《江蘇省住院病歷質量評定標準(2024版)》

江蘇省住院病歷質量評定標準(2024版)科室：患者姓名：病案號(住院號):經(jīng)治醫(yī)生：扣分標準扣分扣分原因基本規(guī)則(14項)重度缺陷(2)病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤重度缺陷(3)病歷內(nèi)容(含首頁、眉欄等)記錄有缺項，填寫不完整或信息記錄有誤1/處1/項(5)使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷重度缺陷(6)缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重度缺陷(7)入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術記錄、出院(死亡)記錄等重要記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成5/項(8)其他各項記錄未按規(guī)定時限完成(除外41條、44條內(nèi)容)2/項(9)缺應有醫(yī)囑及醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單；醫(yī)囑開立和停止時間不明確；醫(yī)囑書寫及執(zhí)行記錄不規(guī)范；缺醫(yī)師簽名2/項(10)缺對診斷、治療有重要價值的檢驗、檢查報告單5/項(11)上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷系統(tǒng)打印的紙質病歷手工簽名2/次(12)病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾、醫(yī)療記錄與護理記錄或麻醉記錄校附屬醫(yī)院相關病歷缺教學查房記錄(可另頁)2/次(13)其它病歷書寫缺陷(如頁面不整潔、破損，排序有誤，報告單粘貼錯誤，漏項，缺頁，打印模糊或不完整等)2/項(14)病歷中出現(xiàn)該標準中未能涉及的其他嚴重不符合規(guī)范者酌情扣病案首頁(6項)(15)門(急)診診斷未填寫或填寫有缺陷2/項(16)其他診斷、其他手術及操作填寫不完整、不準確；藥物過敏欄填寫錯誤或漏填2/項(17)出院主要診斷選擇錯誤5(18)出院診斷中入院病情、治療轉歸、離院方式填寫不準確1/項(19)主要手術及操作選擇錯誤5(20)危重病例、疑難病例、MDT病歷、單病種病例、日間手術病例、教學查房病例填寫不準確；缺編碼員簽名1/項住院病歷(16項)病史(21)主訴冗長(通常不超過20個字),重點不突出，或記錄不完不能導致第一診斷5(22)主訴未體現(xiàn)癥狀+體征+持續(xù)時間，或現(xiàn)病史有癥狀，但使用檢查結果或用診斷代替(特殊情況除外)2(23)主訴與現(xiàn)病史不相關、不相符5(24)現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結果等描述不清，層次不分明，邏輯性不強，未使用醫(yī)學術語等2/項(25)缺有鑒別診斷意義的重要陽性或陰性資料2(26)未描述一般情況：包括食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況1/項(27)既往史中缺與主要診斷相關的重要臟器疾病史；缺患者過去的健康和疾病情況，包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術史、外傷史、輸血史、藥物過敏史等)1/項(28)個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整1/項(29)遺漏與診治相關的內(nèi)容，記錄不規(guī)范1/項體格檢查(30)遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全5(31)陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征3(32)缺?？魄闆r記錄，或專科檢查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷(限需寫?？魄闆r的病歷)2實驗室及器械檢查(33)未記錄與診斷相關的實驗室和器械檢查及其結果，未寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)院所作檢查，未注明醫(yī)院名稱及檢查日期2/項診斷(34)診斷不確切，依據(jù)不充分重度缺陷(35)缺初步診斷或入院診斷或修正診斷；主次排列顛倒；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷、入院診斷或修正診斷書寫不規(guī)范2/項(36)其它主要疾病誤診、漏診5病程記錄(49項)首次病程記錄(37)首次病程記錄無病例特點，未對病史進行歸納總結，照搬入院病史、體格及輔助檢查，未歸納提煉，要點不清晰，未反映鑒別診斷要點3/項(38)首次病程記錄缺擬診討論(初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷):未全面分析討論本次住院的主要診斷、次要診斷以及重要并發(fā)癥和特殊問題，未闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，未體現(xiàn)臨床思維3/項(39)對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)(40)首次病程記錄診療計劃：不規(guī)范、不合理、不具體，空洞無針對性；未記錄診療過程中的注意事項和可能出現(xiàn)問題的防范措施；無主治及以上醫(yī)師審簽等3/項上級醫(yī)師首次查房(41)主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄：未在患者入院后48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論重度缺陷(42)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見重度缺陷記錄(43)上級醫(yī)師查房記錄中的病史補充、診療方案補充和糾正、分析討論等無針對性，過于籠統(tǒng)，未體現(xiàn)臨床思維2/項日常醫(yī)師查房記錄(44)未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄：新入院患者連續(xù)記錄3天(含首次病程);病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天1次；三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次,中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次；主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄，應當于患者入院48小時內(nèi)完成(重度缺陷);科主任或副主任以上人員查房在入院后72小時內(nèi)完成；病情穩(wěn)定患者一周需有科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄3/次(45)日常醫(yī)師查房記錄無實質性內(nèi)容；無對病情演變的分析判斷；未明確診療措施及處理意見；診療效果無分析3/次(46)疑難病例討論記錄：對一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進展惡化的病例，無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見與措施重度缺陷(47)疑難病例討論記錄：僅有床位醫(yī)師和主持者總結發(fā)言記錄；缺記錄者簽名及主持者審簽；缺主持者總結發(fā)言記錄2/項(48)病情評估記錄：缺新入院患者、轉科患者初次病情評估記錄；缺手術患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計劃再次手術以及治療效果不佳的患者病情再評估記錄，再評估記錄非主治及以上職稱醫(yī)師完成；出院患者缺出院前評估記錄2/次(49)缺重大檢查記錄(1):接受CT/MRI檢查的住院患者病歷，CT/MRI相關醫(yī)囑、報告單、檢查結果及在病程記錄中分析處理記錄存在缺項或前后內(nèi)容不一致；分析記錄未體現(xiàn)診斷過程與診療思路3(50)缺重大檢查記錄(2):開展病理檢查的住院患者病歷，病理檢查報告單、取材情況、病理結果及在手術記錄、病程記錄分析處理記錄存在缺項或前后內(nèi)容不一致；分析記錄未體現(xiàn)診斷過程與診療思路3(51)缺重大檢查記錄(3):開展細菌培養(yǎng)檢查的住院患者病歷，缺細菌培養(yǎng)檢查相關醫(yī)囑、報告單、培養(yǎng)結果及在病程記錄中分析處理記錄存在缺項或前后內(nèi)容不一致；分析記錄未體現(xiàn)診斷過程與診療思路3(52)缺重大檢查記錄(4):其他重要檢查結果異常的相關醫(yī)囑、報告單、檢查結果及在病程記錄中分析處理記錄存在缺項或前后內(nèi)容不一致；分析記錄未體現(xiàn)診斷過程與診療思路3(53)缺診療行為記錄(1):使用抗菌藥物治療的住院患者病歷，抗菌藥物使用相關醫(yī)囑，使用情況在病程記錄中的分析記錄存在缺項或前后內(nèi)容不一致；無相關病程記錄或分析記錄未體現(xiàn)診治措施依據(jù)和診療思路3(54)缺診療行為記錄(2):在接受惡性腫瘤化學治療的住院患者病歷中，化學治療同意書、化學治療醫(yī)囑、治療情況在病程記錄中的分析記錄存在前后內(nèi)容不一致；無相關病程記錄或分析記錄未體現(xiàn)診治措施依據(jù)和診療思路3(55)缺診療行為記錄(3):在接受惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷中，放射治療同意書、放射治療醫(yī)囑(治療單)、治療情況在病程記錄中的分析記錄存在前后內(nèi)容不一致；無相關病程記錄或分析記錄未體現(xiàn)診治措施依據(jù)和診療思路3(56)缺診療行為記錄(4):在接受手術治療的住院患者病歷中，手3完整(缺術前討論結論、手術治療知情同意書、手術記錄、手術安全核查表為重度缺陷)(57)缺診療行為記錄(5):在接受植入類醫(yī)用耗材治療的住院患者3(58)缺診療行為記錄(6):輸血知情同意書、醫(yī)囑、輸血記錄單、中缺輸血前9項檢查報告單或化驗結果。輸血治療病程記錄應包括輸血良反應、輸注效果評價等3(59)缺診療行為記錄(7):有搶救醫(yī)囑無搶救記錄；搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內(nèi)完成；搶救記錄書寫不完整、不規(guī)范；3(60)缺診療行為記錄(8):其他特殊檢查(治療)情況、更改重要現(xiàn)診治措施依據(jù)和診療思路3(61)缺診療行為記錄(9):普會診意見記錄未在會診申請發(fā)出后24成會診意見執(zhí)行情況記錄3(62)會診單：會診申請內(nèi)容未簡要載明患者病情、診療情況、會診理由和目的，會診意見未詳細記錄會診日期、時間、病情分析、診斷和進一步治療意見及依據(jù)，會診醫(yī)師未簽名2(63)缺診療行為記錄(10):缺有創(chuàng)診療操作記錄；有創(chuàng)診療操作記錄未能在操作結束后24小時內(nèi)完成；有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄不完整、不規(guī)范，未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者簽名等3(64)無交(接)班記錄、轉科記錄、階段小結或未在規(guī)定時間內(nèi)完成；3(65)住院時間超過30天以上病例缺以科室為單位的大查房記錄、評價分析記錄，或存在以階段小結替代科室大查房記錄3(66)治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療重度缺陷(67)患者入院24小時內(nèi)、病情或治療變化時：如進行手術或介入操作(術前24h內(nèi)、術中、術后24h內(nèi))、轉科(轉科后24h內(nèi))、護理級別發(fā)生變化、報/停病危(病重)等特殊情況；出院前24h內(nèi)等節(jié)點，未體現(xiàn)持續(xù)動態(tài)VTE風險和抗凝藥物使用前的出血風險評估；評估結果未及時記錄在病歷中3(68)缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄2(69)缺傳染病疫情報告記錄2(70)缺上級醫(yī)師同意患者出院記錄2(71)患者死亡后1周內(nèi)無以科室為單位的死亡病例討論記錄；病歷中重度缺陷無死亡病例討論結果記錄(應包括討論時間、地點、主持人、死亡診斷、思維邏輯性，討論中無支撐性依據(jù)(72)死亡病例討論記錄：僅有床位醫(yī)師和主持者總結發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；或缺主持者總結發(fā)言記錄2/項(73)病程記錄書寫中存在有其他缺項或漏項2/項圍手術期記錄(74)術前小結和特殊手術審批單：缺術前小結或特殊手術審批單；缺手術者術前查看患者的相關記錄；無上級醫(yī)師手術前審批意見；其他項目漏填5/項(75)術前討論：除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。術前討論參與人員范圍，未遵循科學、必要、適宜的原則；病歷中缺術前討論結論記錄(應包括：術后可能出現(xiàn)的風險及應對措施；替代性治療方案；特殊的術前準備；重度缺陷(76)術前討論：僅有床位醫(yī)師和主持者總結發(fā)言記錄；缺記錄者簽名及主持者審簽；缺主持者總結發(fā)言記錄2/項(77)四級手術術前討論有多學科參與，術前討論結果記錄未記錄參加討論的非本科室的醫(yī)生(姓名、職稱及所屬科室)及討論意見2(78)缺麻醉術前、麻醉術后訪視記錄或記錄不完整2(79)缺手術安全核查記錄重度缺陷(80)缺手術風險評估表5(81)缺手術病人的手術記錄、麻醉記錄，或手術診斷、手術部位描述錯誤重度缺陷(82)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全重度缺陷(83)手術安全核查記錄、手術風險評估表、手術記錄、麻醉記錄不完整、不規(guī)范；無手術醫(yī)師/麻醉醫(yī)師/護士簽字等2/項(84)計劃手術醫(yī)師與實際手術醫(yī)師不一致：術前小結擬手術者、手術記錄中手術者、首頁中術者、手術同意書中手術醫(yī)師簽名，麻醉記錄單術者、手術安全核查表術者前后不一致，且無相關記錄說明原因的5(85)術后病程記錄：缺術后連續(xù)3天病程記錄；術后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄；術者未在術后24小時內(nèi)查房；術后病程記錄不完整；未詳細記錄患者術后的病情變化，生命體征，術后并發(fā)癥及與手術相關的需重點觀察的癥狀體征變化2/項知情同意書(11項)(86)缺特殊檢查(治療)、手術等各類知情同意書或缺患者(被委托人)有效簽名重度缺陷(87)缺術中擴大手術范圍或術中改變手術方式的知情同意書(術前已告知的除外)或缺患者(被委托人)有效簽名重度缺陷(88)特殊檢查(治療)、手術等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名5(89)患者神志清醒狀態(tài)下的非患者本人簽署的各類知情同意書，缺患重度缺陷簽字姓名前后不一致(90)無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，其近親屬、法定代理人、關系人簽署的知情同意書以及未滿18周歲其法定監(jiān)護人簽署的各類知情同意書，未提供簽署人有效身份證明復印件，未注明與患者的關系5(91)患方選擇搶救或放棄搶救措施時，缺患者(被委托人)簽名知情同意的記錄5(92)開具病危(重)醫(yī)囑，未下發(fā)書面病危(重)通知書；病危(重)通知書患方或醫(yī)師未簽名、未填寫日期5(93)缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范2(94)應用特殊藥品、自費項目等，缺患方簽字同意的記錄2(95)將特殊檢查(治療)、手術等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式3(96)患者住院診療授權委托書、知情同意書書寫不規(guī)范、填寫項目不完整3)出院(死亡)記錄(4項)(97)出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2(98)缺出院(死亡)記錄重度缺陷(99)出院記錄書寫不完整、不規(guī)范，應包括入院時情況、診療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷及各診斷的治療結果、出院醫(yī)囑、門診隨訪要求等5(100)死亡記錄書寫不完整、不規(guī)范，應包括入院時情況、診療經(jīng)過、死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過，死亡原因和死亡時間(具體到分鐘)、死亡診斷、與患者近親屬商談尸檢的情況等；死亡原因和死填寫不規(guī)范；死亡記錄非