高尿酸血癥門診病歷書寫范文

高尿酸血癥門診病歷書寫范文門診病歷姓名：王五性別：男年齡：45歲婚姻狀況：已婚職業(yè)：辦公室職員門診號：20241022001就診日期：2024年10月22日主訴：關節(jié)疼痛3個月，反復發(fā)作，伴有腳趾紅腫。一、現(xiàn)病史患者自3個月前開始出現(xiàn)右腳大腳趾關節(jié)疼痛，首次發(fā)作時伴有紅腫，持續(xù)約1周后自行緩解。此后關節(jié)疼痛反復發(fā)作，每次發(fā)作時疼痛劇烈，夜間尤甚，影響睡眠。患者每次發(fā)作約持續(xù)3-5天，局部有紅腫和發(fā)熱。疼痛期間活動受限，疼痛緩解后可正常活動。患者自訴近期飲食不節(jié)制，常食用高嘌呤食物（海鮮、動物內(nèi)臟），且有飲酒習慣。無其他不適癥狀。二、既往史既往體健，無糖尿病、高血壓等慢性病史。無高血壓、心臟病、糖尿病家族史。無外傷及手術史。三、個人史長期飲食結構不合理，喜食海鮮、紅肉、動物內(nèi)臟等高嘌呤食物。每日飲酒約2-3次，吸煙10余年，每日約10支。四、家族史父親患有高血壓，母親患有糖尿病，無家族痛風病史。五、查體體溫：36.8°C脈搏：76次/分呼吸：18次/分血壓：135/85mmHg體重：85公斤BMI：28.5，超重。心肺聽診：心律齊，無雜音，雙肺呼吸音清。腹部檢查：平坦，軟，無壓痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性。四肢關節(jié)：右腳大腳趾關節(jié)輕度紅腫，局部溫度升高，觸痛明顯，活動受限。其他關節(jié)無明顯異常。六、輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)正常，血紅蛋白正常。肝功能、腎功能：正常。血尿酸：540μmol/L（正常值為208-428μmol/L）。血糖、血脂：輕度升高。X線檢查：右腳大腳趾關節(jié)無明顯骨質(zhì)破壞，輕度關節(jié)炎表現(xiàn)。七、診斷初步診斷：高尿酸血癥痛風（急性發(fā)作期）八、治療計劃藥物治療：別嘌醇100mg，每日1次，調(diào)節(jié)血尿酸水平。非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如雙氯芬酸鈉50mg，每日2次，緩解急性關節(jié)疼痛及炎癥。秋水仙堿：用于急性發(fā)作控制，每次0.5mg，首次發(fā)作時服用，隨后每1小時0.5mg，最多服用至2mg。生活方式調(diào)整：飲食控制：避免食用高嘌呤食物，如海鮮、動物內(nèi)臟、豆類等。多飲水，促進尿酸排泄。戒酒，尤其是啤酒。體重管理：建議減少高脂高糖飲食，進行規(guī)律運動，控制體重。復診安排：定期監(jiān)測血尿酸水平，1個月后復查尿酸、腎功能，并根據(jù)情況調(diào)整藥物劑量。如關節(jié)疼痛反復發(fā)作，建議至風濕科進一步檢查。九、醫(yī)囑定期復查尿酸及腎功能。避免長時間不規(guī)律飲食及暴飲暴食，保持適量運動。預防