時(shí)直接網(wǎng)上結(jié)算，ic卡資金可用于支付住院費(fèi)用的自付部分或家人的醫(yī)療費(fèi)用。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守以下規(guī)定：(1)禁止以物換藥或以藥換物。(2)不得將非醫(yī)保目錄藥品替換為醫(yī)保目錄藥品。(3)不得將保健品、日用品、醫(yī)療器械等替換為藥品進(jìn)行銷售。(4)嚴(yán)格遵守藥品價(jià)格規(guī)定，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，確保醫(yī)保刷卡與現(xiàn)金購(gòu)買價(jià)格一致。(5)禁止銷售假冒、偽劣及過期藥品。(6)不得將個(gè)人賬戶資金套現(xiàn)。2024年醫(yī)保中心制度范本（三）一、系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)1.本地信息系統(tǒng)需及時(shí)依據(jù)最新接口規(guī)范和開發(fā)手冊(cè)進(jìn)行升級(jí)改造與，醫(yī)保確保交易技術(shù)規(guī)范的一致性。安裝和配置運(yùn)行環(huán)境時(shí)，必須嚴(yán)格遵守我市醫(yī)保交易的技術(shù)要求，嚴(yán)禁擅自修改配置參數(shù)或在接入設(shè)備上執(zhí)行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的操作。2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)因臨時(shí)性停機(jī)維護(hù)或故障需暫停對(duì)外服務(wù)時(shí)，接到通知后應(yīng)立即啟動(dòng)信息溝通機(jī)制，做好對(duì)外的解釋和安撫工作。3.為保障醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性，應(yīng)指派專職人員負(fù)責(zé)日常系統(tǒng)運(yùn)維及網(wǎng)絡(luò)安全檢查，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。二、購(gòu)藥管理1.購(gòu)藥時(shí)，必須嚴(yán)格核對(duì)參保人員的人、證、卡信息，三者相符且符合規(guī)定條件的方可進(jìn)行藥品調(diào)配。特別注意，骨折患者及____歲以上老人，在滿足特定條件下可代其購(gòu)藥，并需詳細(xì)記錄。2.嚴(yán)禁任何形式的醫(yī)保購(gòu)藥促銷、買贈(zèng)、套刷等違規(guī)行為，確保醫(yī)保資金使用的合法合規(guī)。3.單軌處方藥調(diào)配必須依據(jù)醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的合法處方，并確認(rèn)處方上加蓋有醫(yī)保外配處方章及醫(yī)保醫(yī)師印章，不得擅自更改處方內(nèi)容。4.雙規(guī)制處方藥的銷售需在病歷本及登記表上進(jìn)行詳細(xì)登記，包括購(gòu)藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額等信息，并加蓋包含藥店名稱和藥師姓名的專用章。5.參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買非處方藥時(shí)，需出示本人的社會(huì)保障卡和醫(yī)療證。購(gòu)藥量應(yīng)遵照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，單次購(gòu)買總額不得超過____元（最小包裝除外）。6.購(gòu)藥行為必須與參保人的實(shí)際需求相符，嚴(yán)禁出現(xiàn)如成人購(gòu)買兒童藥品等不符常理的購(gòu)藥行為。7.對(duì)于醫(yī)保目錄中“備注”欄標(biāo)有特定符號(hào)或限定條件的藥品，如“Δ”表示住院時(shí)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、門診時(shí)由個(gè)人賬戶支付；或限定為“工傷保險(xiǎn)”、“生育保險(xiǎn)”等特定用途的藥品，購(gòu)藥時(shí)必須符合相應(yīng)條件方可享受醫(yī)保支付待遇。8.醫(yī)保購(gòu)藥結(jié)算時(shí)，除注明購(gòu)藥信息外，還需清晰標(biāo)注醫(yī)保費(fèi)用、自理費(fèi)用、賬戶余額等關(guān)鍵信息。9.根據(jù)病情不同，參保人員購(gòu)藥的處方量應(yīng)有所區(qū)別：急性病一般不超過____日量；普通門診不超過____日量；對(duì)于特殊病種及需長(zhǎng)期服藥并經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)的慢性病、老年病患者，處方量可適當(dāng)放寬至____個(gè)月。三、醫(yī)保工作管理1.認(rèn)真貫徹落實(shí)市政府及市社會(huì)和勞動(dòng)保障局發(fā)布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法，不斷提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，為參?；颊咛峁└咝?yōu)質(zhì)的服務(wù)。2.在醫(yī)保管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。3.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。4.堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，確保網(wǎng)絡(luò)安全暢通無阻。5.準(zhǔn)確完成醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)賬匯總工作，月末按上傳總額結(jié)算費(fèi)用。6.加強(qiáng)工作人員的制度學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策及相關(guān)制度規(guī)定，切實(shí)做好醫(yī)保管理工作。四、醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲制度為規(guī)范連鎖社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人購(gòu)藥服務(wù)管理、提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)上級(jí)文件精神及連鎖實(shí)際情況特制定本獎(jiǎng)懲管理辦法：（一）獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于認(rèn)真履行核卡職責(zé)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并舉報(bào)人、證、卡不一致購(gòu)藥行為、有效避免社保基金損失的工作人員，每例舉報(bào)將在其當(dāng)月崗位考核評(píng)分中加____分以示表彰。（二）懲處1.對(duì)于存在以下違規(guī)行為之一的工作人員將責(zé)令其改正并扣除當(dāng)月崗位考核評(píng)分1—____分：購(gòu)藥記錄書寫不符合規(guī)定或未做記錄；不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥并給予記賬；超量用藥、重復(fù)用藥或給參保人超范圍、超劑量帶藥；不按“限制使用范圍”使用藥品；將可記賬項(xiàng)目轉(zhuǎn)為自費(fèi)或?qū)⒉豢捎涃~項(xiàng)目記賬；電腦錄入信息與病歷記錄不符或因操作不規(guī)范導(dǎo)致數(shù)據(jù)與實(shí)際