江蘇省寵物診療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理常用表格樣式

PAGEPAGE1江蘇省寵物診療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理常用表格樣式╳╳╳寵物醫(yī)院（診所）動物診療基本信息表主人姓名:寵物名字：病歷（案）號:地址：郵編:電話：手機(jī)：E-mail：寵物種類：品種：體重：顏色:出生日期:既往病史：曾經(jīng)就診醫(yī)院：□雌性□絕育絕育手術(shù)日期：□雄性□去勢去勢手術(shù)日期：一般性記錄寵物來源：□繁殖場□寵物商店□動物主人動物接受領(lǐng)養(yǎng)時的年齡：生活環(huán)境及方式：□平房□樓房□經(jīng)常到公園散步□每天運(yùn)動生活環(huán)境是否有過改變：行為□平靜□友好□緊張□好斗□經(jīng)常損壞家中物品最近行為舉止的變化：營養(yǎng)狀況飲水情況：□正常□增加□減少寵物食物：□自己制作□干性商品性寵物食品□濕性商品性寵物食品商品性寵物食品的品牌為：采食頻率:□每日一次□每日兩次□每日三次□自由采食盛放動物食品容器材料：□塑料□金屬□其它(請?jiān)敿?xì)說明）動物食品的變動情況:繁殖情況雌性發(fā)情周期是否有規(guī)律：□有□否上次發(fā)情日期:前次懷孕時間：雄性□雄性特征和行為很明顯□雄性特征和行為不很明顯上次接種疫苗時間：年月日接種疫苗：□犬五聯(lián)或六聯(lián)□犬咳□狂犬□貓三聯(lián)□其它驅(qū)蟲：□體內(nèi)□體外上次驅(qū)蟲時間：年月日資料更改日期:年月日╳╳╳寵物醫(yī)院病歷記錄單（診所)主人姓名:電話:檔歷(案）號：寵物名字：種類：品種:性別:年齡:體重：臨床檢查、診斷與治療記錄:編號：╳╳╳寵物醫(yī)院（診所）處方箋主人姓名住址電話寵物姓名種類品種性別年齡體重(kg）病歷(案）號R執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師：年月日費(fèi)用合計(jì):（元）收款人：╳╳╳寵物醫(yī)院常規(guī)化驗(yàn)單（診所)主人姓名寵物名字日期執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師種類品種性別年齡病歷（案）號外寄生蟲檢查Ectoparasiteexamination結(jié)果尿液和體液檢驗(yàn)Bodyfuidexamination結(jié)果疥螨(Sarcoptls)顏色（Color）蠕形螨(Demodfx)透明度（Transparency)耳螨(Earmites）氣味（Odor)其它（Others）pH值(pHvalue)比重（Specificgravity)便常規(guī)檢查Fecalexamination潛血(Occultblood)潛血（Occultblood）蛋白（Protein）寄生蟲卵（Parasiteova)葡萄糖(Glucose)紅細(xì)胞（RBC)尿膽原（Urobilinogen)白細(xì)胞(WBC)尿膽紅素（Bilirubin）肌纖維(Musclefibres）酮體(Ketones)胰蛋白酶（Trypsin)亞硝酸鹽（Nitrite)顯微鏡檢查：顯微鏡檢查：病毒檢查犬瘟熱病毒抗原犬細(xì)小病毒抗原抗體抗體犬冠狀病毒抗原貓瘟病毒抗原貓傳染性腹膜炎貓白血病抗原心絲蟲抗原弓形蟲抗體檢驗(yàn)師：年月日╳╳╳寵物醫(yī)院血常規(guī)化驗(yàn)單（診所）主人姓名寵物名字日期執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師種類品種性別年齡病歷(案）號血液項(xiàng)目和單位結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)參考值犬貓紅細(xì)胞（RBC）×1012/L紅細(xì)胞比溶（HCT)L/L血紅蛋白（HGB）g/L平均紅細(xì)胞體積(MCV）fL平均紅細(xì)胞血紅蛋白(MCH）pｇ平均細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）g/dl白細(xì)胞×109/L葉狀中性粒細(xì)胞桿狀中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞血小板×109/L血涂片鏡檢異常紅細(xì)胞：異常白細(xì)胞：檢驗(yàn)師：年月日╳╳╳寵物醫(yī)院犬生化檢驗(yàn)單主人姓名動物名字日期獸醫(yī)師動物種類性別年齡病歷（案）號項(xiàng)目單位結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)參考值<6月6月-8歲>8歲總蛋白(TP）g/L白蛋白（ALB）g/L球蛋白(GLOB)g/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT)U/L堿性磷酸酶（ALP）U/L淀粉酶(AMY）U/L總膽紅素（T.Bili）umol/LMG/DL尿素氮(BUN）umol/LMG/DL鈣（Ca）umol/LMG/DL磷（PHOS）umol/LMG/DL肌酐（CREA）umol/LMG/DL葡萄糖(GLU)umol/LMG/DL檢驗(yàn)師：年月日╳╳╳寵物醫(yī)院貓生化檢驗(yàn)單主人姓名動物名字日期獸醫(yī)師動物種類性別年齡病歷(案）號項(xiàng)目單位結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)參考值<6月6月—8歲〉8歲總蛋白(TP）g/L白蛋白(ALB）g/L球蛋白（GLOB）g/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）U/L天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)U/L肌酸激酶（CK）U/L堿性磷酸酶(ALKP)U/Lγ—谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）U/L總膽紅素(T。Bili）umol/L氨(NH3）umol/L葡萄糖（GLU）umol/L尿素氮（BUN）umol/L肌酐（CREA）umol/L淀粉酶(AMY）U/L脂肪酶（LIPA)U/L膽固醇（CHOL）umol/L甘油三酯（TRIG）umol/L鈣（Ca）umol/L磷（PHOS)umol/L檢驗(yàn)師:年月日╳╳╳寵物醫(yī)院影像學(xué)檢查申請單送檢日期：年月日病歷（案）號：主人姓名地址郵編電話動物姓名動物種類品種生日顏色血統(tǒng)芯片性別□雄性□雄性絕育□雌性□雌性絕育□不祥病歷摘要及臨床癥狀：要求目的:X線片尺寸：□5×7□8×10□10×12□11×14□14×17□兩次曝光出片方式:□X線膠片□CR□刻盤投照部位:□頭部□胸部□腹部□頸椎□胸腰椎□腰薦椎□骨盆□右前肢□左前肢□右后肢□左后肢□其它擺位:□前后□后前□背腹□腹背□右側(cè)左側(cè)□內(nèi)外側(cè)□斜位□其它造影方法及拍攝時機(jī)：□陰性□陽性□雙重B超方式：□彩超□黑白超檢查器官部位：□心□肝□脾□腎□胰□前列腺□眼部□胸腔□腹腔□子宮□動脈□妊娠檢查□其它申請獸醫(yī)師：結(jié)果印象：檢查獸醫(yī)師:X線號厚度（CM)濾線器電壓(KV)電流（mA）時間（s)毫安秒（mAs)其它╳╳╳寵物醫(yī)院腹部B超報(bào)告日期主人姓名?。ò福v號種類寵物姓名年齡/性別體重臨床癥狀（簡要）：超聲描述：□肝臟切面形態(tài)大小正常，包膜光整,邊緣銳利,肝實(shí)質(zhì)回聲均勻,肝內(nèi)未見明顯異?；芈?。管道結(jié)構(gòu)清晰。膽囊切面形態(tài)大小正常，壁薄光滑，其內(nèi)未見異常。□雙臂大小形態(tài)輪廓正常，包膜光整，腎盂、腎無擴(kuò)張.□脾臟形態(tài)正常，包膜光整，內(nèi)部回聲細(xì)小均勻，未見明顯異?；芈暋！踝訉m未見明顯擴(kuò)張，腔內(nèi)無積液?！醢螂妆谶B續(xù)、光滑，未見明顯異常.異常描述：圖示：B超提示：醫(yī)師簽名：╳╳╳寵物醫(yī)院心電圖檢查報(bào)告單主人姓名動物名字日期病歷（案)號動物種類性別年齡獸醫(yī)師心率次/分犬：60-140次/分巨型犬70-160次/分成犬至180次/分玩具犬至220次/分幼犬節(jié)律貓:120-240次/分各波段檢測P波w=s;h=mV犬：w〈0。04s；巨型犬w<0。05sh〈0。4mV貓：w<0.04s；h〈0.4mVQRSw=s；Rh=mV犬:小型犬w<0。05s;Rh〈2。5mV大型犬w<0。06s；Rh3.0mV貓：w<0.04s；Rh〈0。9mVP—R間期s犬：0.06—0。13s；貓：0。05-0.09sQ-T間期s犬：0。15—025s;貓：0。12—0.18sS—T段平均電軸0犬:+40—+1000貓：0—+1600提示與建議：╳╳╳寵物醫(yī)院住院協(xié)議書病歷（案)號：主人姓名居住地址聯(lián)系電話備注寵物種類品種動物名字性別年齡身體狀況及住院原因押金：押金：押金：籠位號住院天數(shù)押金：執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名收費(fèi)處蓋章協(xié)議條款1．寵物離開主人不亂咬、不狂吠，性情溫順方可住院；2．本院提供干凈、消毒過的籠舍、食盆、水盆；3．住院寵物將由專業(yè)護(hù)理人員喂養(yǎng)、護(hù)理，定時散步、日曬；4．主人可提供必要的食品、墊物或其它物品（如玩具等），但本院不承擔(dān)保存的責(zé)任；5．住院期間，主人可以電話咨詢寵物住院情況或探視寵物；6．住院期間，寵物出現(xiàn)異常情況,護(hù)理人員將及時通知其主人;7．住院期間，寵物若因突發(fā)性疾病引起死亡，本院不能承擔(dān)這種不可預(yù)測責(zé)任；8．寵物住院期間的住院及相關(guān)費(fèi)用由主人承擔(dān);9．寵物住院期間動物主人認(rèn)可獸醫(yī)和其助手為動物進(jìn)行的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給寵物必要和恰當(dāng)?shù)乃幬?、X射線檢查、外科操作、護(hù)理，甚至緊急搶救；10．住院期滿后,主人未來領(lǐng)取寵物，護(hù)理人員將及時通知主人。若三日內(nèi)未來領(lǐng)取，本院有權(quán)自行處置該動物,并保留追究主人未結(jié)費(fèi)用的權(quán)力；11．住院費(fèi)用為大型犬每天人民幣；小型犬每天人民幣;貓每天人民幣；12．寵物主人應(yīng)該在寵物離院之前結(jié)清所有相關(guān)費(fèi)用.寵物主人簽字:年月日╳╳╳寵物醫(yī)院麻醉和外科手術(shù)協(xié)議書請仔細(xì)閱讀主人姓名：日期:寵物姓名：品種:性別：年齡:毛色:體重：病歷（案）號：操作名稱:寵物必須在日后帶回本院拆線/檢查我是上述動物的主人或是可以代表上述動物的監(jiān)護(hù)人，我愿意接受醫(yī)師和其助手為動物進(jìn)行上述的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給動物必要和恰當(dāng)?shù)乃幬?、X射線檢查、外科操作、護(hù)理、診斷,甚至緊急的搶救。我已經(jīng)被告知整個操作的過程以及可能的風(fēng)險。我認(rèn)識到動物在麻醉中由于個體因素發(fā)生的藥物反應(yīng)、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡,一切責(zé)任由自己承擔(dān)，與貴動物醫(yī)院及實(shí)施麻醉和外科操作人員無關(guān).我同時也理解任何擔(dān)任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經(jīng)閱讀并理解以上所寫的內(nèi)容,并知道動物將要進(jìn)行的操作,并且愿意承擔(dān)與此次操作相關(guān)的一切費(fèi)用。主人(或監(jiān)護(hù)人）簽字：日期:動物最后進(jìn)食的時間:緊急情況時的聯(lián)系電話：單位住宅手機(jī)號碼╳╳╳寵物醫(yī)院皮膚病記錄單出現(xiàn)癥狀日期:持續(xù)時間:皮膚病灶出現(xiàn)的狀況：□逐漸形成□突然出現(xiàn)第一次發(fā)出的皮膚病灶的位置及發(fā)展情況：搔癢程度:□無□中等□嚴(yán)重搔癢的時間：□在皮膚病灶出現(xiàn)之前□在皮膚病灶出現(xiàn)之后搔癢的位置：□足部□頭部□耳部□肛門和生殖器周圍□腹部□后背□隨季節(jié)改變化□不隨季節(jié)改變化以往診斷結(jié)論：以往治療措施和結(jié)果：是否接受過腎上腺皮質(zhì)類固醇治療，效果如何:沒有使用□使用了但效果不好□效果一般□效果很好描述曾患有過的皮膚病：是否進(jìn)行過清除跳蚤治療：□是□否是否使用過香波：□是□否最后一次治療的日期：最后一次使用香波的日期：頻率：使用產(chǎn)品名稱：是否對寵物生活環(huán)境進(jìn)行消毒：□是□否是否在寵物身上發(fā)現(xiàn)跳蚤或跳蚤糞便：□是□否發(fā)現(xiàn)的其它寄生蟲：家庭其它犬是否有皮膚問題(如犬的父母和其它犬只）：□有□無是否到過家或省市：名稱：曾接觸的其它動物種類：品種年齡皮膚癥狀寵物主人是否有皮膚病癥狀：□有□無╳╳╳寵物醫(yī)院眼科病史檢查表□首診□復(fù)診□急診病歷（案）號日期:體溫時間：脈搏體重呼吸品種：□貓□犬其它：黏膜再充盈飼養(yǎng)環(huán)境：描述：□室內(nèi)□室外病史：其它寵物:描述:□有□無有何問題飲食:描述：□正?！醍惓Ｍ饪剖中g(shù)：嘔吐：描述：□有□沒有腸蠕動：描述：旅行史：咳嗽：描述：□有□沒有流鼻涕：描述：□有□沒有眼睛的病史：過敏:描述:□有□沒有目前用藥劑量最后給藥時間現(xiàn)在的血檢/診斷結(jié)果食物量最后飼喂時間免疫情況：FeLV/FIV情況執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師：信任與忠告挽救寵物生命是我們寵物醫(yī)學(xué)工作者的責(zé)任，但當(dāng)寵物疾病發(fā)展到一定階段時，任何藥物和救治措施都有其局限性，此時,您的信任尤為重要。╳╳╳寵物醫(yī)院危重病例告知單主人姓名：電話：地址：寵物名字：寵物種類:年齡：性別：體重：毛色：病歷(案）號：醫(yī)生提示:我意識到我的寵物正處于疾病危急狀態(tài)，我同意醫(yī)師及助手對我的寵物進(jìn)行相應(yīng)以及必要的治療,我理解醫(yī)師不能做出完全有效的承諾，并由此承擔(dān)在治療及護(hù)理過程中發(fā)生的一切費(fèi)用和相應(yīng)的責(zé)任。動物主人(或監(jiān)護(hù)人)簽字：年月日╳╳╳寵物醫(yī)院寵物安樂死協(xié)議書主人姓名電話動物名字動物種類性別年齡體重毛色病歷（案）號病情提示：獸醫(yī)簽字：我清醒地認(rèn)識到我的寵物病情危重，在目前已有的條件下無治療價值，為避免動物痛苦，我同意給我的動物實(shí)行安樂死，一切責(zé)任由自己承擔(dān),與貴動物醫(yī)院及安樂死實(shí)施人員無關(guān),并承擔(dān)安樂死及尸體的處理費(fèi)用。寵物主人簽字：年月日╳╳╳寵物醫(yī)院轉(zhuǎn)診單寵物醫(yī)院:根據(jù)寵物主人要求,或受我單位診療條件限