醫(yī)學(xué)教材 大腸癌講義課件

大腸癌講義ppt課件一.臨床解剖及生理分段及臨床意義生理一.臨床解剖及生理結(jié)腸的動脈血供

右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.結(jié)腸的靜脈回流

右：腸系膜上V.左：腸系膜下V.→門靜脈結(jié)腸的動脈供應(yīng)示意圖結(jié)腸的淋巴引流示意圖臨床解剖及生理腸壁→腸旁→中間→中央結(jié)腸的淋巴回流12341143234直腸的動脈血供

直腸上、下A，中A.？直腸的靜脈回流

齒線上：直腸上V.→腸系膜下V.→門V.

齒線下：直腸中、下V.→髂內(nèi)V.臨床解剖及生理三向：上、下、側(cè)向直腸的淋巴回流臨床解剖及生理直腸的淋巴引流示意圖二.流行病學(xué)發(fā)病率：全球呈上升趨勢

分布差異：高發(fā)區(qū)35～50/10萬中發(fā)區(qū)10～20/10萬（上海13.37/10萬）低發(fā)區(qū)2～8/10萬

上升趨勢：每年2%性別年齡：國外無差異，國內(nèi)男＞女（2：1）部位：直腸多見（50+%），但有向近側(cè)結(jié)腸移動的趨勢（右移）種族：無關(guān)（飲食、生活習(xí)慣和環(huán)境因素？）中國大腸癌的流行病學(xué)特點：發(fā)病年齡提前（12-18年）直腸癌比結(jié)腸癌多見中下段直腸癌多見

三.病因與預(yù)防具體病因尚不清楚，與下列因素有關(guān)：大腸癌飲食高動物蛋白高脂肪低纖維素遺傳FAP惡變HNPCC癌前病變腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎息肉病其他大便習(xí)慣改變吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預(yù)測普查、積極治療四.病理大體分類：隆起型潰瘍型浸潤型隆起型多原發(fā)大腸癌（直腸）隆起型大腸癌（回盲部）潰瘍型大腸癌（橫結(jié)腸）浸潤型大腸癌（直腸）浸潤型大腸癌（直腸）FAP組織學(xué)分類：——90%以上為腺癌腺癌（乳頭狀、管狀）粘液腺癌印戒細胞癌未分化癌類癌腺鱗癌鱗癌病理擴散途徑：

局部擴散（壁內(nèi)環(huán)行、縱行擴散，壁外蔓延）淋巴道擴散：血道擴散：肝臟最常見種植轉(zhuǎn)移（粘膜面、漿膜面）病理大體類型好發(fā)部位組織學(xué)侵襲性預(yù)后隆起型右半結(jié)腸分化較好較低較好潰瘍型多見低分化惡性度高，淋巴轉(zhuǎn)移早較差浸潤型乙狀結(jié)腸、直腸未分化惡性度高，轉(zhuǎn)移早最差病理各種類型大腸癌的臨床病理特性五.臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習(xí)慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀臨床表現(xiàn)五大癥狀：左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因右半結(jié)腸左半結(jié)腸胚胎發(fā)生中原腸后原腸解剖學(xué)動脈供應(yīng)腸系膜上動脈腸系膜下動脈靜脈回流腸系膜上V→門V→右肝腸系膜下V→脾V→門V→左肝腸腔大小大小內(nèi)容物稀、糜粥樣成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質(zhì)為主貯存大便、排便病理學(xué)以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染浸潤型（縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現(xiàn)腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀腸梗阻、便血、腸刺激癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)：局部侵襲→骶部疼痛；穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫；壓迫梗阻→腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻；肝轉(zhuǎn)移→肝大、黃疸、腹水；肺轉(zhuǎn)移→咳嗽、氣促、血痰；腦轉(zhuǎn)移→昏迷；骨轉(zhuǎn)移→骨痛、跛行等。最后會引起惡液質(zhì)、全身衰竭。體征：腸腔腫塊；腹塊；貧血；區(qū)域淋巴結(jié)腫大；晚期體征。臨床表現(xiàn)確診、分期，制定治療方案仍可疑時剖腹探查輔助檢查：鋇劑灌腸，電子腸鏡，B超（腔內(nèi)）、CT、MRI、病理細胞學(xué)實驗室檢查：血常規(guī)，糞潛血試驗、血CEA、血CA19-9體格檢查：肛門指檢！詳細的病史詢問可疑大腸癌患者六、結(jié)直腸癌的診斷程序直腸指檢直腸內(nèi)有無腫塊腫塊位置（距肛緣距離、在直腸的位置）腫塊大小、形態(tài)、質(zhì)地腫塊占腸腔的周徑腸腔狹窄程度腫塊與鄰近器官關(guān)系（活動度）盆底有無結(jié)節(jié)指套有無血染所需物品直腸指檢受檢體位檢查手法檢查指套是否血染直腸癌鋇灌腸：對腫瘤準確定位了解腫瘤局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌乙狀結(jié)腸癌結(jié)腸鏡：直視下觀察腸道及病灶了解病灶局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌病理組織活檢直腸腔內(nèi)超聲：可以顯示腸壁5層結(jié)構(gòu)和周圍組織器官了解直腸癌的壁內(nèi)浸潤深度、毗鄰臟器的受累程度是直腸癌術(shù)前T分期的重要手段闌尾炎消化性潰瘍、膽囊炎結(jié)腸結(jié)核、痢疾痔肛瘺大腸其他惡性腫瘤七.鑒別診斷*診斷大腸癌時需注意：原發(fā)灶的診斷并發(fā)癥的診斷多原發(fā)大腸癌的診斷八.分期Dukes分類法TNM分類法（UICC）Dukes’分類：A期癌瘤浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B期癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期癌瘤伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者。分期T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法估計。T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜下層。T2腫瘤侵及固有肌層。T3腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周圍組織。T4腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織。N區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N11~3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N24個或4個以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M遠處轉(zhuǎn)移MX遠處轉(zhuǎn)移無法估計。M0無遠處轉(zhuǎn)移。M1有遠處轉(zhuǎn)移。TNM分類，UICC，2002：(第六版)分期大腸癌的Dukes分類法和TNM分類法分期Dukes分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageⅠT1,T2N0M0StageⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0StageⅢAT1,T2N1M0CⅢBT3,T4N1M0ⅢCAnyTN2M0StageⅣAnyTAnyNM1D九.治療根治性姑息性減狀性手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物…綜合治療根治性手術(shù)基本原則：①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；（enbloc）②術(shù)中防止癌細胞擴散和局部種植;（無瘤原則）③在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個“最大”原則）基本術(shù)式：擴散途徑預(yù)防措施

靜脈侵入淋巴侵入直接浸潤腔內(nèi)擴散種植轉(zhuǎn)移早期結(jié)扎靜脈高位結(jié)扎動脈及淋巴腔內(nèi)注射抗癌藥5-FU保護腫瘤表面腸腔阻斷結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴散的措施右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)直腸癌Mile術(shù)直腸前切除術(shù)大腸癌基本術(shù)式 化療化療對部分大腸癌有效！適應(yīng)證：姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者輔助化療：化療方式術(shù)前：直腸癌術(shù)前放化療術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后：輔助性、姑息性藥物Ⅲ期（Dukes’C）；高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤血管神經(jīng)、梗阻、穿孔；分期不準確者（如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）有明顯家族史且年輕發(fā)病者家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者術(shù)前CEA升高，術(shù)后4～6周未降至正常者多原發(fā)大腸癌者大腸癌輔助化療的適應(yīng)證術(shù)中5-FU腸腔化療示意圖化療腸腔化療術(shù)中:5-FU30mg/kg體重注入腸腔術(shù)后:第1、2天5-FU10mg/kg體重靜脈注射術(shù)中5-FU腸腔化療示意圖化療常用藥物：FU及其衍生物，草酸鉑（樂沙定,L-OHP）喜樹堿類（開普拓,CPT-11）、希羅達常用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu持續(xù)48小時灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向藥物：Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(EGFR拮抗劑）放療主要用于直腸癌：術(shù)前放療：降期，提高手術(shù)切除率術(shù)中放療：較少應(yīng)用術(shù)后放療：術(shù)后局部控制局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的姑息治療綜合治療原則以手術(shù)治療為主輔助放化療等強調(diào)個體化治療的原則