新生兒窒息復蘇新進展

新生兒窒息復蘇新進展

泰安市中心醫(yī)院產科：李欽文新生兒窒息復蘇新進展

泰安市中心醫(yī)院產科：李欽文

新生兒窒息

AsphyxiaoftheNewborn定義病因新生兒窒息分類新生兒窒息處理預后預防我院新生兒窒息發(fā)生情況指南解讀輕度窒息處理重度窒息的處理新生兒窒息定義嬰兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷。目前是引起新生兒死亡和傷殘的重要原因。病因孕母因素分娩因素胎盤因素臍帶因素胎兒因素

年齡過大或過小妊娠高血壓綜合癥孕母因素多胎妊娠心臟病呼吸系統(tǒng)疾病嚴重貧血吸毒吸煙糖尿病7胎盤因素梗塞胎盤老化、8臍帶過短臍帶打結臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素9胎兒因素早產兒巨大兒宮內感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素10

產程中用藥不當

產程延長或急產

分娩因素頭盆不稱

產鉗助產新生兒窒息的分類一般是根據Apgar評分系統(tǒng)進行評分，然后進行分類。皮膚顏色（Appearance）心率（Pulse）對刺激反應（Grimace）肌張力（Activity）呼吸

（Respiration）新生兒窒息分類（Apgar評分系統(tǒng)）體征評分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100>100彈足底或插鼻管反應無反應有些動作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢、不規(guī)則正常哭聲響新生兒窒息分類重度0～3分輕度4～7分正常8～10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇，15、20分鐘仍需評分

新生兒窒息的表現(xiàn)肌張力低下呼吸抑制心動過緩低血壓呼吸急促紫紺肌張力好伴紫紺肌張力差伴紫紺新生兒窒息處理新生兒輕度窒息的處理（快速評估）出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭聲或呼吸？4.肌張力是否好？

如以上任何1項為“否”，則進行以下初步復蘇。1-17初步復蘇保暖擺正體位，清理氣道*擦干全身，給予刺激*羊水糞染且無活力的新生兒此時考慮氣管插管吸引胎糞保持體溫防止體熱丟失：室溫26℃以上將新生兒放在輻射熱源下（32~35℃）其他因地制宜的方法徹底擦干（吸引后）拿開濕毛巾?2000AAP/AHA復蘇新生兒所用的輻射加熱器開放氣道仰臥或側臥，頸部輕度仰伸“鼻吸氣”位使咽后壁、喉和氣管成一直線將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開放氣道開放氣道清理氣道:

無胎糞污染用吸球或吸管（12~14F）先口咽后鼻（M在N之前）清理分泌物。過度、過深的吸引可能導致喉痙攣和迷走神經性的心動過緩和延遲自主呼吸的開始。吸引時間應

10s，吸引器的負壓不超過100mmHg(13.3kPa)。2-22有羊水胎糞污染

評估新生兒有無活力：有活力：呼吸有力、心率>100次/min、肌張力好。反之為無活力（具備1條即可）。

如有活力：不需氣管插管吸引胎糞可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔2-23有羊水胎糞污染

且新生兒無活力，進行氣管插管吸引胎糞：供氧，監(jiān)測心率插入喉鏡，氣管內插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過程中進行吸引3~5秒完成，如果必要重復操作處理胎糞2-25保持體溫擺正體位，清理呼吸道全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后拿走濕毛巾重新擺正體位用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸

觸覺刺激2-28具有潛在危險性的刺激形式拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動新生兒輕度窒息經過初步復蘇，大部分能夠轉好，如果出現(xiàn)評分繼續(xù)降低，低于3分，則為重度窒息，需要進一步處理。新生兒重度窒息的處理1.初步復蘇30秒，評價呼吸和心率，2.如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min,進行正壓通氣。3.如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進行氧飽和度監(jiān)測。復蘇方案—

“

ABCDE

”

方案

A

(airway)

清理呼吸道

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評價

A

是根本，B

是關鍵，E貫穿于整個復蘇過程中注意事項分秒必爭，產、兒科醫(yī)生共同進行嚴格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和氧飽和度是窒息復蘇評估的三大指標遵循→

循環(huán)往復，至完成復蘇→氣管插管的指征羊水胎糞污染新生兒無活力時，通過氣管導管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數分鐘不能改善通氣或氣囊面罩正壓人工呼吸無效者有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合靜脈途徑未建立前，通過氣管導管給腎上腺素氣管插管的特殊指征極度早產給表面活性物質懷疑膈疝每次分娩如需插管都應有一位有插管經驗的人到場通過氣管導管吸引胎糞

連接氣管導管與胎糞吸引管及吸引器。堵住胎糞吸引管的手控口用吸引器吸引氣管導管，邊繼續(xù)吸引在氣管內的胎糞，邊慢慢撤出導管。必要時重復插管和吸引直至不再發(fā)現(xiàn)胎糞或患兒的心率顯示需要正壓人工通氣。

通過氣管導管吸引胎糞當撤出氣管導管時，導管內吸引時間不要超過3~5s。

如未發(fā)現(xiàn)胎糞，進行復蘇。

如再發(fā)現(xiàn)胎糞，檢查心率：如無明顯的心動過緩—再次插管吸引。如有明顯心動過緩—進行正壓人工呼吸。

呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理2010指南不再評估膚色。如有呼吸困難和/或持續(xù)中心性紫紺或氧飽和度監(jiān)測有低氧血癥，可常壓給氧或給CPAP,特別是早產兒。CPAP可經氣流充氣式氣囊或T-組合復蘇器給予。常壓給氧持續(xù)中心性青紫時可應用常壓給氧，可用：氣流充氣式氣囊和面罩吸氧導管氧氣面罩使用連接自動充氣式氣囊的面罩進行常壓給氧不可靠中心性青紫和手足發(fā)紺正壓通氣的壓力正壓通氣時吸氣峰壓的監(jiān)測可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓。如果監(jiān)測壓力，早產兒吸氣峰壓20~25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30cmH2O。如不監(jiān)測壓力，則最小的吸氣峰壓應當以達到使胸壁運動和心率增加為標準。如果沒有獲得心率或胸壁運動的迅速改善，要提高壓力。心率、膚色、呼吸、肌張力和氧飽和度改善有效通氣的表現(xiàn)心率、膚色、肌張力改善有效通氣的表現(xiàn):新生兒病情好轉的表現(xiàn):正壓通氣頻率:每分鐘40到60次通氣手法：每分鐘40~60次呼吸?2000AAP/AHA大聲記數以保證每分鐘40~60次呼吸持續(xù)正壓人工通氣胃脹氣可以抬升膈肌，妨礙肺的充分擴張引起胃返流和吸入持續(xù)面罩正壓通氣超過2分鐘，經口插入胃管以減輕胃脹氣新生兒無改善30秒正壓人工呼吸后心率<60次/min,應在正壓人工呼吸的同時，進行胸外按壓。胸外按壓:指征經過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分,在進行正壓通氣的同時，進行胸外按壓。為保證與胸外按壓有效配合，應進行氣管插管正壓通氣。胸外按壓：壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內的壓力使血液循環(huán)至重要器官,包括大腦胸部按壓：

需要兩個人一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓通氣胸外按壓:拇指法在按壓胸骨的過程中施壓,撤去壓力時讓胸廓彈回并且通氣胸外按壓：雙指法用一只手的中指與食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手托住背部胸外按壓：按壓位置按壓位置在兩乳頭連線中點的下方，即胸骨下三分之一避開劍突?2000AAP/AHA胸外按壓的解剖標志胸外按壓：按壓的力度與深度按壓胸骨的深度為胸廓前后徑的三分之一胸外按壓：手法下壓的持續(xù)時間應稍短于放松的時間

胸外按壓和人工通氣的比率2010年指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因為通氣障礙幾乎總是首要的原因，沒有證據改變當前應用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。

4-56胸外按壓：與通氣相配合一個周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時兩秒。每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次，這相當于每分鐘有120個“動作”。1-2-3-吸胸外按壓：停止按壓在按壓與通氣進行30秒后,停下來測定心率。

應用腎上腺素胸外按壓與人工通氣同時進行30秒，心率持續(xù)低于60次/分，應用藥物腎上腺素。藥物應用在新生兒復蘇中藥物少用。心動過緩通常是肺膨脹不足及嚴重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍<60次/分，應給腎上腺素或擴容或二者皆給。腎上腺素的劑量和給藥途徑首選靜脈給藥：1：10000溶液0.1~0.3ml/kg（0.01—0.03mg/kg）,吸于1ml的注射器中給藥在靜脈途徑未建立前，可氣管導管內給藥，但劑量加大：1：10000溶液0.5~1.0ml/kg（0.05－0.1mg/kg）,吸于3ml~5ml的注射器中給藥給腎上腺素:作用，重復給藥腎上腺素增加心臟收縮的強度和速率及產生外周血管的收縮如果需要可重復給藥如首次給藥通過氣管導管，重復給藥通過臍靜脈擴容劑指征給藥30秒后，HR<100次/分，血容量不足劑量及方式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血。

體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷

復蘇后觀察監(jiān)護并發(fā)癥嚴重轉運NICU64終止復蘇在10分鐘連續(xù)和足夠的復蘇努力后，患兒仍無生命體征（無心跳和呼吸），可終止復蘇預后窒息持續(xù)時間對嬰兒預后起關鍵的作用慢性宮內窒息+重度窒息復蘇不及時方法不當預后差!預防

加強圍產期保健，及時處理高危妊娠

加強胎兒監(jiān)護，避免宮內缺氧

推廣ABCDE復蘇技術

產房內配備復蘇設備每個分娩都有掌握復蘇技術的人員在場泰安市中心醫(yī)院新生兒窒息發(fā)生的一般情況新生兒暖箱我院一例四胞胎我院新生兒科我院舉辦我院新生兒窒息發(fā)生情況年份活產數(n）新生兒窒息數（n）新生兒窒息率（%）窒息死亡數窒息死亡率（%）2010年62403245.2%61.85%2011年63503044.8%51.72%2012年79993604.5%61.68%2013年75603174.2%51.67%2014年86854004.6%71.69%我院發(fā)生新生兒窒息原因分析1.并發(fā)癥：重度子癇前期，妊娠期糖尿病，臍帶因素，胎盤早剝，雙胎，兇險型前置胎盤，妊娠期急性脂肪肝等因素。2.早產兒尤其是34周以前早產兒發(fā)生窒息率較多，其中重度窒息多發(fā)生在32周以前，新生兒窒息死亡也多發(fā)生在32周以前。3.2014年新生兒發(fā)生窒息較前增多，可能與高齡產婦增多有關，高齡產婦屬于高危妊娠人群，易發(fā)生產科一些并發(fā)癥，早產發(fā)生率也增多。指南解讀兩個流程圖的比較2010年美國兒科學會和心臟協(xié)會制定的新生兒復蘇指南對原流程圖進行了修改，制訂了新流程圖(Pediatrics2010;126:e1400-e1413)，現(xiàn)將2010和2005年兩個流程圖進行比較：2005指南2010指南

2010美國指南流程圖的主要修改簡化了快速評估，由4項變?yōu)?項，去掉羊水胎糞污染評估一項。初步復蘇后如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min給正壓人工呼吸，應用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。

2010美國指南流程圖的主要修改初步復蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如持續(xù)紫紺或呼吸困難給清理氣道，監(jiān)測氧飽和度，考慮給