2024年度五保醫(yī)療入院協(xié)議范本版

2024年度五保醫(yī)療入院協(xié)議范本版A版本合同目錄一覽1.協(xié)議概述1.1協(xié)議主體1.2協(xié)議目的1.3協(xié)議期限2.入院條件2.1適用人群2.2入院流程2.3入院資料要求3.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.1醫(yī)療范圍3.2醫(yī)療服務(wù)項目3.3醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障4.費用相關(guān)4.1費用標(biāo)準(zhǔn)4.2繳費方式4.3費用報銷流程5.保險責(zé)任5.1保險范圍5.2保險責(zé)任限額5.3保險理賠流程6.雙方權(quán)利與義務(wù)6.1甲方權(quán)利與義務(wù)6.2乙方權(quán)利與義務(wù)6.3丙方權(quán)利與義務(wù)7.協(xié)議變更與終止7.1變更條件7.2終止條件7.3協(xié)議終止后的處理8.爭議解決方式8.1協(xié)商解決8.2調(diào)解解決8.3法律途徑9.保密條款9.1保密內(nèi)容9.2保密期限9.3違約責(zé)任10.法律適用及爭議解決10.1適用法律10.2爭議解決方式11.其他條款11.1通知與送達11.2合同附件11.3合同生效條件12.甲方（患者）簽名12.1乙方（醫(yī)療機構(gòu)）簽名12.2丙方（保險公司）簽名13.合同簽訂日期14.合同編號第一部分：合同如下：第一條協(xié)議概述1.1協(xié)議主體甲方：×××，性別：×，身份證號：××××××××××××××××。乙方：×××醫(yī)院，統(tǒng)一社會信用代碼：××××××××××××××。丙方：×××保險公司，營業(yè)執(zhí)照號：××××××××××××××。1.2協(xié)議目的為確保甲方在乙方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，明確各方權(quán)益，甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠實信用的原則，共同簽訂本協(xié)議。1.3協(xié)議期限本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效，有效期為一年，自2024年1月1日至2024年12月31日。第二條入院條件2.1適用人群本協(xié)議適用于具有中華人民共和國國籍，年齡在18至65周歲之間，符合乙方入院標(biāo)準(zhǔn)的公民。2.2入院流程甲方如需入院治療，應(yīng)向乙方提交相關(guān)證件和資料，按照乙方的入院流程辦理手續(xù)。2.3入院資料要求第三條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.1醫(yī)療范圍乙方為甲方提供包括但不限于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。3.2醫(yī)療服務(wù)項目乙方根據(jù)甲方的病情，制定合理的治療方案，提供必要的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、康復(fù)等。3.3醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障乙方應(yīng)遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第四條費用相關(guān)4.1費用標(biāo)準(zhǔn)甲方在乙方接受醫(yī)療服務(wù)的費用，按照乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)和項目進行計算。4.2繳費方式4.3費用報銷流程甲方在治療過程中產(chǎn)生的費用，按照乙方指定的報銷流程進行報銷。第五條保險責(zé)任5.1保險范圍丙方為甲方提供醫(yī)療意外傷害保險，保障甲方在乙方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的一切意外傷害。5.2保險責(zé)任限額丙方根據(jù)甲方的實際情況，確定保險責(zé)任限額。5.3保險理賠流程甲方在發(fā)生保險事故后，應(yīng)按照丙方的理賠流程進行理賠。第六條雙方權(quán)利與義務(wù)6.1甲方權(quán)利與義務(wù)甲方有權(quán)了解并查詢自己的醫(yī)療信息，有權(quán)要求乙方提供醫(yī)療服務(wù)。甲方應(yīng)如實告知自己的病情和過敏史，遵守乙方的規(guī)章制度。6.2乙方權(quán)利與義務(wù)乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，有權(quán)拒絕甲方的非法要求。乙方應(yīng)按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，保障甲方的醫(yī)療安全和權(quán)益。6.3丙方權(quán)利與義務(wù)丙方有權(quán)根據(jù)合同約定履行保險責(zé)任，有權(quán)對保險事故進行調(diào)查和理賠。丙方應(yīng)按照約定提供保險服務(wù)，保障甲方的保險權(quán)益。第七條協(xié)議變更與終止7.1變更條件本協(xié)議任何一方在履行過程中，如需變更協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)與另外兩方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。7.2終止條件7.3協(xié)議終止后的處理本協(xié)議終止后，各方應(yīng)按照約定履行完畢各自的權(quán)利和義務(wù)，對于已發(fā)生的醫(yī)療費用，各方按照協(xié)議約定進行處理。第八條爭議解決方式8.1協(xié)商解決本協(xié)議在履行過程中，如發(fā)生爭議，各方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。8.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民調(diào)解委員會申請調(diào)解。8.3法律途徑如調(diào)解不成，任何一方均有權(quán)向乙方所在地的人民法院提起訴訟。第九條保密條款9.1保密內(nèi)容各方應(yīng)對在簽訂和履行本協(xié)議過程中獲悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等保密信息予以保密。9.2保密期限保密期限自本協(xié)議簽訂之日起算，至協(xié)議終止或履行完畢之日止。9.3違約責(zé)任如任何一方違反本保密條款，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對方因此遭受的損失。第十條法律適用及爭議解決10.1適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。10.2爭議解決本協(xié)議爭議的解決方式按照第八條的約定執(zhí)行。第十一條其他條款11.1通知與送達各方應(yīng)以書面形式相互通知與送達，通知與送達地址按照本協(xié)議約定的地址為準(zhǔn)。11.2合同附件本協(xié)議附件為甲方的病情診斷書、乙方提供的醫(yī)療服務(wù)項目及費用標(biāo)準(zhǔn)等。11.3合同生效條件本協(xié)議自三方簽字蓋章之日起生效。第十二條甲方（患者）簽名甲方（患者）簽名：____________________日期：____年__月__日第十三條乙方（醫(yī)療機構(gòu)）簽名乙方（醫(yī)療機構(gòu)）簽名：____________________日期：____年__月__日第十四條丙方（保險公司）簽名丙方（保險公司）簽名：____________________日期：____年__月__日本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：甲方（患者）身份證明復(fù)印件附件二：乙方（醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)療許可證復(fù)印件附件三：丙方（保險公司）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件附件四：甲方病情診斷書附件五：乙方提供的醫(yī)療服務(wù)項目及費用標(biāo)準(zhǔn)清單附件六：醫(yī)療意外傷害保險條款附件七：甲方入院申請表附件八：甲方費用清單附件九：甲方保險理賠申請表附件的詳細(xì)要求和說明：附件一：甲方（患者）身份證明復(fù)印件要求：清晰、完整，需包含身份證上的所有信息。說明：用于確認(rèn)甲方的身份信息。附件二：乙方（醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)療許可證復(fù)印件要求：清晰、完整，需包含許可證上的所有信息。說明：用于證明乙方的合法醫(yī)療機構(gòu)身份。附件三：丙方（保險公司）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件要求：清晰、完整，需包含營業(yè)執(zhí)照上的所有信息。說明：用于確認(rèn)丙方的合法經(jīng)營地位。附件四：甲方病情診斷書要求：由乙方醫(yī)院出具，需包含甲方的病情、診斷結(jié)果等信息。說明：用于確定甲方的治療方案和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。附件五：乙方提供的醫(yī)療服務(wù)項目及費用標(biāo)準(zhǔn)清單要求：詳細(xì)列出乙方提供的所有醫(yī)療服務(wù)項目及相應(yīng)的費用標(biāo)準(zhǔn)。說明：用于告知甲方醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和費用。附件六：醫(yī)療意外傷害保險條款要求：清晰、完整，需包含保險條款的所有內(nèi)容。說明：用于明確保險責(zé)任范圍和限額。附件七：甲方入院申請表要求：由甲方填寫，包含甲方的個人信息、病情描述等信息。說明：用于記錄甲方的入院申請情況。附件八：甲方費用清單要求：詳細(xì)列出甲方在乙方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的所有費用。說明：用于確認(rèn)甲方的費用支出情況。附件九：甲方保險理賠申請表要求：由甲方填寫，詳細(xì)記錄保險事故的情況和理賠請求。說明：用于丙方進行保險理賠的依據(jù)。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.甲方未按照約定時間支付醫(yī)療費用。2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)。3.丙方未按照約定履行保險責(zé)任。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.甲方未按照約定時間支付醫(yī)療費用的，乙方有權(quán)終止提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付違約金。示例說明：甲方在約定時間內(nèi)未支付醫(yī)療費用，乙方終止提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付違約金1000元。2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。示例說明：乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，甲方要求乙方支付違約金5000元。3.丙方未按照約定履行保險責(zé)任的，甲方有權(quán)要求丙方承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付保險金、賠償損失等。示例說明：丙方未按照約定履行保險責(zé)任，甲方要求丙方支付保險金10000元。說明三：法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，提供醫(yī)療服務(wù)的單位。2.醫(yī)療意外傷害保險：