宮頸癌保留生育能力的手術(shù)

宮頸癌保留生育能力的手術(shù)保留生育能力

隨著生活水平的提高，體檢的普及、以及患者就診意識(shí)的提高，許多宮頸癌得以早期診斷、早期治療近年來，宮頸癌的發(fā)病逐步年輕化，有生育要求的患者越來越多宮頸癌患者保留生育功能治療越來越受到重視。

宮頸癌的特點(diǎn)

發(fā)病年輕：大約>25%的宮頸癌<40歲。早期淋巴轉(zhuǎn)移幾率不高。預(yù)后較好。其自然生長(zhǎng)及擴(kuò)散特點(diǎn)是局部浸潤(rùn)，垂直擴(kuò)散到宮體僅見于晚期。因此，早期宮頸癌患者保留宮體相對(duì)安全。各期宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率宮頸癌保留生育功能手術(shù)

（Fertility-sparingsurgery）

Ia1期宮頸癌-冷刀錐切術(shù)

（ColdKnifeConization，CKC）

1834年Lisfranc首次報(bào)導(dǎo)錐切適應(yīng)證：

NCCN（2015.V2）

IA1無LVSI如邊緣切凈，無LVSI_期待妊娠如邊緣陽(yáng)性，再次錐切或?qū)m頸廣泛切除IA2—原則上行廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，但如果行錐切，如果錐切邊緣（-），盆腔淋巴結(jié)（-），IA2患者也可隨訪宮頸癌錐切的適應(yīng)證適合于子宮頸微小浸潤(rùn)癌

Ia1期和Ia2期子宮頸鱗癌；

Ia1期子宮頸腺癌。浸潤(rùn)深度≤3mm，無LVSI。切除范圍寬度應(yīng)達(dá)病灶外0.3cm，錐高2.0～2.5cm錐切術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的高危因素

切緣陽(yáng)性FIGO推薦再做一次子宮頸錐切活檢或者按Ib1期子宮頸癌處理。LVSI對(duì)于Ia1期子宮頸癌伴有LVSI和Ia2期子宮頸癌患者應(yīng)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。子宮頸間質(zhì)受累病變的多中心性廣泛性子宮頸切除術(shù)

（radicaltrachelectomyRT）

Dargent等1994年首次介紹了該術(shù)式宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)證NCCN2015.V2IA1+LVSI—RT+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)IA2—RT+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)IB1—RT+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)病灶嚴(yán)格限制≤2cm病灶2-4cm由主治醫(yī)師決定是否保留生育除外小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及宮頸惡性腺瘤爭(zhēng)議——腫瘤大小和LVSI對(duì)于IB1病灶＞2cm，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高腫瘤<2cm，復(fù)發(fā)率為1.9%腫瘤>2cm,復(fù)發(fā)率達(dá)20%。Roy及Plante報(bào)道了100例RT，其中5例復(fù)發(fā)，4例有LVSI。故提出LVSI不適宜選擇RT。RT手術(shù)指征：

渴望生育的年輕患者；患者不存在不育的因素；腫瘤≤2cm；臨床分期為Ia2～I(xiàn)b1期；鱗癌或腺癌；陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口上方有腫瘤浸潤(rùn)；未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。RVT產(chǎn)科結(jié)局術(shù)前評(píng)估

生育意愿及生育能力評(píng)估。知情同意：腫瘤結(jié)局和生育結(jié)局。有經(jīng)驗(yàn)的三合診檢查：宮旁浸潤(rùn)，陰道條件，宮頸管長(zhǎng)度。病理學(xué)診斷核實(shí)：腫瘤浸潤(rùn)的深度、寬度、細(xì)胞類型，分化程度，是否有LVSI。影像學(xué)評(píng)估：B超、MRI或CT了解腫瘤體積及間質(zhì)浸潤(rùn)，有無宮旁浸潤(rùn)，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI評(píng)估臨床分期準(zhǔn)確率達(dá)96.7％。陰道鏡評(píng)估宮頸病灶直徑。Trachelectomy

Abdominal/VaginalNodesmustbeassessedpriortoprocedureviafrozensectionIncludesresectionofthecervix+upper2-cmofvagina+parametrium,withpreservationoftheuterinecorpus.Theuterinecorpusisthensuturedtotheuppervagina.CervicalCirculage

RT的術(shù)式

經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)+腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（RadicalVaginalTrachelectomy，RVT）腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（LaparoscopicVaginalRadicalTrachelectomy，LVRT）經(jīng)腹廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)AbdominalRadicalTrachelectomy，ART）RT手術(shù)方法目前多采用Shepherd等（1998年）的方法，到2010年已報(bào)道了>500例RVT手術(shù)；①先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，冰凍病理無淋巴結(jié)累及②切除陰道壁、骶主韌帶各2cm③在子宮頸峽部0.5～1cm以下切除全部宮頸④冰凍病理確認(rèn)內(nèi)切緣無癌組織浸潤(rùn)⑤吻合子宮峽部與陰道新輔助化療NACT是指在手術(shù)或放療前給予化療，目的是縮小瘤體，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，提高切除成功率。目前用于宮頸癌縮小瘤體，爭(zhēng)取保留生育力手術(shù)機(jī)會(huì)，已有成功妊娠的報(bào)道。化療可能減少卵巢儲(chǔ)備。目前NACT用于宮頸癌保留生育的治療其腫瘤結(jié)局及妊娠結(jié)局尚無定論。RT術(shù)后的隨訪半年內(nèi)應(yīng)每月隨診，隨診內(nèi)容包括婦科檢查、B超檢查和SCC檢測(cè)，必要時(shí)可行CT、MRI和PET-CT檢查。若無異常，此后每2個(gè)月隨診1次1年后每3個(gè)月隨診1次3年后每半年隨診1次。每3個(gè)月進(jìn)行1次TCT，若兩次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，可建議患者妊娠。多數(shù)學(xué)者建議在術(shù)后6個(gè)月后可以妊娠，如自然受孕失敗，可以考慮采用輔助生殖技術(shù)。宮頸癌的卵巢保留鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率<1％，因此，早期鱗癌患者術(shù)中可常規(guī)保留雙側(cè)卵巢。腺癌約10％，而早期腺癌患者常規(guī)切除雙側(cè)卵巢。早期宮頸癌保留卵巢的指征：病理類型為子宮頸鱗癌；患者年齡≤45歲；腫瘤≤2cm；無子宮體和宮旁組織的腫瘤浸潤(rùn)；無明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。化療期間卵巢保護(hù)—GnRHa

關(guān)于GnRH-a保護(hù)卵巢功能是否有效仍存在較多爭(zhēng)議。卵巢功能取決于卵母細(xì)胞，而卵巢中絕大部分處于始基卵泡階段，受化療傷害不大，GnRH-a只保護(hù)小部分卵泡，因此保護(hù)作用有限。2015年3月5日《新英格蘭雜志》，顯示GnRH-a聯(lián)合化療可抑制乳腺癌患者的卵巢功能衰竭。放療的卵巢保護(hù)—卵巢移位

放療對(duì)卵巢功能的影響放射劑量：?jiǎn)蝿┝?00cGy或150cGy/10次年齡：>40歲對(duì)放射損傷更敏感當(dāng)腫瘤治療涉及盆腔放療時(shí)可考慮卵巢移位。但是，由于放療散射和移位卵巢血供減少，移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保護(hù)。卵巢移位的方法

安全區(qū)域位于照射邊緣外2.5cm，推薦移位于盆腔外3.5cm單側(cè)，卵巢代償功能較強(qiáng)，因左側(cè)有乙狀結(jié)腸，多行右側(cè)移位雙側(cè)，降低了卵巢功能不全的發(fā)生率移位時(shí)避免過度牽拉，避免卵巢動(dòng)靜脈發(fā)生扭轉(zhuǎn)卵巢移位術(shù)后卵巢轉(zhuǎn)移癌

宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移的高危因素腺癌？子宮體侵犯脈管浸潤(rùn)宮旁浸潤(rùn)宮頸癌病變>3cm卵巢移位手術(shù)適應(yīng)征

宮頸癌<40歲浸潤(rùn)癌需要放療者腫瘤較小<2cm

無子宮體侵犯無宮旁侵犯無脈管浸潤(rùn)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移卵巢移位術(shù)后生育功能

宮頸癌行卵巢移位術(shù)后應(yīng)用IVF＋代孕母親，成功受孕分娩的有數(shù)例個(gè)案報(bào)告(Giacalone,2001;Azem,2003;Zinger,2004