科室質(zhì)量管理臺(tái)賬-總

＊****＊醫(yī)院科室質(zhì)量管理臺(tái)賬科室：時(shí)間：年度＊＊*＊醫(yī)院科室質(zhì)量管理臺(tái)賬目錄一、醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)登記本：二、急危重癥搶救記錄本:三、危重疑難病例討論記錄本：四、死亡病例討論記錄本：五、術(shù)前討論記錄本：六、科務(wù)會(huì)記錄本七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄本：八、危急值接獲登記本：九、業(yè)務(wù)查房反饋登記本：十、醫(yī)療差錯(cuò)登記本:*＊＊＊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制登記本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員組長：質(zhì)控醫(yī)師：成員:科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量控制小組,并設(shè)有專職質(zhì)控醫(yī)師;科主任是科室質(zhì)量控制第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施;制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)處的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、核心制度的落實(shí)及醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控;2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，對(duì)應(yīng)本月質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并實(shí)施。（）月份科室醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)記錄檢查時(shí)間記錄人主持人參加人員重點(diǎn)自查內(nèi)容1、醫(yī)療文書書寫;2、值班、交接班；3、三級(jí)醫(yī)師查房；4、危重、疑難、死亡、術(shù)前病例討論；5、危重患者搶救；6、臨床輸血管理；存在問題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控醫(yī)師科主任＊＊**醫(yī)院急危重癥搶救記錄本危重患者搶救制度一、對(duì)危重患者的搶救，必須統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合,嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄。結(jié)束后要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱．驚厥、窒息、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重內(nèi)臟（腦、心、肺、肝、脾、腎等）損傷、衰竭等，均屬搶救范圍。三、科內(nèi)搶救由科主任、高級(jí)職稱醫(yī)師或主治醫(yī)師組織實(shí)施；門、急診搶救由門診或急診科主任組織實(shí)施.遇有重大搶救，由醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施，院領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場指導(dǎo)。四、門、急診病員搶救，執(zhí)行首診醫(yī)師、首診科室負(fù)責(zé)制。就近的醫(yī)師均有責(zé)任參與急救。需入院救治、診斷不明者由首診科室收容或機(jī)關(guān)指令性收容。五、在醫(yī)師未到達(dá)之前,護(hù)士可酌情先予急救（如止血、給氧、人工呼吸、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、洗胃、輸液等),搶救中的口頭醫(yī)囑,護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。六、搶救中要隨時(shí)做好與病員親屬的溝通和告知工作，并簽署必要的知情同意書.家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施,要告知、簽字。七、及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明。八、各科室應(yīng)根據(jù)情況準(zhǔn)備必要的急救用品，指定專人管理,定期檢查.搶救藥品要及時(shí)補(bǔ)充、按期更換，急救器材性能良好，保證可以隨時(shí)使用.危重患者搶救記錄表患者姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)臨床診斷搶救開始時(shí)間搶救結(jié)束時(shí)間搶救結(jié)果參加搶救人員姓名職稱病情變化情況:搶救經(jīng)過：記錄人：年月日時(shí)分＊*＊＊醫(yī)院危重疑難病例討論記錄本危重疑難病例討論制度一、危重病員和入院三天不能明確診斷者，治療組應(yīng)及時(shí)組織討論;入院一周不能明確診斷者，科室應(yīng)及時(shí)組織討論.二、入院后一周以上仍不能明確診斷,病情危重、治療或手術(shù)難度大且復(fù)雜、涉及二個(gè)以上?？普?，科室報(bào)醫(yī)務(wù)處后組織全院討論。三、科室內(nèi)討論會(huì)由主管醫(yī)師提出，科室主任或帶組醫(yī)師同意并主持，科室全體醫(yī)師及有關(guān)護(hù)士參加,必要時(shí)可邀請(qǐng)有關(guān)科室派人參加。四、討論時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師提出需要討論和解決的問題，與會(huì)者在仔細(xì)檢查病員的基礎(chǔ)上,要充分發(fā)表意見。主持者要?dú)w納總結(jié)與會(huì)者意見并提出明確的診療方案，主管醫(yī)師記錄并整理，在上級(jí)醫(yī)師審查后記入病程記錄。五、討論記錄內(nèi)容：1、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員.2、經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷。3、討論目的。4、討論意見（每人發(fā)言記錄）。5、結(jié)論或主持人意見.6、記錄者簽名。疑難(危重）病例討論姓名性別年齡科別住院號(hào)時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人員討論目的1、對(duì)本病例的診斷、治療；2、目前存在的問題，針對(duì)存在問題所采取的措施;3、可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預(yù)防措施、療效評(píng)估等。＊*主管醫(yī)師匯報(bào)病情:＊＊醫(yī)師:＊*主治醫(yī)師：**副主任醫(yī)師：*＊主任醫(yī)師：主持人意見小結(jié)：＊***醫(yī)院死亡病例討論記錄本死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織召開死亡病例討論會(huì)。凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。尸檢病例,在得到病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。討論會(huì)由科主任或帶組醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室參加。主管醫(yī)師報(bào)告病史，與會(huì)人員分析討論，主持者歸納小結(jié).死亡病例討論程序:討論前主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須完成死亡記錄；討論時(shí)主管醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療、搶救經(jīng)過、可能的死亡原因;討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、治療、護(hù)理及搶救經(jīng)過，死亡原因及工作中的不足和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),是否爭取尸檢等；討論會(huì)指定專人記錄并整理，書寫死亡討論記錄,經(jīng)科主任審查后，歸入病案；死亡比例討論記錄如實(shí)記錄討論內(nèi)容并由專人保存?zhèn)洳椤Ｋ劳霾±懻撔彰詣e年齡科別住院號(hào)時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人員討論目的1、對(duì)死亡原因的判定；2、評(píng)價(jià)診斷治療及其他相關(guān)行為；3、可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進(jìn)措施。＊*主管醫(yī)師匯報(bào)病情：＊＊醫(yī)師：*＊主治醫(yī)師:**副主任醫(yī)師：＊＊主任醫(yī)師：主持人意見小結(jié)：＊**＊醫(yī)院術(shù)前病例討論記錄本術(shù)前病例討論制度一、中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多,病情復(fù)雜,手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。二、討論會(huì)由科主任或帶組醫(yī)師主持，主管醫(yī)師首先對(duì)檢查、診斷及依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、麻醉方式、家屬和病員的意見、術(shù)中可能發(fā)生的問題及對(duì)策、術(shù)中用血的選擇、術(shù)后主要治療及護(hù)理措施等簡明扼要地匯報(bào),進(jìn)行逐一討論.主持者小結(jié)并確定手術(shù)方案，術(shù)者及助手人選。三、討論會(huì)由主管醫(yī)師記錄，按“病案書寫基本規(guī)范”要求書寫術(shù)前討論記錄。四、討論結(jié)果及所確定的診療方案應(yīng)及時(shí)告知病員或家屬,并簽署手術(shù)同意書.術(shù)前病例討論姓名性別年齡科別住院號(hào)時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士）討論目的術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外、防范措施及術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等.**主管醫(yī)師匯報(bào)病情：＊*醫(yī)師：＊*主治醫(yī)師:**副主任醫(yī)師:*＊主任醫(yī)師：主持人意見小結(jié)：簽名：＊**＊醫(yī)院科務(wù)會(huì)記錄本科務(wù)會(huì)管理制度科務(wù)會(huì)內(nèi)容：傳達(dá)貫徹醫(yī)院、公司以及上級(jí)衛(wèi)生行政部門的各種會(huì)議精神；組織本科室人員學(xué)習(xí)政治理論、有關(guān)法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)等；研究科室年度工作要點(diǎn)、階段工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃等；通報(bào)根據(jù)規(guī)定不需要在科務(wù)會(huì)上研究的其他行權(quán)事項(xiàng);其他需要科務(wù)會(huì)討論、研究、決定的事項(xiàng)；科務(wù)會(huì)根據(jù)需要隨時(shí)召開，每周最少一次；科務(wù)會(huì)由科室全體人員參加,科室工作人員如遇特殊情況不能參加，科務(wù)會(huì)主持人應(yīng)將會(huì)議議題通知未參加人員并征求意見.科務(wù)會(huì)議題由主持人提出；科務(wù)會(huì)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。在對(duì)議題進(jìn)行充分討論的基礎(chǔ)上，由科主任作出最后決定。參加科務(wù)會(huì)的人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)出席會(huì)議，因故不能出席會(huì)議的，須向科主任請(qǐng)假；科室工作人員必須認(rèn)真執(zhí)行科務(wù)會(huì)決定，不得擅自改變.如在實(shí)際執(zhí)行中遇到問題需要改變?cè)瓫Q定的，應(yīng)當(dāng)提交科務(wù)會(huì)重新討論決定；科務(wù)會(huì)記錄要詳實(shí)。會(huì)議記錄包括:、會(huì)議名稱；2）、會(huì)議時(shí)間地點(diǎn)；3）、會(huì)議議題;4）、會(huì)議主持人;5)、出席與缺席會(huì)議人員姓名；6）、會(huì)議記錄人；7）、會(huì)議討論發(fā)言記錄，要記錄每位與會(huì)人員發(fā)言及不同意見及爭論；8）、會(huì)議決議及通過決議的情況.十、會(huì)議記錄要?dú)w檔保存?zhèn)洳??？苿?wù)會(huì)記錄本時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人科務(wù)會(huì)主要內(nèi)容參會(huì)人員簽名：科務(wù)會(huì)記錄本時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人科務(wù)會(huì)主要內(nèi)容參會(huì)人員簽名:＊***醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度一、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),兩周至少一次,具體時(shí)間根據(jù)各科室情況進(jìn)行安排。二、學(xué)習(xí)內(nèi)容以“三基"、診療指南、操作規(guī)范、新技術(shù)、新知識(shí)培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)為主。三、科室做好業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄,個(gè)人做好業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，醫(yī)務(wù)處定期檢查并抽查個(gè)人學(xué)習(xí)筆記.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄本時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人學(xué)習(xí)主要內(nèi)容參會(huì)人員簽名：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄本時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人學(xué)習(xí)主要內(nèi)容參會(huì)人員簽名:＊***醫(yī)院危急值管理登記本“危急值”管理制度一、危急值的定義:“危急值”通常指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣.此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命;否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值"。

二、凡檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心功能科等科室檢查出的結(jié)果為“危急值”，應(yīng)及時(shí)復(fù)核一次，同時(shí)電話報(bào)告臨床科室，并按要求記錄,如兩次復(fù)查結(jié)果相同，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常,標(biāo)本采集、運(yùn)送無誤，方可將報(bào)告送到臨床科室。

三、臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。

四、護(hù)士在接獲“危急值”電話時(shí)，除外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。

五、

醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值"的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解,對(duì)“危急值"報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)進(jìn)一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間(記錄到時(shí)與分）；若為住院醫(yī)師有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師查房情況。危急值報(bào)告記錄單患者姓名性別年齡檢查項(xiàng)目危急值情況報(bào)告接獲科室報(bào)告接獲人時(shí)間報(bào)告人簽名注:登記時(shí)間具體到分鐘。危急值接獲記錄單患者姓名性別年齡檢查項(xiàng)目危急值情況報(bào)告科室報(bào)告人接獲人簽名接獲時(shí)間匯報(bào)醫(yī)師姓名匯報(bào)時(shí)間注:登記時(shí)間具體到分鐘。＊*＊*醫(yī)院業(yè)務(wù)查房反饋登記本＊＊＊＊醫(yī)院醫(yī)療差錯(cuò)、事故討論登記本醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處口頭報(bào)告，并將時(shí)間、經(jīng)過、性質(zhì)、處理意見,整理成書面材料,上報(bào)醫(yī)務(wù)處.醫(yī)療差錯(cuò)或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。問題發(fā)生后先由科內(nèi)負(fù)責(zé)組織討論、處理，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處可派人協(xié)助解決。如形成糾紛，科內(nèi)指定專