檢驗科質量管理SOP-檢驗科SOP

質量管理SOP手冊目錄

編號名稱頁面

S0P_06-l臨床實驗室質量管理體系審核程序3-9

S0P_06-2臨床質量管理程序10-13

SOP_06-3實驗室文件管理程序14-14

S0P_06-4實驗室制度管理程序15-21

S0P_06-5實驗室人員管理程序22-26

S0P_06-6實驗室項目申請.審核.報告程序26-29

S0P—06-7實驗室樣本管理程序30-32

S0P_06-8實驗室儀器、試劑管理程序33-34

SOP06-9實驗室校準.質控.量值溯源.檢測程序35-37

S0P_06-10實驗室體檢管理程序38-38

S0P_06-ll實驗室AQ與感染控制管理程序39-41

S0P_06-12實驗室應急處理程序42-44

S0P_06-13實驗室抱怨預防與處理程序45-46

S0P_06-14IHV抗體初篩實驗室管理程序47-49

S0P_06-15微生物實驗室管理程序50-57

S0P_06-16洗滌室管理程序58-58

S0P_06-17教學/科研管理程序59-59

S0P_06-18血庫管理程序60-65

S0P_06-19血庫工作制度66-66

S0P_06-20血庫工作人員職責67-68

S0P_06-21血庫醫(yī)院感染管理制度69-71

文件審批者:發(fā)布日期:

操作者從事本項工作前，必須認真學習并掌握本手冊的內容，嚴

格按照操作規(guī)程操作！

學習者：

休訂書冊與增補程序內容與日期:

學習者:

休訂書冊與增補程序內容與日期:

學習者：

S0P_06-l臨床實驗室質量管理體系審核程序

一、目的：發(fā)現實驗室質量管理體系運行中存在的問題，并及時加以糾正，以確保質量管理適

應檢驗醫(yī)學不斷發(fā)展的需要。

二、適用范圍：實驗室質量管理體系。

三、支持性文件：《臨床實驗室管理辦法》、《全國臨床檢驗操作規(guī)程》等。

四、執(zhí)行人員：檢驗科授權工作人員

五、操作程序：內部與管理評審程序

評審員資格

1、內審與管理評審員須經專業(yè)培訓，并獲取相關證書后方有資格作評審。

2、根據本實驗室的特殊性，由獲得證書者培訓其它成員，并力爭在短期內參加相應培訓以獲

取證書。

內部評審

1、實驗室根據年度內審的計劃表以及內審程序，每年進行。

2、達到驗證檢驗科質量活動的運作是否能夠符合質量體系和實驗室認可準則的要求。

內審組織

1、實驗室內審由質量主管負責策劃、組織內審。

2、檢驗科內審的組織機構

質量主管：

張三三、李四四。

秘書：

王五五。

成員：

張三三、李四四、王五五、趙六六。

內審時間

1、內部審核于每年的11月下旬組織、實施。

2、由于投訴等原因，影響質量體系或質量活動時，科主任認為需要時可以用附加審核隨時地

起動內審。

內審內容

1、內部審核的范圍：附件1

2、內部審核的內容應涉及質量體系的全部要素（質量檢查表格）。

3、重要的要素（原始記錄、檢測結果）可多次審核。

內部評審流程

1、內部審核的流程是依據：《檢測和校準實驗室認可準則》。

2、內部審核的流程主要有計劃、審核準備、實施（檢查）、報告和制定糾正措施及跟蹤措施

的有效性。

審核準備（4.13.1）

1、由內審員完成對于質量體系文件審查。

2、設計檢查表（要素與其對應的序號、內容以及評分標準）。

首次會議（4.13.2）

1、組長主持會議，參加該會議的人員：檢驗科主任、被審核部門負責人（專業(yè)組長）、內審

員及質量管理小組成員。

2、會議的內容為:內部審核計劃、要求、時間的安排。同時作記錄。

現場審核（4.13.2）

1、按照分工不同，依據條文規(guī)定與事實對審核發(fā)現的不符合問題進行記錄（證據、編號）

2、審查應該創(chuàng)造良好的氛圍，少講、多看、多問、多查。發(fā)現問題時應取得陪同人員的認可,

并且允許對方解釋與申辯。

末次會議(4.13.2)

1、組長主持會議.

2、參加本會議的人員：檢驗科主任、被審核部門負責人(專業(yè)組長)、內審員及質量管理小

組成員。

3、總結本次審查工作、發(fā)現的問題以及建議整改的意見并記錄。

內審報告(4.13.2)

1、內審組長負責。

2、依據末次會議對于本次審查工作的總結、所發(fā)現的問題及整改的意見作書面報告，并進行

登記。

3、分發(fā)該報告給科主任、被審專業(yè)的小組長，并且存檔。

糾正措施(4.13.3)

1、專業(yè)組長負責。

2、依內審報告中所發(fā)現的本組問題及整改的意見制定并且實施糾正措施。

3、調查存在問題對檢測結果的影響程度，若造成結果偏差有超允許范圍，書面通知臨床醫(yī)生

或病人作更正、道歉。

措施跟蹤(4.13.4)

1、對制定并實施的糾正措施要作跟蹤并驗證其有效性。

2、糾正措施經過驗證屬有效，可以提交管理評審以及修訂文件并且記錄存檔。當驗證無效時

則需要重新制定并且實施糾正措施，直至有效。

記錄存檔

1、內審的活動應記錄存檔。

2、存檔的內容：年度內部審核計劃表、內審的實施計劃、現場審核檢查的記錄表、不合格項

目報告表、首/末次會議的簽到與記錄以及內審報告。

管理評審

1、實驗室的執(zhí)行管理層(科室主任)應根據預定的日程表和程序，定期(12個月中旬)對實

驗室質量體系和檢測和/或校準活動作評審，以確保其持續(xù)適用和有效，并進行必要的改動

或改進。

管理評審流程

1、管理評審的流程是依據：《檢測和校準實驗室認可準則》。

2、管理評審由科主任主持，提前1個月將管理評審的計劃發(fā)給科主任以及質量主管。

3、評審結果需輸入實驗室計劃系統(tǒng)。

評審內容

1、上年度質量管理體系的運行情況(適應性等)的總結報告。

2、決議對現行質量體系、方針政策、目標的適應性是否進行修改。

決議實施

1、管理評審的決議所形成的文件即應作為新授控的質量管理文件執(zhí)行。

2、對改進的新文件必須作改進的驗證及文件化并記錄歸檔。

記錄存檔

1、管理評審的所有記錄都必須歸檔。

2、內容包含：管理評審的計?劃、質量和專業(yè)組長的準備材料、管理評審的記錄、管理評審報

告及會議簽到表。

附件1：評審的主要內容

一、“檢查范圍”

首先臨床實驗室必須有“執(zhí)業(yè)許可證”。所有醫(yī)院都有“醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證”，臨床

實驗室只是其中一個科室，所以檢查的重點應放在“有無超登記范圍開展檢驗”這一點上，

即檢查所開展的檢驗項目對臨床診斷或病情觀察是否有價值，即其“有用性”。在我國“準

入制度”尚不完善的情況下，則該檢驗項目是否為經市物價局審批可以收費的項目，并有“編

碼”，如非收費項目而用于臨床且又收取患者費用的為“超范圍”項目，在未補辦手續(xù)經審

批前，應停止用于臨床及收費（可用于研究）。

二、“人員資格”

這實際上是檢驗人員的資格準入。要求從事檢驗工作人員必須有相應學歷，非檢驗專業(yè)畢

業(yè)的醫(yī)護人員從事檢驗工作，必須經過相應的培訓，這里也包括從事一些新的專業(yè)（如PCR實

驗室）、新的技術的人員也必須經相應培訓，并出示相應學歷及培訓證明。對于科（室）負責人

還須了解其工作經歷。這些作為檢驗人員是否具備上崗資格的基本條件。

三、“儀器、試劑”

基本原則是應用與該檢測方法相應的高質量的儀器和試劑?；疽笫侵辉试S使用國家有

關部門批準的可在實驗室應用的儀器和試劑。

我國曾于1995年頒布法令，要求凡是從國外進口的儀器，必須在SDA注冊登記，方可銷

售；國內生產的儀器，必須有生產許可證及批準文件，并定期換證。營業(yè)執(zhí)照不能代替生產

許可證，如使用未注冊登記的進口儀器或無生產許可證的國產儀器為不合法行為，管理者應

負相應責任。由于臨床實驗室各種儀器品種較多，因此檢查時重點抓住大型檢測儀器如血細

胞分析儀、生化分析儀等等。臨床實驗室必須出示該儀器相關文件及其購買、使用、維護檔

案，保證當前儀器正常運行。

試劑種類繁多，目前不可能要求所有品種試劑都經批準方可使用，因此凡是需經SDA批準

的試劑，尤其是規(guī)定“批批檢”的試劑必須出示批準證件，SDA未規(guī)定必須批準的試劑，必須

出示生產廠家的質量保證書，并確認其質量標準必須達到實驗室檢測的質量要求。校準品及

質控品包括在內。試劑購進以后要保證其保存條件是否符合要求，如是否要冷藏、是否要避

免日光直接照射等等，并要檢查是否存在不同批號試劑混用及是否使用已過保質期的試劑等

情況。

四、“操作規(guī)程”

原則上每一檢驗項目都應有相應的SOP文件，每一檢測儀器都應有儀器的操作及校準操作

程序。衛(wèi)生部頒布了“臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求”的行業(yè)標準（編號WS/T227-2002）,應

按此標準要求逐步完善及規(guī)范“操作規(guī)程”的編寫。所有的“操作規(guī)程”必須與當前的檢測

方法及操作程序相一致，嚴禁使用“過期”的“操作規(guī)程”；“操作卡”不能完全代替“操

作規(guī)程”；生產廠家的“說明書”除非完全符合《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》，否則必須

另行編寫，尤其是進口試劑（或儀器）的原文“說明書”更不能代替本實驗室的SOP文件。

儀器操作規(guī)程，目前尚無行業(yè)標準，但至少應包括下列內容：

1.儀器名稱、生產廠家等一般情況；

2.檢測一般原理；

3.檢測范圍；

4.開關機程序；

5.校準程序；

6.檢測參數設置程序；

7.常規(guī)操作程序；

8.特殊（如急診、復查等）操作程序；

9.儀器維護程序；

10.儀器主要質量性能；

11.常見故障及處理程序；

12.其他:儀器使用、保養(yǎng)、維修記錄。

SOP文件必須由現任主任審批，并注明審批日期。SOP文件是臨床實驗室管理中的重要文

件，要妥加保存，備有副本，副本放于進行該項檢驗的工作室（或組）現場。SOP文件如有修訂

必須注明修訂人、審批人姓名及修訂日期；如停止使用，必須有新的SOP文件替代，停止使用

的SOP文件應保存兩年后才能銷毀。

五、“設備校準”

首先臨床實驗室對檢測結果有影響的各類儀器應有校準計劃，特別是大型的或主要的檢測

儀器。

根據不同儀器及工作情況不同，應規(guī)定校準的日期間隙，如日校準、月校準、季校準、年

中校準、年校準等等。應規(guī)定校準方（本實驗室校準、廠方校準、計量或檢定單位校準等），

如本實驗室校準，要規(guī)定校準品、校準方法、校準結果、判定標準，還應規(guī)定什么情況下必

須進行校準（如接入使用時、出現故障維修后、更換試劑或檢測失控時等等）。校準必須有校

準記錄。國家規(guī)定強制性檢定的儀器（天平、分光光度計等等），必須有當年檢定機構認定合

格的證書。必須校準（或檢定）的儀器，必須全部校準（或檢定），不得抽檢（如定量注加量）。

實驗室應配置溫、濕度計，冰箱、恒溫箱都應有溫度計，并且每天都應有記錄。蒸儲水

不論是實驗室自制的、制劑中心制備的或外購的，都應有純度記錄，隔日蒸儲水在使用當日

應重新測定純度。

六、“室內質控”

首先臨床實驗室應建立室內質控程序。原則上所有檢測項目檢測時都應進行“室內質控”，

但考慮到目前并非所有檢測項目都有質控品，因此主要要求有質控品的檢測項目、福建省臨

檢中心規(guī)定應進行質控的項目（可參照室間質量評價的項目），必須進行室內質控。

室內質控的程序主要包括以下內容：1.質控品的選擇（質控品的來源、濃度等）；2.每次

質控時質控品的數目、放置位置；3.質控頻度；4.質控圖的繪制及靶值控制界限的確定；5.

“失控”與否的判斷規(guī)則；6.“失控”時原因分析及處理措施；7.質控數據的管理要求；8.

其他?！笆覂荣|控程序”要求必須明確、規(guī)范，與實際情況相符。

質控記錄要求完整，如檢測項目名稱、檢測方法、所用儀器、試劑、校準品、質控品來

源、均值、標準差、變異系數、質控日期及結果、質控人員簽名等；定量檢測項目應有質控

圖；儀器維修或試劑更換應及時注明；“失控”時原因分析及所采取的糾正措施及效果。要

檢查質控圖繪制是否正確，“失控”原因分析及采取的糾正措施是否及時、有效。

關于“失控”的處理要有完整的處理程序及記錄，并要定期總結經驗。

為了不斷提高檢驗質量，要求每月都有質控總結，為實驗室管理者對檢測過程狀態(tài)的分析

提供依據?？偨Y內容主要有：1.該檢測項目當月質控的均值、標準差及變異系數；2.與以往

月份質控結果進行比較及動態(tài)觀察，分析質控結果波動的情況，分析檢測過程的穩(wěn)定性及可

控性；3.“失控”的次數、原因分析，決定對檢測過程是否要進行改進；4.送檢標本質量分

析，如送檢標本的不合格率（或缺陷率）、不合格標本原因分析及送檢科室，以使溝通和改進。

必須強調的一點是所有質控記錄及總結，都應經過實驗室負責人審閱并簽字。

七、“室間質評”

主要要求定期參加福建省臨床檢驗中心所組織的室間質評活動，有的檢測項目如參加衛(wèi)生

部臨檢中心、國內或國際有關機構組織的室間質評活動必須注明。不論參加何種室間質評活

動，所有測定結果及回報結果必須完整，并且應有實驗室負責人審閱及簽字（測定結果還應有

操作者簽字）。如果室間質評回報的結果為“不合格”，應有處理程序，要及時分析原因并進

行處理，處理應有記錄。有一些新的檢測項目尚未開展室間質評，必須進行室間比對試驗，

要求與開展此檢測有經驗或質量比較可靠的實驗室對比，每年至少比對兩次，比對標本每次

不少于5份，其中至少有一份高于正常參考范圍上限，一份低于正常參考范圍下限，比對結果

要有完整記錄。實驗室間檢測結果的偏差必須控制在臨床可接受范圍之內，嚴防同一醫(yī)院、

同一檢測項目結果各不相同的情況出現。

八、”檢測結果的報告”

首先要求建立檢測結果可否發(fā)出的判斷標準，確定什么情況應復查，包括復查方式，如用

同一方法復查，或用另一檢測方法復查。如用一些“篩查”試驗應有復查規(guī)定（如血細胞分析

儀作血液常規(guī)檢查，應規(guī)定什么情況下應鏡檢作白細胞分類；又如尿液分析儀作尿液檢查，

什么情況下應作沉渣鏡檢等等）。

日常檢測結果發(fā)出前應有人審核（門、急診除外）?

“臨床檢驗報告單”格式在目前尚未統(tǒng)一情況下要求書寫清楚，結果不隨意修改；進口儀

器打印的檢測項目名稱應“漢化”；應列出本實驗室正常參考范圍；異常結果要用某種方式

標出。

實驗室建立“急癥結果”及“危急值”的報告制度。“急癥檢測”應規(guī)定回報時間；“危

急值”指的是該項檢測結果過高或過低，皆可危及患者AQ,一旦出現這種情況，應立即通知

臨床。因此各臨床實驗室應根據本院情況，確定那些項目出現什么樣的結果，應作“危急值”

處理。

根據患者有“隱私權”的權利，因此應有保護患者隱私的規(guī)定，如某一患者一旦檢測抗

HIV陽性，應規(guī)定結果報告的程序和知曉這一結果的人員范圍。除抗1IIV檢測外，其他如“梅

毒反應”、“淋球菌”等陽性結果亦應作相應規(guī)定。

S0P_06-2臨床質量管理程序

一、目的：提供實驗室質量體系管理運行的措施，以確保質量管理體系的正常運作。

二、適用范圍：實驗室質量管理體系。

三、支持性文件：《臨床實驗室管理辦法》、《全國臨床檢驗操作規(guī)程》等

四、執(zhí)行人員：檢驗科授權工作人員

五、操作程序：質量體系管理程序

一、科室管理

1、規(guī)章制度

(1)質控制度：

a)有質量管理的組織和人員，有各專業(yè)相關質控制度；

b)所使用商品試劑、儀器必須有銷售許可證和/或生產許可證，國家注冊產品必須有產品注

冊證；

c)各專業(yè)組必須參加福建省臨床檢驗中心組織開展的質量控制活動(室內、室間、現場等)。

⑵標本采集、驗收、報告、保存制度；

(3)消毒隔離制度及傳染病報告制度；

(4)試劑、儀器管理制度；

⑸實驗室AQ制度；

(6)值班制度；

(7)業(yè)務學習、培訓計劃；

(8)差錯事故登記報告處理制度等。

2、每個項目有操作規(guī)程并嚴格按規(guī)程操作。完整操作規(guī)程應包含下列內容：

(1)項目名稱、檢驗方法名稱；

(2)方法學原理；

⑶試劑品牌、代號、包裝規(guī)格、內含物；

(4)儀器品牌、型號；

(5)具體操作步驟(包括必需的儀器參數)；

(6)參考范圍；

⑺臨床意義；

(8)病人準備、標本要求；

(9)操作注意事項；

(10)編寫者、日期；

(11)科主任對每個項目操作規(guī)程的簽字認可。

3、檢驗科室內質控必須使用衛(wèi)生部臨床檢驗中心的質控程序，室間質評則使用省臨床檢驗中

心的質控程序，并按要求定期以電子郵件(e-mail)形式上報。

4、制定本院急診檢驗項目、常規(guī)檢驗項目，并在規(guī)定時間內出報告。

5、檢驗結果的記錄應完整保存2年，以備查。

6、不發(fā)生一類檢驗差錯，發(fā)生檢驗差錯登記完整，并有處理措施。

7、開展新項目必須做方法學評價，并有相應實驗記錄。儀器、試劑、方法更新僅需做比對試

驗。方法學評價內容包括：

⑴精密度；

⑵方法學比較；

⑶病人結果的可報告范圍等。

8、檢驗項目無漏檢，雙人雙簽復核率100%(急診報告除外)。

二、臨床化學

1、必須每天做兩個濃度的常規(guī)化學質控，至少隨標本做一次。如發(fā)現失控，應查找原因，采

取糾正措施后才可發(fā)出檢驗報告。失控分析及糾正措施應有規(guī)范書面記錄，由組長簽字，并

定期向主任匯報，由主任簽字認可，注意點：

(1)質控數據應及時輸入計算機；

(2)有實驗室內部的天間均值和標準差，不可隨意更改質控圖上的SD；

(3)若失控后重新測定控制品，應保留失控數據和質控圖上的失控點。

2、檢驗科同一項目在不同儀器(或用不同方法、不同試劑)測定時，每年至少做一批樣品比對

試驗(高、中、低不同濃度，至少30個樣品)，有糾正措施，并記錄結果。

3、用自動化儀器測定ALT時，所有使用不配套試劑的儀器結果須和原系統(tǒng)結果具可比性。

4、開展血氣(P02、PC02、pH)室內質控，每次測定時取兩個濃度質控品隨標本操作。凡血氣

分析儀維修、更換試劑、換膜、換電極等必須及時進行校準。

5、檢驗結果出現危急值時必須及時報告。

(1)出現危急值的標本必須復查(包括復測標本);

(2)操作者應及時與臨床聯系，必要時向組長或主任報告；

(3)記錄：收樣時間、出報告時間、向臨床報告時間、報告接收人和檢驗人員姓名。

(4)必要時標本應保留備查。

三、臨床血/體液

1、必須做血液分析儀、尿液分析試帶、尿沉渣和出凝血項目的室內質控，有記錄，如發(fā)現失

控，應查找原因，予以糾正，并有失控分析記錄。

2、血液分析儀每年至少用校準品或準確定值的樣品作一次校準，有校準記錄與校準數據。

3、啟動浮動均值質控功能，觀察MCV、MCH、MCHC的結果，并有每月記錄與分析。

4、每半年至少做一次一份新鮮血液樣品重復10次的精密度測定，記錄結果，并與廠商提供

的該儀器精密度指標進行比較，如超出范圍，須由廠方進行維修，并做好記錄。

5、血涂片制備和顯微鏡檢查應和操作規(guī)程要求一致，復核血片應有明確標識并保留一周。

6、白細胞計數，紅細胞計數，血小板計數，血紅蛋白測定結果應按自定的需要復核的異常范

圍進行，并有復核或處理記錄。

7、試帶法尿蛋白和隱血有疑問時須用手工方法進行檢查，記錄完整。

8、尿常規(guī)檢查必須包括沉渣的分析檢查。

9、重視腦脊液、胸腹水常規(guī)檢查的質量，報告書寫須規(guī)范。

10、重視糞便常規(guī)檢查的質量，配備常用染色液，加強對糞便中各種病理性成分，如細胞、

蟲卵、原蟲或包囊識別，做好記錄。

11、執(zhí)行《衛(wèi)生部關于印發(fā)出凝血時間檢驗方法操作規(guī)程的通知》文件精神。

四、微生物檢驗

1、標本在接受后2小時內處理完畢，并記錄于操作程序記錄內，每個標本操作程序記錄應有1

份，內容完整，書寫工整，原始記錄應保留2年。

2、診斷血清在有效期內使用。

3、藥敏按1999年后各版本NCCLS藥敏試驗法規(guī)要求操作，有相應ATCC菌種質控記錄。

4、自制培養(yǎng)基有操作卡，有配制記錄，要做無菌試驗、細菌學試驗和測定pH值，并有明確標記

和配制El期。購買成品培養(yǎng)基應有廠商的質量保證書，包括培養(yǎng)基批號、pH、無菌試驗、細

菌學試驗、生產日期和保質期等內容。

5、革蘭染色液、抗酸染色液的質控應每周一次。

6、分枝桿菌培養(yǎng)陽性應納入傳染病控制范疇。陽性菌株保留一個月，以備藥敏試驗和菌種鑒

定送檢使用。結核分枝桿菌培養(yǎng)應每周定期觀察并有記錄，污染率W2%（如超過，應查

找原因并有糾正記錄）。

7、抗酸染色片子必須保存至少三個月以備查，并有自檢抽查、復檢記錄。

8、呼吸道樣品必須使用巧克力平皿或選擇巧克力平皿以提高流感嗜血桿菌的分離率。

五、免疫學檢驗

1、凡用ELLSA法檢測的所有項目，必須用酶標儀判讀結果。

2、檢測必須有原始記錄，記錄上應注明檢測日期、方法、試劑、品牌、批號、空白孔、陰陽性對照

孔、室內質控位置。

3、HBsAg應開展空內質量控制，有質控圖或表，表明失控范圍；失控應查找原因，有糾正措施，

并有記錄。

4、HBsAg、HBeAg、4CV、HAV-IgM臨界狀態(tài)的標本均應復檢。

5、肝炎標志物檢測必須使用有國家批文的試劑盒，HBsAg、抗HCV、HIV抗體、梅毒檢測試劑盒

必須有國家批批檢合格的防偽標貼。

6、開展腫瘤標志物（AFP、CEA）檢驗項目必須參加室間質評。

S0P_06-3實驗室文件管理程序

一、目的：為保障文件的合法性、適用性、AQ性。確保質量管理的實施。

二、適用范圍：文件、制度、信息管理

三、支持性文件：《臨床實驗室管理辦法》、《全國臨床檢驗操作規(guī)程》等

四、執(zhí)行人員：實驗室全體人員。

質量管理文件制作

質量管理文件的制作采用Word文本外，同時利用PowerPoint編輯文件。同時配有圖片、

動畫，以增強文件的可讀性與實效性。

文件保存

1、文件盡量用微機（包括用軟盤、光盤等）保存，并有加密保護。

2、保存期限22年。

3、主要文件應同時有備份文件。

文件控制

1、控制文件：質量手冊、制度、人員檔案、儀器試劑檔案、院及上級的文件、各報刊雜志、

質量記錄、登記本、原始數據（含存于計算機內數值）

2、指派專人（屬于責任心強、具備有微機專長者）。

文件修改

1、政策法規(guī)和指令文件及原始數據不得進行修改.

2、文件用最新版本，及時清理過期的無效文件。

3、質量手冊的相關文件在內審或管理評審時，甚或實施者發(fā)現其影響質量管理體系AQ運行

時，提出問題和糾正措施，由科主任組織質量管理小組按管理程序，對其進行修改，并盡

快發(fā)布。

法規(guī).制度文件管理

1、管理制度屬于規(guī)范個人行為的強制性文件，必須嚴格遵守。

2、制度文件有：政策與法規(guī)、崗位責任以及規(guī)章制度（含行為道德規(guī)范、工作、值班、急診

制度以及科務管理等）。

3、修改辦法按照文件修改執(zhí)行。

計算機信息管理

1、實驗室信息屬于計算機的硬/軟件技術、信息理論、網絡、信息工程技術、運籌學和現代醫(yī)

學管理學等學科相互滲透而形成的。具有操作筒便、快速、易于維護和較好的AQ保密性

能。

2、信息來源于儀器自帶信息系統(tǒng)、室內與室間質控網絡、Internet。

3、其管理辦法按文件管理程序執(zhí)行。

S0P_06-4實驗室制度管理程序

一、目的：為保障實驗室工作制度的落實，確保實驗室質量管理體系的實施。

二、適用范圍：制度管理

三、支持性文件：《臨床實驗室管理辦法》、《全國臨床檢驗操作規(guī)程》等

四、執(zhí)行人員：實驗室全體人員。

五、操作程序：實驗室制度管理程序

檢驗科工作制度

一、負責全院檢驗工作及門診檢驗室的技術指導工作，承擔一定的教學、科研工作及進修人員

的培訓工作。

二、建立實驗室內質量控制制度，積極參加室間質量控制，以保證檢驗質量。

三、對各種器材和儀器用具細心愛護，妥善保管，貴重儀器應由專人負責，若有損壞或遺失

應及時進行登記或報告上級。

四、收標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求，應重新集。對不能立即檢驗的標本，要

妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標本隨時做完，隨時發(fā)

出報告。

五、要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽字后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床

不符或可疑時，主動與臨床科聯系，重新檢查。發(fā)現檢驗目的以外的陽性結果，應主動

報告，院外檢驗報告，應由主任審簽。

六、菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強磴及貴重儀器應專人嚴加保管，定期檢

查。

七、嚴格遵守工作紀律，工作時間不做私事，少會客，以免防礙工作。

八、積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗項目和技術革新。

臨檢室制度

1、對待病人要熱情、和藹。

2、實驗室內不得大聲喧吵、吸煙、吃零食。

3、認真掌握臨床檢驗操作規(guī)程和儀器的使用方法，定期校正檢驗試劑、儀器，發(fā)現問題應

及時向科室負責人報告解決。

4、工作積極主動，互幫互助，急診檢驗要隨到隨做，及時發(fā)出報告。

5、嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現病人姓名、床號不對者或標本不符合要求者，應與醫(yī)生、護士

聯系，予以退回。

6、發(fā)現試劑空缺，要及時提出.

7、檢驗完畢，清理實驗桌面，檢驗器材等，做好儀器的清洗和保護工作。

8、認真核對檢驗結果，填寫報告單要整潔，并做好登記，檢驗結果與臨床不符合或可疑時,

主動與臨床科室聯系，重新檢查，發(fā)現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告，院外檢驗

報告后，應由主任審簽。

9、承擔實習生、進修人員帶教工作的同志，要認真負責，對他們的檢驗結果要認真審簽后,

才可發(fā)出。

10、積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗項目的技術革新。

血液實驗室制度

1、檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚、目的明確。

2、收標本時應嚴格執(zhí)行查對制度，一般應在當天下班前發(fā)出，急診檢驗標本，隨時做完，

隨時報告。

3、要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床

不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，重新檢查，發(fā)現檢驗目的以外的陽性結果應主

動報告，

4、保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器靈敏度，定期抽查檢驗質量。

5、積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗項目

生化室制度

1、檢驗人員必須嚴格遵守操作規(guī)程，工作時必須集中注意力，防止差錯，保證及時、準確

地發(fā)出報告。

2、送檢的標本在報告未發(fā)出以前應予保存，以便復檢。

3、操作之前應對姓名、號碼、檢驗目的進行核對，若有不符，應立即查明。

4、一切操作數據（稱量、比色、滴定等）都應有原始記錄，并且不得涂改，以便隨時復查。

5、各類檢驗儀器應有專人負責，以進行其維護、修理，保障工作順利進行。

6、隨時檢查各種試劑情況，及時添加補充，試劑配制應由專人負責，學生配制時應由老師

指導。

7、每日隨標本進行質控血清的測定，并將結果進行登記，發(fā)現失控應及時查找原因，必要

時應重新測定，保證當日結果的準確可靠。

8、做好化檢單的登記工作，及時發(fā)出報告。

9、交接班時，應將標本、化檢單同時交待清楚，并在交班記錄本上簽名。

10、自覺維護室內衛(wèi)生，每日應進行整理清掃工作。

11、注意節(jié)約用水用電，注意工作AQ。

免疫室制度

1、收取杯本應認真核對。

2、嚴格遵守操作規(guī)程，工作時注意力集中，防止差錯，準確、及時地發(fā)出報告。

3、檢驗報告未發(fā)出前，標本應予保存。

4、對檢驗結果應認真審查，簽名后方可發(fā)出，報告單應字跡清晰、整潔。

5、發(fā)出報告后應整理、清潔工作臺面，標本和用具立即消毒處理。

6、積極配合醫(yī)療、科研、教學任務，開展新項目和新技術。

7、認真做好質控，保證檢驗質量，經常與臨床科室保持聯系。

8、各種檢查紀錄保存三年。

9、嚴格執(zhí)行疫情報告制度。

細菌室制度

1、保持實驗室整潔，每天早上上班搞好室內衛(wèi)生，工作完畢將桌面整理整潔，每周徹底掃

除一次，并消毒臺面。

2、嚴格遵循〈〈全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作，及時、準確地報告檢驗結果。

3、認真核對標本，按化驗單要求的項目處理標本。

4、無菌室應保持肅靜，不高聲談笑以免唾液污染標本。

5、養(yǎng)成在室內不接觸口、眼、頭發(fā)及軀體的習慣。

6、如工作環(huán)境被細菌培養(yǎng)物污染，立即用5%石碳酸或過氧乙酸傾復污染物半小時后清洗,

如污染工作服應立即脫去以高壓蒸氣法滅菌。

7、工作人員被細菌污染應用5%碘酊或75%灑精或3%來蘇爾清洗或浸泡，必要時用有

關藥物治療。

檢驗科科務會制度

一、每周二上午為科務會時間。

二、傳達上周院周會精神。

三、總結上周工作。

四、布置下周工作。

檢驗科業(yè)務學習制度

一、每周三下午為業(yè)務學習時間。

二、每月未周三下午為業(yè)務小課時間。

三、學習內容為＜＜全國臨床檢驗操作規(guī)程〉、檢驗專業(yè)書籍、雜志等。

四、加強“三基”訓練，參加院醫(yī)務科組織的有關考試和考核，科室將不定期進行考試、考

核的抽查。

五、外出進修人員應進行專題講座。

六、參加學術會議人員必須傳達會議內容。

七、不定期組織外出參觀學習。

檢驗科質量控制制度

一、按質量管理辦法執(zhí)行。

二、搞好室內質控工作，每天隨日常標本使用儀器配套的國際、國內標準質控液進行測定，

檢測結果應。失控時應及時認真地分析原因與糾正處理，同時報告科主任。

三、參加室間質評工作，按規(guī)定時間做省臨檢中心質控，成績必須達到合格以上，未達標時

應認真分析處理，并報告科主任。

四、科主任與質量管理小組不定期進行質量抽查，發(fā)現問題及時處理解決。

檢驗科結果報告單書寫制度

一、報告單書寫要字跡工整。

二、按照。全國臨床檢驗操作規(guī)程＞＞中的規(guī)范格式書寫。

三、應該遵照國家法定計量單位報告。

四、報告者必須簽署全名以示負責。

五、報告單發(fā)出前應詳細核對檢查結果并署名。

檢驗科繼續(xù)教育工作制度

為提高在職人員的業(yè)務素質，有效進行繼續(xù)教育工作，不斷更新知識水平，推廣和運用

新技術、新成果，確保檢驗質量。

一、自學為主，擁躍訂閱有關專業(yè)雜志：《國外醫(yī)學.臨床檢驗與生物化學分冊》；《中華檢驗

醫(yī)學雜志》；《臨床檢驗雜志》；《上海醫(yī)學檢驗雜志》；《陜西醫(yī)學檢驗》；《福建醫(yī)學檢驗》

等，人均1冊以上，了解和掌握國內外檢驗醫(yī)學新進展。

二、外出學習，積極參加全國、省內學術會議和專題講座及各類培訓班，年參加率達5-8次。

三、針對實際與發(fā)展需要選題做科室小講課，每月至少1次，力求精練實用。

四、加強“三基”訓練，鞏固專業(yè)基礎，不定期進行考核。

五、根據科室現有條件開展科研，總結經驗，撰寫論文，在省級以上刊物或學術會議年發(fā)表1

篇以上。

檢驗科科研論文管理制度

一、高級職稱人員每年在省級以上刊物或學術會議發(fā)表論文2篇以上；

中級職稱人員每年在省級以上刊物或學術會議發(fā)表論文1篇以上；

初級職稱人員每年至少應有科研小結。

二、高級職稱人員每兩年應有1項科研課題；

中級職稱人員力爭有科研課題立項。

三、經省新聞出版局認定以下為非法刊物，凡發(fā)表在以下刊物的論文不予使用：

1.《中華誤診學雜志》CNHNLHX2001—06/R

2.世界醫(yī)藥出版社出版的《中華現代全科醫(yī)學雜志》、《中華醫(yī)學教學與臨床》CN19-2216/

HK、《中華醫(yī)學教育與實踐》CN（HK）-39-7818/R

3.香港醫(yī)藥科技出版社出版的《中華現代醫(yī)藥》CN98-0072/HK

4.中國（香港）聯合商務機構出版委員會出版的《中華現代臨床醫(yī)藥雜志》CN01-4097/R

5.《中華現代醫(yī)學研究》、《中華中西醫(yī)雜志》、《中華實用醫(yī)藥雜志》、《中華臨床護理學雜志》、

《中華臨床內科月刊》、《中華實用醫(yī)藥衛(wèi)生》、《中華護理研究雜志》、《中華醫(yī)學論壇》、《中

華實用中西醫(yī)藥雜志》、《中華護理月刊》、《中華醫(yī)藥雜志》、《中華醫(yī)學護理雜志》、《中華

醫(yī)學研究雜志》、《社區(qū)醫(yī)學雜志》、《中國新醫(yī)藥雜志》、《中國醫(yī)藥衛(wèi)生》、《中華臨床綜合

醫(yī)學研究雜志》、《中華臨床雜志》、《中華臨床醫(yī)藥衛(wèi)生》、《中華醫(yī)療衛(wèi)生》。

如有發(fā)現上述刊物以外的非法刊物，經省新聞出版局認定后予以取消。

檢驗科儀器設備引進制度

一、做好前期儀器考察工作，對同類儀器的產地、型號、性能、價格、配套試劑、維修

服務、國內用戶使用情況等進行認真細致的分析比較，重點在于質量、價格、實用、售后服

務。

二、認真寫好申請報告，包括產地、型號、具體性能、國內用戶情況、社會效益與經濟

效益分析、儀器參考價格等。

三、搞好儀器設備引進前期準備工作，包括工作地點選擇、儀器環(huán)境要求、操作人員培

訓I、報告申請單設計、配套試劑購置等。

四、儀器引進后應認真對上述內容進行驗證、分析，總結經驗。

檢驗科試劑選擇制度

一、首先應對試劑質量進行考察，必須符合質量控制（部頒標準）要求。酶標等試劑盒應有

衛(wèi)生部批批檢標志，產品應有生產廠家、名稱、批號、有效期、保存條件等。

二、詳細了解國內其它單位使用情況及售后服務措施。

三、對于同品種同質量產品，應選擇價格最低者。

四、糾正不正之風，嚴禁偽劣產品進入實驗室。

檢驗科差錯登記、報告、處理制度

一、凡發(fā)生試驗差錯時，應立即通知相關科室進行更正，嚴防事故發(fā)生。已產生事故時，應

積極配合臨床進行相應措施做補救，盡量減少不必要的損失。

二、所有的差錯、事故當事人應認真分析造成差錯事故的原因，從中吸取教訓。逐項填寫《醫(yī)

療事故差錯登記表》，經業(yè)務主管審核后上報科主任。對重大事故者由科主任上報醫(yī)務科,

直至院長。

三、對當事人的處理，按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行。并在全科進行教育、批評。防止類似問題發(fā)生。

觸犯法律行為時，應負相關的法律責任。

檢驗科值班、（交接班）制度

一、值班人員必須堅守崗位，履行職責，不得無故脫崗，若到病房采血應指明去向，同時做

好交按班登記。

二、對待急診病人應有高度的責任心和同情心，嚴格執(zhí)行各種急診標本的接收工作。

三、嚴格遵循〈〈全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行操作，準確、及時報告結果，遇疑難問題應與

臨床醫(yī)師聯系，共商解決辦法或報告方式。

四、做好貴重儀器的AQ保護工作，嚴禁無關人員使用貴重儀器，如發(fā)現儀器故障應及時反映。

五、值班人員換班應征得科室同意，以便安排各組工作。

六、注意防火、防盜等AQ保衛(wèi)工作，如發(fā)現不AQ現象或可疑情況，應及時報告醫(yī)院總值班

或保衛(wèi)科。

檢驗科請、休假制度

一、遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，堅守工作崗位，不遲到，不早退，實行不定期查崗制度，違者

按醫(yī)院有關規(guī)定處罰。

二、有事先請假，休假者均須提前向科主任辦理請假手續(xù)，未經批準休假、擅離崗位者一律

按曠工處理。

三、不得任意調休、借休。

檢驗科文明禮貌公約

一、救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛，遵

守衛(wèi)生工作人員行為準則與文明服務公約。

二、尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產狀況，都應一視

同仁，落實服務承諾制度與服務宗旨。

三、文明禮貌服務，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關心、體貼病人，使用醫(yī)療衛(wèi)

生工作人員文明用語與杜絕服務忌語。

四、廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私，執(zhí)行“二公開一監(jiān)督”制度與醫(yī)務人員八不準

制度。

五、為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

六、互學互尊，團結協作，正確處理同行同事間的關系。

七、嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術，精益求精，不斷更新知識，提高技術水平。

八、衛(wèi)生改革的道德原則：醫(yī)患利益統(tǒng)一，患者居先；醫(yī)療數量、質量統(tǒng)一，醫(yī)療質量居先;

社會效益、經濟效益統(tǒng)，社會效益居先；義利統(tǒng)一，信義聲譽居先。

S0P_06-5實驗室人員管理程序

一、目的：確保實驗室的人才合理管理，為科室建設提供可靠的保障。

二、適用范圍：實驗室人員管理。

三、支持性文件：《臨床實驗室管理辦法》、《全國臨床檢驗操作規(guī)程》等

四、執(zhí)行人員：檢驗科授權工作人員。

五、操作程序：人員管理程序

業(yè)務技術檔案

實驗室應該建立有全科所有人員的個人業(yè)務技術檔案(分別存檔).

檔案包含有畢業(yè)證書(含第二學歷)、技術職稱證書、聘用證書、進修，學習情況、培訓

證書(含特殊專業(yè)培訓上崗證書)、專著、論文、獲獎證書、考核評定等業(yè)務資料。

1、學歷證書

(1)、學歷是體現個人所具備專業(yè)水平的重要標志。

(2)、鼓勵低學歷人員參加各類型的專業(yè)學習，獲取更高學歷。

(3)、衡量個人的業(yè)務水平，既要考慮其學歷，更重要的還必須觀察其業(yè)務實踐能力。

2、職稱證書

(1)、我國現行衛(wèi)生技術人員管理制度中，專業(yè)技術職稱則是體現個人專業(yè)水準和任職的主要

依據。

(2)、倡導衛(wèi)生技術人員勤奮學習，努力工作，并不斷總結經驗，豐富自我，為晉升上一級的

技術職稱打好基礎。

3、聘用證書

(1)、聘用制度是確認個人所能從事衛(wèi)生專業(yè)技術的工作崗位之任職依據。

(2)、隨著評、聘分開制度的實施，激勵所有的衛(wèi)生技術人員要廉潔奉公、積極工作，不斷地

提高自身的業(yè)務素質，為聘用創(chuàng)造條件。

4、外語證書

(1)、外語與微機、駕照并稱現代“三大件”，而隨著國際交流和先進的進口儀器不斷擴展，外

語已顯示出其重要地位。

(2)、為適應新形勢的發(fā)展需要，必須通過各種途徑，不斷地提高自身外語水平。

5、資格證書

為了適應檢驗醫(yī)學日益發(fā)展的需要，我省衛(wèi)生有關主管部門規(guī)定:檢驗科的主任崗位必須

經過現代行政管理知識的培訓，方具任職資格。

6、崗位證書

(1)、實驗室內部分崗位必須經過相關專業(yè)培訓，方可從事其工作。

(2)、日前應持有上崗證的為HIV初篩實驗室、PCR實驗室等特殊崗位。

7、培訓證書

實驗室的所有人員都必須要通過各種不同繼續(xù)教育途徑，努力更新知識結構，用以適應日

新月異檢驗醫(yī)學飛速發(fā)展的需要。

8、評審證書

參加各種專業(yè)技術評審工作，不僅僅是個人努力、組織信任的結果，而且應該在認真地履

行神圣義務時，虛心地向同行學習，更新自我知識結構。

9、教學證書

實驗室的所有人員都必須要承擔醫(yī)學院校實習人員以及下級衛(wèi)生技術人員的教學,應該加

強基礎理論和本專業(yè)知識學習，滿足教學要求。

10、榮譽證書

榮譽只能說明過去，必須始終堅持不懈努力提高自己的各項水平，利用機會及時地與同道

交流經驗，并力爭成為學科的好帶頭人。

11、編輯證書

充分利用擔任雜志編輯的機會，在做好作者與雜志社間橋梁作用的同時，努力提高自身寫

作論文水平，用來豐富專業(yè)素質與能力。

12、論文證書

學術論文反映個人業(yè)務水平與其寫作能力，是晉升職稱所必備的條件，應刻苦鉆研業(yè)務技

術，不斷地探索科學的奧密，認真總結經驗，來提高論文寫作水平。

人員構成

1、科主任：檢驗科的管理者，應是某一專業(yè)的專家或者學科帶頭人；具備有本科以上學歷或

中極以上職稱；有5年以上實驗室工作經歷，并具一定的管理經驗。

2、專業(yè)主管：由科主任聘任，應為本專業(yè)的學科帶頭人；具有大專以上學歷或中級以上職稱;

有5年以上的本專業(yè)工作經歷。

3、檢驗技師：取得相應專業(yè)職稱者；有衛(wèi)生主管部門頒發(fā)的上崗證；特殊儀器及項目的操作

還需經有關方面培訓，取得資格證，由專業(yè)主管考核合格，經主任批準后持證上崗。

職業(yè)品德

1、發(fā)揚白衣天使救死扶傷的人道主義精神，全心全意地為人民服務。

2、熱愛本職工作，認識實驗診斷在醫(yī)療衛(wèi)生工作中的作用，來提高自身價值。

3、樹立良好職業(yè)道德規(guī)范。

4、自覺落實崗位責任。

上崗條件

1、從事檢驗的所有工作人員都必須是本專業(yè)對口院校畢業(yè)生（歷史遺留者除外），非本專業(yè)

畢業(yè)生應經1年以上專業(yè)培訓.

2、新畢業(yè)分配的學生應有1年的見習期。

專業(yè)分配

1、根據科室工作需要以及個人興趣分配不同崗位。

2、新分配的畢業(yè)生在第一年內實行全科大輪轉后按需分配相對固定。

3、每個人都必須服從分配以及臨時調動。

繼續(xù)教育

續(xù)教育是體現業(yè)務水平的重要依據，也是晉升職稱必備條件。其途經有：高等院校的深

造、專業(yè)進修、短期培訓、學術會議、專家講座、研討以及自學等。

1、學府深造

鼓勵所有人員通過高等學府專業(yè)系統(tǒng)學習，獲取更高學歷，提升自身價值。

2、專業(yè)進修

參照科室發(fā)展規(guī)劃，選派表現優(yōu)秀具備條件人員赴不同級別的院外進修。

3、專家講座

積極參加各種專家講座，從中掌握檢驗醫(yī)學的最新進展，不斷更新知識。

4、學術會議

涌躍參加各種學術會議，認真地與同行交流工作心得，從中學習他人好的先進經驗。

5、學術研討

勇于參加各種學術研究，從中掌握相關專業(yè)的新理論以及技術要領，更好地來用于實踐。

6、專業(yè)培訓

盡量安排各組成員參加對口專業(yè)培訓，尤其屬于特殊崗位所要求的上崗培訓。

7、自學成才

（1）、倡導個人通過自學成才。

（2）、任何人都應該努力刻苦學習專業(yè)理論和實踐，不斷總結工作經驗，勇于攀登檢驗醫(yī)學技

術高峰，來提高為人民服務的本領。

考核評定

1、每個工作人員都必須接受院、科兩級的考核評定。

2、考核內容：自我鑒定（含提交論文、論著、科研成果、獎勵等）；認知能力（知識水平，

包含基礎醫(yī)學、專業(yè)以及外語）；非認知能力（包括實驗技能、醫(yī)德以及工作作風、處理

人際關系和醫(yī)患關系等）。

工作人員職責

檢驗科主任職責：

1.在院長的領導下，負責本科的檢驗、教學、科研、行政管理和血庫的管理工作。

2.制定本科工作計劃和業(yè)務技術建設規(guī)劃、年度工作計劃和診斷質量監(jiān)測方案的制定、實施、

檢查和總結。

3.督促本科各級人員履行各自的職責，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，做好登記、

統(tǒng)計和消毒隔離工作。正確使用菌種、毒株、劇毒藥品和器材.，審簽藥品器材的請領、報

銷，經常檢查醫(yī)療AQ措施，儀器、設備的使用以及保管和維修的情況，嚴防差錯事故。

4.檢查科內人員的檢驗質量，開展質量控制工作。負責解決本科復雜、疑難的檢驗、診斷及

儀器設備的使用等技術問題。參加臨床會診、搶救和疑難病例的診斷。審簽重要的診斷報

告。

5.負責本科的醫(yī)德醫(yī)風建設、業(yè)務訓練、技術考核。掌握所屬人員的思想、業(yè)務能力和工作

表現，提出升、調、獎、懲意見。搞好進修、實習人員的培訓及臨床教學。

6.確定本科人員輪換和值班。

7.制定本科的科研規(guī)劃，檢查進度，總結經驗，撰寫學術論文。學習使用國內外新技術，不

斷改進各種檢驗方法。

8.經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。

副主任在科主任領導下，按分工履行協助主任負責相應的工作。

主任技師職責

1.在科主任領導下，分擔本專業(yè)的診斷、教學、科研和儀器設備的管理工作。

2.負責本科主要儀器、設備的購置論證、驗收、安裝和調試，定期檢查和指導儀器、設備的

使用和維修保養(yǎng)。解決本科復雜、疑難的技術問題，并參加相應的診斷工作。

3.負責業(yè)務技術的訓練和考核，擔任教學工作，培養(yǎng)主管技師解決復雜技術問題的能力。

4.掌握本專業(yè)國內外信息，指導下級技術人員開展科研和引進新業(yè)務、新技術的工作，總結

經驗，撰寫學術論文。

5.參加臨床疑難病的會診及討論，負責疑難檢驗項目的檢查與室內質控及室間質評工作。

主管技師職責

1.在科主任領導和正（副）主任技師指導下負責本科的檢驗、教學和科研工作。

2.熟悉各種儀器的原理、性能和使用方法，協同科主任制定技術操作規(guī)程和質量控制措施。

負責儀器的調試、鑒定、操作和維修保養(yǎng)，解決較復雜、疑難的技術問題，參加相應的診

斷工作。

3.擔任教學工作，指導和培養(yǎng)技師解決較疑難技術問題的能力，擔任進修、實習人員的培訓I,

并負責其技術考核。

4.了解國內外本專業(yè)信息，應用先進技術，開展科研和引用新業(yè)務、新技術?？偨Y經驗，撰

寫學術論文。

5.參加科室值班。

6.負責疑難項目的檢驗及報告的審簽，參加臨床病例的討論。

檢驗師職責：

1.在科主任領導和主管檢驗師指導下進行工作。

2.親自參加檢驗，并指導檢驗士、員進行工作，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作和

特殊試劑的配制、鑒定，檢查、定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。

3.參加本專業(yè)儀器、設備的調試、鑒定、操作、建檔和維修保養(yǎng)。負責儀器零配件或器材的

請領、保管和建帳，并做好各種專業(yè)資料的積累、保管以及登記和統(tǒng)計工作。負責菌種、

毒株、毒劇藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領、報銷等工作。

4.開展科學研究和技術革新，改進檢驗方法，不斷開展新項目，提高檢驗質量。

5.負責臨床教學，搞好進修、實習人員的培訓工作。

6.負責開展對本專業(yè)質量控制工作。

7.參加本科值班。

8.學習、運用國內外先進技術，參加科研和引用新業(yè)務、新技術?？偨Y經驗，撰寫學術論文。

檢驗士職責：

1.在科主任領導和檢驗師的指導下，擔負各種檢驗工作。

2.收集和采集檢驗標本，發(fā)送檢驗報告單。在檢驗師的指導下進行特殊檢驗和一般檢驗工作,

洗刷檢驗器材，做好消毒、滅菌工作。

3.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，隨時核對檢驗結果，嚴防差錯事故。

4.協同技師做好儀器、設備的安裝、調試、操作、維修、保養(yǎng)、建檔、建悵和使用登記。協

同技師做好物品、藥品、器材的請領和保管，以及各種登記統(tǒng)計工作。負責檢驗試劑的配

制，培養(yǎng)基的制備。

5.參加本科值班。

檢驗員職責：

1.在檢驗師、士的指導下，進行一般的檢驗工作及擔任本科的統(tǒng)計工作。

2.領取及保管檢驗用的藥品、器材，并填寫消耗表。

3.擔任一定的檢驗器材的洗刷，做好消毒隔離工作。

S0P_06-6實驗室項目申請.審核.報告程序

一、目的：為維護科室信譽，保護患者合法權益，確保檢驗結果。

二、適用范圍：實驗項目的申請、審核、報告。

三、支持性文件：《臨床實驗室管理辦法》、《全國臨床檢驗操作規(guī)程》等

四、執(zhí)行人員：檢驗科授權工作人員。

五、操作程序：檢驗項目申請.審核.報告程序

檢驗申請單

本院的檢驗申請單分：血液、輸血、尿液、體液、糞便、生化、免疫、微生物以及其它

檢驗共8種。各有明顯的標志以區(qū)別。

項目申請

實驗室的所有檢驗申請均由臨床醫(yī)生根據病情需要，在申請單上逐項填寫完整，再在所

需的檢測項目上畫園圈（急查者，在申請單的上方標明“急！”字，連同標本（按樣本管理規(guī)定）

由護士在規(guī)定的時間內送達實驗室。

項目準入

1、特殊項目：

臨床基因實驗室的診斷、性病、艾滋病等項目檢測必須持有相關部門認可、發(fā)證方可開展。

2、新項目：

（1）、屬己有國家認可的檢測項目可按標準進行.

⑵、臨床從未應用的新研制項目及其試劑盒，應