2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度模版（三篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度模版一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時，應(yīng)詳盡詢問病人信息，確保入院證上的年齡、單位等關(guān)鍵信息與《醫(yī)保手冊》中的記錄保持一致。2.入院收費處需依據(jù)“入院證”及病人提供的身份信息，準確辦理入院登記手續(xù)，并明確標注收費種類。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生和接診護士需再次進行人證核對，確保信息的準確無誤。4.參保人員在住院期間，若未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院登記，則其住院費用將依據(jù)醫(yī)保政策不予報銷。二、醫(yī)保病人住院申報制度1.病員按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)?？茖⒅概蓪Ｈ嗣咳障蜥t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報（節(jié)假日順延處理）。2.對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等原因?qū)е碌膫。舨粚儆卺t(yī)保報銷范圍，主管醫(yī)生在接診時需仔細詢問并檢查，同時在病歷中如實記錄致病原因，并按規(guī)定程序上報。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉并遵守醫(yī)保政策，充分尊重病人的知情權(quán)，切實履行告知義務(wù)。若因未履行告知義務(wù)而導(dǎo)致病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用，將由當事人及所在科室共同承擔(dān)。告知內(nèi)容主要包括：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時，若涉及部分支付的診療項目、乙類藥品、自費項目或超醫(yī)保最高限價材料等，必須明確告知病人或其家屬，并征得同意。對于自費項目，需病人或家屬簽字認可。2.住院期間，病人需遵守醫(yī)院及醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開病區(qū)。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人說明醫(yī)保報銷比例、年度封頂線等相關(guān)政策信息。四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診時，若因技術(shù)水平、設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診的，應(yīng)由?？漆t(yī)生提出申請，并經(jīng)科內(nèi)三名醫(yī)生（其中一名必須是科主任）會診同意后，填寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請表并附相關(guān)檢查報告（復(fù)印件）。該申請需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審查、醫(yī)?？频怯浬w章后，方可到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項目和特殊用藥規(guī)定因病情需要，病人若需使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料時，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫申請表，并經(jīng)科主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)部審批。醫(yī)保科在登記后需報醫(yī)保局備案（急診、搶救情況除外，但需在規(guī)定時間內(nèi)補辦手續(xù)）。若未及時履行相關(guān)手續(xù)而發(fā)生的費用，醫(yī)保將不予支付。具體項目包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過規(guī)定金額的特殊用藥（如生長抑素、個別價格昂貴的抗生素等）。2.特殊檢查項目如MRI、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療項目如支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、人工晶體置換術(shù)等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等單價單次使用超過規(guī)定金額的醫(yī)用材料（如血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等）。特別注意：特殊材料單價超過規(guī)定金額的報銷時需附購進發(fā)票復(fù)印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載保持一致。嚴禁在醫(yī)囑外開藥、跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥。應(yīng)控制用藥品種特別是療效不確切、價格昂貴的輔助藥的使用。醫(yī)生需嚴格掌握用藥指征和梯度按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則盡量使用價廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類藥品。不得引導(dǎo)病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥。對于《四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品應(yīng)符合限制使用范圍凡超范圍使用視為自費藥品醫(yī)保不予支付同時需告知病人或家屬并征得同意簽字。2.出院帶藥應(yīng)遵循合理原則：一般疾病不超過規(guī)定天數(shù)慢性疾病不超過規(guī)定天數(shù)藥品金額不超過規(guī)定金額且不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結(jié)核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。3.住院期間嚴禁開大處方、人情方。對于病員未用完的藥品應(yīng)及時予以退減（退減藥品需注明理由并經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意）。4.原則上非急診、搶救藥品應(yīng)由主管醫(yī)生開具。5.門診慢性特殊疾病病人應(yīng)由?？漆t(yī)生按規(guī)定限量用藥并開具醫(yī)保專用處方同時記錄在門診病歷上。6.應(yīng)保證藥品質(zhì)量并執(zhí)行國家公示的藥品零售價格。7.基本醫(yī)療保險的藥品備用率應(yīng)不低于規(guī)定比例且藥品應(yīng)分類劃價以滿足參保病人的需求。七、醫(yī)保病人收費管理規(guī)定應(yīng)嚴格執(zhí)行物價收費標準不得隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復(fù)收費或亂收費。收費清單應(yīng)與醫(yī)囑、2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度模版（二）一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時，需詳盡詢問病人信息，確保入院證上的年齡、單位等關(guān)鍵信息與《醫(yī)保手冊》中的記錄一致。2.入院收費處將依據(jù)“入院證”及病人身份信息，辦理入院登記手續(xù)，并明確標注收費種類。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生和接診護士需再次進行人證核對，以確保信息的準確性。4.參保人員住院期間，若未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院登記，則其住院費用將依據(jù)醫(yī)保政策不予報銷。二、醫(yī)保病人住院申報制度1.病員按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)保科將指派專人每日向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報（節(jié)假日順延）。2.對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等原因?qū)е碌膫?，不屬于醫(yī)保報銷范圍。主管醫(yī)生接診后需仔細詢問和檢查，并在病歷中如實記錄致病原因，同時按規(guī)定程序上報。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉并遵守醫(yī)保政策，充分尊重病人的知情權(quán)，切實履行告知義務(wù)。若因未履行告知義務(wù)而導(dǎo)致病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用，將由當事人及所在科室承擔(dān)。告知內(nèi)容應(yīng)包括：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時，若涉及部分支付的診療項目、乙類藥品、自費項目或超醫(yī)保最高限價材料等，必須明確告知病人或其家屬并征得同意，自費項目需簽字認可。2.住院期間，病人應(yīng)遵守醫(yī)院和醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開病區(qū)。3.醫(yī)保報銷比例、年度封頂線等相關(guān)政策信息。四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診過程中，若因技術(shù)水平、設(shè)備條件等限制需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診的，應(yīng)由?？漆t(yī)生提出申請并經(jīng)過科內(nèi)三名醫(yī)生（其中一名必須是科主任）會診同意后填寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請表并附相關(guān)檢查報告（復(fù)印件）。該申請表需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審查并由醫(yī)?？频怯浬w章后方可到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項目和特殊用藥規(guī)定因病情需要病人使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料的，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫申請表并報請科主任審核簽字后送醫(yī)務(wù)部審批。醫(yī)保科登記后還需報醫(yī)保局備案（急診、搶救情況除外但需在____小時內(nèi)補辦手續(xù)）。未及時履行相關(guān)手續(xù)而發(fā)生的相關(guān)費用醫(yī)保將不予支付。具體包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過____元的特殊用藥（如生長抑素等昂貴抗生素）。2.特殊檢查項目如MRI、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療如支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、人工晶體置換術(shù)等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等單價單次使用____元以上的醫(yī)用材料（如血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等）。特別提示：特殊材料單價在____元以上的報銷時需附購進發(fā)票復(fù)印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥需與本次住院的主要診斷和病歷記載保持一致。嚴禁在醫(yī)囑外開藥、跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥。同時應(yīng)控制用藥品種特別是療效不確切、價格昂貴的輔助藥的使用。醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握用藥指征和梯度按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則盡量使用價廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類藥品。不得引導(dǎo)病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥。對于《四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品必須符合限制使用范圍否則視為自費藥品醫(yī)保不予支付并需告知病人或家屬征得同意并簽字。2.出院帶藥應(yīng)遵循一般疾病不超過____天慢性疾病不超過____天的原則且藥品金額不超過____元。不得超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結(jié)核病除外）。同時出院不允許帶靜脈用藥。3.住院期間應(yīng)避免開大處方、人情方。對于病員未用完的藥品應(yīng)及時予以退減（退減藥品需注明理由并經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意）。4.原則上非急診、搶救藥品應(yīng)由主管醫(yī)生開具。5.門診慢性特殊疾病病人應(yīng)由?？漆t(yī)生按規(guī)定限量用藥并開具醫(yī)保專用處方同時記錄在門診病歷上。6.應(yīng)保證藥品質(zhì)量并執(zhí)行國家公示的藥品零售價格。7.基本醫(yī)療保險的藥品備用率應(yīng)不低于____%且藥品應(yīng)分類劃價以滿足參保病人的需求。七、醫(yī)保病人收費管理規(guī)定應(yīng)嚴格執(zhí)行物價收費標準不得隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復(fù)收費或亂收費。確保收費清單與醫(yī)囑、記錄、處方等相符以避免不必要的誤解和糾紛。2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度模版（三）為確保醫(yī)療政策的有效執(zhí)行，提升醫(yī)院醫(yī)保工作的質(zhì)量，依據(jù)當前醫(yī)保工作狀況，特制定以下考核獎懲制度：1.對于無醫(yī)保的自費項目，每例未簽署同意書的情況，將處以____元罰款。2.對于乙類藥品和自費藥品，未經(jīng)患者同意或未簽字，每例罰款20元，并需承擔(dān)病人及醫(yī)保中心無法報銷或支付的費用。3.特殊檢查和特殊治療（如MRI、CT、彩超等）未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，且無檢查報告單，每例罰款____元，同時需承擔(dān)相關(guān)檢查費用。4.藥品費用占醫(yī)療總費用的比例不得超過____%，各科室設(shè)定的藥物比例中，藥品自付部分不得超過藥品總費用的____%，超出標準的，每例罰款100元。5.嚴禁掛床住院和冒名頂替住院，違規(guī)者每例罰款____元，若科室成功防止冒名頂替住院，每例獎勵____元。6.抗生素使用需合理，不合理用藥、使用兩種或以上昂貴抗生素的情況，每例罰款____元。7.出院帶藥未列入醫(yī)囑或超出標準，每例罰款____元（出院帶藥標準：省醫(yī)保____個品種，急性病不超過____天，慢性病不超過____天；市醫(yī)保____個品種，急性病不超過____天，慢性病不超過____天）。8.未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批，將意外傷害病人納入醫(yī)保的，每例罰款____元。9.所有內(nèi)置材料需填寫審批表并經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，未執(zhí)行者每例罰款____元，醫(yī)保中心拒付時，科室需承擔(dān)內(nèi)置材料費用。10.住院病人滿意度調(diào)查結(jié)果達到____%以上，獎勵100元。11.將非基本醫(yī)療保險支付范圍的疾病納入醫(yī)保，每例罰款____元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費（如美容、非功能障礙性疤痕整形術(shù)等）。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保人員工作職責(zé)：1.在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，具體執(zhí)行醫(yī)療保險管理工作，定期分析醫(yī)療質(zhì)量和政策執(zhí)行情況。2.嚴格遵守醫(yī)療保險相關(guān)政策，保持良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提升服務(wù)質(zhì)量，公正無私，全心全意為參保人員服務(wù)。3.預(yù)防和處理醫(yī)療保險差錯事故，及時調(diào)查并向上級匯報，持續(xù)提高醫(yī)療保險管理質(zhì)量。4.負責(zé)對相關(guān)業(yè)務(wù)科室的醫(yī)保政策指導(dǎo)和培訓(xùn)。5.處理參保人員的來信、來訪和投訴，協(xié)助醫(yī)保中心進行調(diào)查核實。6.負責(zé)外地轉(zhuǎn)診、特殊疾病、超規(guī)定出院帶藥、治療型家庭病床、特殊檢查、大病醫(yī)療保險預(yù)警線范圍內(nèi)的審核申報工作。家庭病床醫(yī)生崗位職責(zé)(保健部)：1.樹立強烈的職業(yè)責(zé)任感和高尚的職業(yè)道德，為離休干部提供及時、便捷、放心、優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)療服務(wù)。2.病情需要建立家庭病床的病人，需由保健室醫(yī)生開具住院證，內(nèi)勤人員完成入床登記，填寫床位牌，并協(xié)助辦理住院手續(xù)。3.所有住院病人由科內(nèi)統(tǒng)一安排管床醫(yī)生。管床醫(yī)生需對患者高度負責(zé)，仔細檢查，____小時內(nèi)完成病例首頁、首次病程記錄、開出醫(yī)囑及治療方案，每周記病程兩次以上。4.每周查房一次，病情嚴重者需每日查房，病情突變或有需要時，管床醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，及時處理并填寫病程日志。管床醫(yī)生因特殊情況不能到崗時，需安排機動醫(yī)生負責(zé)出診。5.對于疑難患者，應(yīng)及時向科主任匯報，組織科內(nèi)會診，會診記錄需詳細。根據(jù)病情需住院者，管床醫(yī)