2024年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則樣本（四篇）

第17頁共17頁2024年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則樣本1、工作紀(jì)律與職業(yè)道德：確保遵循醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，保持文明行醫(yī)態(tài)度。2、著裝與行為規(guī)范：保持整潔的著裝，佩戴工作證上崗。3、環(huán)境衛(wèi)生與設(shè)施維護(hù)：維持科室清潔，節(jié)約水電，確保設(shè)備良好運(yùn)行。4、團(tuán)隊(duì)協(xié)作與協(xié)調(diào)：積極參與科室協(xié)作，保持良好的工作氛圍。5、考勤管理：遵守出勤規(guī)定，確?？记谟涗浀臏?zhǔn)確性。6、違反上述1-3項(xiàng)規(guī)定，每人次扣分____；違反4-5項(xiàng)規(guī)定，每人次扣分____?？记谝栽恨k考核為準(zhǔn)，缺勤者每次扣分____。1、嚴(yán)格執(zhí)行處方審核，確保劃(核)價(jià)準(zhǔn)確無誤。2、提升服務(wù)質(zhì)量：精確配藥，雙人復(fù)核，詳細(xì)說明藥品用法，積極處理患者咨詢。3、中藥配藥精度：中藥稱量誤差不超過____%，處方書寫準(zhǔn)確率需高于____%，低于標(biāo)準(zhǔn)扣分____，發(fā)藥錯誤每例扣分____，患者投訴每次扣分____。1、庫房管理：保持良好通風(fēng)，做好溫濕度記錄，未做記錄扣分____，記錄不全扣分____。2、藥品質(zhì)量控制：防止蟲蛀、霉變、過期藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況扣分____。3、藥品采購與驗(yàn)收：科學(xué)制定采購計(jì)劃，確保臨床供應(yīng)，未做到扣分____，驗(yàn)收不規(guī)范扣分____，未執(zhí)行“五?！币螅宽?xiàng)扣分____，無發(fā)藥簽字扣分____/張，不合格處方扣分____/張，麻醉藥品管理不完整扣分____，賬物不符扣分____并需查明原因。4、藥品效期管理：對即將過期藥品進(jìn)行預(yù)警，未及時(shí)追蹤扣分____。1、遵守工作紀(jì)律，保持醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，文明行醫(yī)。2、著裝規(guī)范，佩戴證件，保持工作環(huán)境整潔。3、節(jié)約資源，維護(hù)設(shè)備，確?？剖疫\(yùn)行有序。4、團(tuán)隊(duì)合作，積極參與科室及全院活動。5、考勤記錄準(zhǔn)確，缺勤或未在崗者按院辦規(guī)定扣分____/人次。6、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)規(guī)定，挪用公款扣分____/次，未按規(guī)定開具票據(jù)扣分____/張，未寫明病人姓名扣分____/張，大小寫不符扣分____/張，私自涂改賬頁扣分____/處。7、提供零鈔服務(wù)，確保病人無需額外換錢，未備零鈔扣分____/次，接到投訴扣分____/次，少找或不找零錢扣分____/次，投訴處理不當(dāng)扣分____/次，住院病人賬目清理不及時(shí)扣分____/筆，涉及責(zé)任人扣分____/人。8、確保收費(fèi)清單準(zhǔn)確無誤，無相關(guān)人員簽字扣分____/次，現(xiàn)金管理不及時(shí)扣分____/次，住院費(fèi)用未日清月結(jié)扣分____。9、“三基”考核不合格，扣分____/次。10、未按時(shí)完成臨時(shí)或指令性任務(wù)，扣分____/次。2024年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則樣本（二）超聲科醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)：3、在檢查過程中，需核對患者姓名、性別、年齡與申請單是否相符，確認(rèn)檢查部位。遺漏或錯誤檢測一個器官將被扣分；檢查不嚴(yán)謹(jǐn)或錯誤檢測患者將受到相應(yīng)扣分。4、報(bào)告需按時(shí)出具，報(bào)告單內(nèi)容不完整或字跡模糊、難以辨認(rèn)、簽名不清楚，每張扣分；內(nèi)容應(yīng)完整、結(jié)論科學(xué)，否則影響診斷的每例扣分；無特征性征象不得做出肯定性疾病診斷，否則每例每次扣分；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報(bào)告，每例每次扣分?？剖颐吭滦柽M(jìn)行不少于__次的查對制度檢查，并保留記錄，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)將被扣分。15、對于疑難病例，每次扣分，無記錄同樣扣分；每季度需進(jìn)行一次會診討論及質(zhì)量分析，未進(jìn)行將被扣分；疑難檢查項(xiàng)目需進(jìn)行質(zhì)量控制及臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄將被扣分。超聲診斷準(zhǔn)確率需超過__%，心電圖診斷準(zhǔn)確率需超過__%，檢查細(xì)致度和診斷準(zhǔn)確率需保持在高水平。7、對于儀器設(shè)備，應(yīng)保持其表面清潔，室內(nèi)禁止吸煙，進(jìn)入超聲診斷室需更換鞋套或穿鞋套，違反一次扣分。8、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與技能考核不合格，或未按時(shí)完成臨時(shí)或指令性任務(wù)，將被扣分。藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)等要求，如有違反，每人次扣分，違反其他項(xiàng)，每人次扣分?？记谝栽恨k考核為準(zhǔn)，未在崗者每次扣分。1、嚴(yán)格審查處方，準(zhǔn)確進(jìn)行劃價(jià)或核對。2、窗口服務(wù)需提供精確的藥品配發(fā)，雙人復(fù)核，注明用量和用法，詳細(xì)解釋藥品使用方法，并詢問患者。處方書寫準(zhǔn)確率低于__%，每低于__%扣分，發(fā)藥錯誤每例扣分，患者投訴每次扣分。3、中藥稱量誤差需低于__%，現(xiàn)場檢查或處方抽查，處方書寫準(zhǔn)確率低于__%扣分。發(fā)藥差錯每例扣分，患者投訴每次扣分。4、庫房需保持通風(fēng)排氣，做好溫濕度記錄。無記錄扣分，記錄不全扣分。確保無蟲咬、鼠耗、霉?fàn)€、變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣分。5、特殊藥品管理需嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币螅醋龅健拔鍖！敝豢鄯郑瑹o發(fā)藥簽字扣分/張?zhí)幏?，處方不合格扣?張。特殊藥品發(fā)放登記不完整扣分，賬物不符扣分，并需追溯原因。對__個月內(nèi)即將到期的藥品需及時(shí)上報(bào)。6、藥品效期預(yù)警系統(tǒng)需運(yùn)行正常，否則扣分?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與技能考核不及格，未按時(shí)完成臨時(shí)或指令性任務(wù)，每次扣分。收費(fèi)室質(zhì)量考核：1、遵循醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)等規(guī)定，如有違反，每人次扣分，違反其他項(xiàng)，每人次扣分?？记谝栽恨k考核為準(zhǔn)，未在崗者每次扣分。2、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)規(guī)定，挪用公款每次扣分，未遵守門診住院費(fèi)用管理制度，挪用公款或開具不合規(guī)票據(jù)，每張扣分，未寫清病人姓名的門診、住院票據(jù)每張扣分，大小寫不符每張扣分。私自涂改賬頁一處扣分。3、確保隨時(shí)備有零鈔，讓患者到外面換錢的，每人次扣分，接到患者投訴，每次扣分。收錢時(shí)需明確告知患者并找零，故意少找或不找零錢，每次扣分，接到患者投訴，每次扣分。住院患者出院超過__個月未結(jié)賬，每筆扣分，同時(shí)扣相關(guān)科室及責(zé)任人分。4、與中西藥房、預(yù)交現(xiàn)金及病房對賬需及時(shí)準(zhǔn)確，每日現(xiàn)金上交不及時(shí)扣分/次，門急診住院費(fèi)用未做到日清月結(jié)扣分。每月需參與科室及醫(yī)院的各項(xiàng)學(xué)習(xí)、會議，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與技能考核不合格扣分。5、未按規(guī)定遞送清單或無相關(guān)人員簽字，每次扣分。未按時(shí)完成臨時(shí)或指令性任務(wù)，每次扣分。2024年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則樣本（三）超聲科醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)：3、在檢查過程中，需核對患者姓名、性別、年齡與申請單是否相符，確認(rèn)檢查部位。遺漏或錯誤檢測一個器官將被扣分；檢查不嚴(yán)謹(jǐn)或錯誤檢測患者將受到相應(yīng)扣分。4、報(bào)告需按時(shí)出具，報(bào)告單內(nèi)容不完整或字跡模糊、難以辨認(rèn)、簽名不清楚，每張扣分；內(nèi)容應(yīng)完整、結(jié)論科學(xué)，否則影響診斷的每例扣分；無特征性征象不得做出肯定性疾病診斷，否則每例每次扣分；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報(bào)告，每例每次扣分。科室每月需進(jìn)行不少于__次的查對制度檢查，并保留記錄，缺少一次扣分。15、疑難病例討論每月不少于__次，缺失一次扣分，無記錄扣分；每季度需進(jìn)行一次會診討論及質(zhì)量分析，未進(jìn)行扣分；疑難檢查項(xiàng)目需進(jìn)行質(zhì)量控制下的臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣分。超聲診斷準(zhǔn)確率需高于__%，心電圖診斷準(zhǔn)確率需高于__%，檢查細(xì)致度需高于__%，以確保診斷的準(zhǔn)確性。7、維護(hù)儀器設(shè)備，超聲診斷室表面不得有灰塵，室內(nèi)禁止吸煙，進(jìn)入需換鞋或穿鞋套，違反一次扣分。8、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與技能考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)完成，每次扣分。藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：1、遵循工作紀(jì)律，秉持醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，文明行醫(yī)。違反規(guī)定__人次扣分，違反__項(xiàng)__人次扣分?？记谝栽恨k考核為準(zhǔn)，未在崗者每次扣分。1、嚴(yán)格審查處方，準(zhǔn)確進(jìn)行劃價(jià)（核價(jià)）。窗口服務(wù)需確保藥品配發(fā)準(zhǔn)確，雙人復(fù)核，注明用量、用法，并詳細(xì)解釋。中藥稱量誤差需低于__%，處方書寫準(zhǔn)確率低于__%扣分，發(fā)藥錯誤每例扣分，患者投訴一次扣分。3、庫房需保持通風(fēng)，做好溫濕度記錄。未做記錄扣分，記錄不全扣分。藥品需無蟲咬、霉變、過期現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一例扣分。4、藥品采購驗(yàn)收需嚴(yán)格把關(guān)，做好登記。無驗(yàn)收登記扣分，登記不全扣分。特殊藥品管理需符合“五?！币?，未達(dá)標(biāo)一項(xiàng)扣分，無發(fā)藥簽字扣分/張?zhí)幏?，處方不合格扣?張。藥品發(fā)放登記不完整扣分，賬物不符扣分，并需追溯原因。對__個月內(nèi)即將到期的藥品需及時(shí)上報(bào)。5、對__個月內(nèi)到期的藥品需掌握并上報(bào)，未及時(shí)追蹤扣分。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與技能考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)完成扣分。收費(fèi)室質(zhì)量考核：1、遵循醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，保持整潔著裝，佩證上崗，保持科室清潔，節(jié)約水電，設(shè)備維護(hù)。違反規(guī)定__人次扣分，違反__項(xiàng)__人次扣分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，未在崗者每次扣分。2、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)規(guī)定，不得挪用公款，無挪用公款記錄。門診、住院票據(jù)需清晰無誤，未寫清病人姓名扣分，大小寫不符扣分/張；私自涂改賬頁一處扣分。3、需備好零鈔，讓患者到外面換錢__人次扣分，接到患者投訴__次扣分。收錢時(shí)需明確告知并找零，故意少找或不找零錢扣分/次，接到投訴__次扣分。4、住院患者需及時(shí)清理賬目，未結(jié)賬超過__個月扣分/筆，扣相關(guān)科室及責(zé)任人分。查看遞送清單，無相關(guān)人員簽字扣分/次。5、需與中西藥房對賬，預(yù)交現(xiàn)金及病房賬目需及時(shí)上交，未及時(shí)上交扣分/次，門急診住院費(fèi)用需做到日清月結(jié)，未做到扣分。6、每月需參加科室及醫(yī)院的各類學(xué)習(xí)、會議，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與技能考核不合格扣分。7、臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)完成扣分。2024年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則樣本（四）合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新的規(guī)范、舉辦教育培訓(xùn)班等方式進(jìn)行糾正和教育，并進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。②對不合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行記錄，并按照《差錯事故登記報(bào)告處理程序》進(jìn)行處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其他部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行深入分析，識別影響因素，以防止再次發(fā)生。④對不合規(guī)醫(yī)療服務(wù)的當(dāng)事人和科室，依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到患者投訴，應(yīng)要求科室負(fù)責(zé)人立即調(diào)查，找出原因，確定糾正措施，處理方案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交。質(zhì)控部門將對糾正措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤。⑥對于患者的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待并進(jìn)行登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，查找原因，向投訴者進(jìn)行解釋，并做出處理。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核扣分項(xiàng)目考評內(nèi)容評分方法得分值理由一、依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，確保依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件，該項(xiàng)不得分。不定期抽查，不熟悉相關(guān)制度、法律，每人次扣分。質(zhì)控小組活動情況，無實(shí)際活動不得分，記錄不完整，每項(xiàng)扣分?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（規(guī)章制度、法律）每半月學(xué)習(xí)一次，記錄不完善，每次扣分。三基考核（覆蓋率、合格率）不達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣分。二、質(zhì)量管理嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，確保質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)事件，該項(xiàng)不得分。相關(guān)制度、法律規(guī)定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣分?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄不完善，缺項(xiàng)的每項(xiàng)扣分。科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（規(guī)章制度、法律法規(guī)、操作規(guī)范、臨床診療指南）每半月學(xué)習(xí)一次，醫(yī)師未真正學(xué)習(xí)的每次扣分。三基考核（覆蓋率、合格率）不達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣分。三、影像質(zhì)量保證報(bào)告書寫合格，審核簽名完整。抽查X線片、CT片、MRI報(bào)告各份，每份報(bào)告單每處不合格扣分。影像檢查陽性率不達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣分。四、醫(yī)療核心制度知曉情況，確保全員掌握。疑難、危重病例討論每周至少一例次，討論內(nèi)容不知情，討論不規(guī)范，每例扣分。參加人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加扣分，相關(guān)科室人員參加不全