《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)課件-第4篇-消化系統(tǒng)疾病-第15章-肝硬化

肝硬化（hepaticcirrhosis）

一、定義二、病因與發(fā)病機(jī)制三、病理變化四、臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥六、輔助檢查七、診斷八、治療課程內(nèi)容目的與要求1．掌握：（1）肝硬化的病因。（2）肝硬化的病理變化。（3）肝硬化的臨床表現(xiàn)。（4）肝硬化的并發(fā)癥。2.熟悉：肝硬化的診斷與防治方法。一、肝硬化的定義一、定義(Definition)肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。

二、肝硬化的病因和發(fā)病機(jī)制病毒性肝炎慢性酒精性肝病肝臟血液循環(huán)障礙自身免疫性肝病其他二、病因(Etiology)

非酒精性脂肪性肝炎

膽汁淤積

遺傳或代謝疾病

藥物和化學(xué)藥物

血吸蟲病

竇前性門靜脈高壓病毒性肝炎30%,5年累積發(fā)生率8%-20%危險因素：男性、40歲以上、合并丙肝、

丁肝或HIV感染肝豆?fàn)詈俗冃匝∷穆然?、異煙肼、甲氨蝶呤肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）

是肝靜脈流出道被阻塞后引起的肝竇擴(kuò)張、淤血伴有肝大及大量腹水的綜合征

Ｉ型下腔靜脈隔膜阻塞，肝靜脈主干通暢，有一支或兩支肝靜脈阻塞；

Ⅱ型肝靜脈主干開口處閉塞。腔靜脈無病變；Ⅲ型下腔靜脈纖維化狹窄，肝靜脈通暢；

Ⅳ型下腔靜脈狹窄、血栓形成或閉塞、肝靜脈閉塞。1.肝細(xì)胞廣泛變性、壞死2.形成不規(guī)則的肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）3.纖維間隔：匯管區(qū)-匯管區(qū)，匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈4.假小葉形成二、發(fā)病機(jī)制三、肝硬化的病理變化肝臟變形、重量減輕早期腫大、晚期縮小棕黃色或灰褐色、表面大小不等的結(jié)節(jié)包膜增厚三、病理變化——大體形態(tài)正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞匯管區(qū)結(jié)締組織增生炎性細(xì)胞浸潤假小葉形成；假小葉內(nèi)肝細(xì)胞

脂肪變、壞死和再生三、病理變化——組織學(xué)體外實驗按結(jié)節(jié)形態(tài)分類小結(jié)節(jié)性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化直徑＜3mm3mm＜直徑＜5cm三、病理變化——病理形態(tài)分類再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化三、病理變化——病理形態(tài)分類小結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)小而均勻纖維隔細(xì)而勻稱多見于酒精性肝硬化15三、病理變化——病理形態(tài)分類大結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)大小不均，＞3mm,最大達(dá)5cm多見于肝炎后肝硬化16混合結(jié)節(jié)型肝硬化再生結(jié)節(jié)不明顯型肝硬化三、病理變化——病理形態(tài)分類17四、肝硬化的臨床表現(xiàn)18肝硬化早期可無癥狀或癥狀輕微，病情發(fā)展緩慢，可達(dá)數(shù)年至10年以上。

四、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation體外實驗臨床上代償期肝硬化失代償期肝硬化代償期早期癥狀輕且無特異性，乏力和食欲減退為主要表現(xiàn)可伴有腹脹、惡心、上腹隱痛等癥狀。肝功能檢查正?；蛴休p度酶學(xué)異常，常在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation肝功能減退門靜脈高壓1.全身癥狀發(fā)熱、乏力、體重下降、肌肉萎縮1.門體側(cè)支循環(huán)開放2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲減退、腹痛、腹脹、腹瀉食管胃底靜脈曲張、痔核、腹壁靜脈擴(kuò)張3.出血傾向牙齦、鼻腔出血、皮膚黏膜紫癜2.脾腫大及脾功能亢進(jìn)4.黃疸血細(xì)胞三系減少、出血傾向及貧血5.內(nèi)分泌紊亂相關(guān)表現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、閉

經(jīng)、性功能減退、3.腹腔積液失代償期四、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation腹水形成的原因1.門靜脈壓力升高2.血漿膠體滲透壓下降3.有效血容量不足4.其它因素：心房鈉尿肽肝病面容四、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation黃疸四、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation肝掌四、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation蜘蛛痣門脈高壓－脾大門脈高壓－靜脈曲張四、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation四、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation腹水臍周靜脈突起呈水母狀并可聽見靜脈雜音大量腹水形成臍疝28大量腹水,陰囊積水29五、肝硬化的并發(fā)癥食管胃靜脈曲張出血自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肝性腦病肝腎綜合癥原發(fā)性肝癌其他：電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝肺綜合癥、門靜脈血栓形成五、并發(fā)癥(complication)肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome,HRS)功能性腎衰竭臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉。診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.肝硬化合并腹水；2.血肌酐大于133umol/l；

3.應(yīng)用白蛋白并停用利尿劑2天后血肌酐不降；

4.無休克；5.近期未使用腎毒性藥物；

6.不存在腎實質(zhì)疾?。旱鞍啄虼笥?00mg/d,鏡下血尿（大于50紅細(xì)胞/高倍視野），超聲發(fā)現(xiàn)腎臟異常32肝肺綜合征（hepatopulmonarysyndrome,HPS)嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加診斷標(biāo)準(zhǔn)：立位呼吸室內(nèi)空氣時動脈氧分壓小于70mmHg或肺泡-動脈氧梯度大于20mmHg

特殊影像學(xué)檢查（超聲心動圖氣泡造影、肺掃描及肺血管造影）提示肺內(nèi)血管擴(kuò)張33六、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：三系減少2.尿常規(guī)：尿膽原3.大便常規(guī)：黑便4.肝功能試驗：膽紅素代謝、凝血酶原時間、血清酶學(xué)、蛋白代謝5.血清免疫學(xué)檢查：肝炎標(biāo)志物、甲胎蛋白

六、輔助檢查（二）影像學(xué)檢查X線檢查、超聲、CT（三）特殊檢查1.內(nèi)鏡檢查2.肝穿刺活組織檢查：金標(biāo)準(zhǔn)3.腹水4.門靜脈壓力測定：＞10mmHg六、輔助檢查輔助檢查-B超

肝被膜不光滑肝左右葉比例失調(diào)肝實質(zhì)回聲不均門脈增寬脾大腹水37輔助檢查-CT肝被膜不光滑、肝左右葉比例失調(diào)、肝實質(zhì)回聲不均、門脈增寬、脾大、腹水38

食管靜脈曲張正常食管輔助檢查-胃鏡

胃底靜脈曲張

正常胃底40七、肝硬化的診斷1.病史：肝炎史、飲酒史、藥物史等。2.臨床表現(xiàn)：肝功能減退、門脈高壓表現(xiàn)。3.實驗室檢查：肝功能、凝血功能檢查4.影像學(xué)：B超、CT、內(nèi)鏡5.肝活組織檢查：明確病理分類診斷：病因、病期、病理和并發(fā)癥例：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），大結(jié)節(jié)性，合并食管靜脈曲張破裂出血七、診斷diagnosis肝硬化患者Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)臨床或生化指標(biāo)分

數(shù)123肝性腦?。墸o1~23~4腹腔積液無輕度中重度總膽紅素（μmol／L）＜3434~51＞51白蛋白（g/L）≥3528~35≤28凝血酶原時間延長（秒）1~34~66七、診斷diagnosis1年生存率100%，80%，45%（A級5~8分；B級9~11分；C級12~15分）鑒別診斷1.肝脾腫大：血液病、寄生蟲病2.腹水：結(jié)核性、心源性、腫瘤性3.消化道出血：潰瘍、腫瘤4.肝性腦?。荷窠?jīng)系統(tǒng)、糖尿病、尿毒癥5.肝腎綜合征：腎前性氮質(zhì)血癥44八、肝硬化的治療（一）一般治療：休息、飲食（二）藥物治療：抗病毒治療（抗纖維化治療）

慢性乙型、丙型肝炎藥物:核苷類似物或干擾素拉米夫定（賀普?。?、阿德福韋酯（賀維力、代?。?、恩替卡韋（博路定）、替比夫定，替諾福韋酯八、治療treatment肝功能失代償；HBVDNA陽性；無論轉(zhuǎn)氨酶是否升高；忌用干擾素；不能隨意停藥，注意耐藥問題乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理.

科技部十二五重大專項聯(lián)合課題組47乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理.

科技部十二五重大專項聯(lián)合課題組48（三）腹水的治療1.限制鈉和水的攝入

食鹽1.5－2g/d稀釋性低鈉血癥（＜125mmol/L)水500－1000ml/d2.利尿劑

螺內(nèi)酯：40－80mg/d(400mg/d)

呋塞米：20－40mg/d(160mg/d)

每天體重減輕0.3－0.5kg八、治療treatment3.提高血漿膠體滲透壓4.難治性腹水的治療足量利尿劑難以消退或引起并發(fā)癥

排腹水加輸注白蛋白

自身腹水濃縮回輸

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）

肝移植八、治療treatmentTIPS示意圖（四）并發(fā)癥的治療1.食管胃底靜脈曲張破裂2.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3.肝性腦病4.肝腎綜合征、肝肺綜合征八、治療treatment治療前