老年人衰弱預防中國專家共識解讀

老年人衰弱預防中國專家共識(2022)解讀01020304衰弱定義衰弱的危險因素衰弱的預防基層衛(wèi)生機構(gòu)在衰弱預防中的作用衰弱定義人口老齡化已成為一種全球現(xiàn)象，中國是老年人口最多的國家。預計至2050年，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⑦_到30%。PART0135%50%65%90%衰弱是導致老年人機能下降和死亡的主要因素。衰弱最初由Fried等定義為：老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性臨床狀態(tài)。根據(jù)Fried衰弱表型評估方法可將老年人區(qū)分為健康、衰弱前期、衰弱老年人。

我們將衰弱定義為老年人以肌少癥為基本特征的全身多系統(tǒng)(神經(jīng)、代謝內(nèi)分泌及免疫等)構(gòu)成的穩(wěn)態(tài)網(wǎng)體系受損，導致生理儲備下降、抗打擊能力減退及應激后恢復能力下降的非特異性狀態(tài)，是最具臨床意義的老年綜合征。衰弱是一個早期可逆的過程，預防可逆性因素，早期識別和積極干預可以延緩健康、衰弱前期老年人走向衰弱和失能狀態(tài)。

衰弱的危險因素衰弱是一種復雜的多因素綜合征，包括遺傳、增齡、性別、疾病、藥物、營養(yǎng)不良等。衰弱常見的危險因素包括不可控的危險因素和可控的危險因素。PART02不可控的危險因素性別女性是衰弱的易感人群，主要原因可能是絕經(jīng)后婦女雌激素迅速丟失，對肌肉力量、神經(jīng)肌肉功能和姿勢穩(wěn)定性產(chǎn)生了負面影響，導致老年女性衰弱的發(fā)病率升高。增齡年齡被認為是衰弱的獨立危險因素之一，隨增齡衰弱的患病率成倍上升，這與增齡相關的器官退行性變和儲備能力下降相關。遺傳基因多態(tài)性可能影響衰弱的臨床表型。目前發(fā)現(xiàn)與衰弱相關的基因包括：白細胞介素-6(IL-6)、10(CXCL10)、CX3C趨化因子1(CX3CL1)、生長分化因子、衰老標記蛋白30(RGN/SMP30)、鈣網(wǎng)蛋白(CRT)、血管緊張素原(AGT)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、重組人前顆粒體蛋白(PGRN)、α-klotho基因(KL)、角蛋白18(KRT18)等，不同的基因型表達主要通過炎癥、線粒體和細胞凋亡、鈣穩(wěn)態(tài)、纖維化、神經(jīng)肌肉接頭和神經(jīng)元、細胞骨架、激素等影響個體衰弱的易感性。吸煙、酗酒、缺乏運動、個人衛(wèi)生情況差等不良生活方式會增加衰弱的發(fā)生風險。2.不良生活方式老年人不合理的多重用藥情況可增加衰弱的發(fā)生。研究證實，抗膽堿能藥物和抗精神病藥物與衰弱有關，過度使用質(zhì)子泵抑制劑可引起維生素B12缺乏、減少鈣吸收，增加衰弱的發(fā)生率。

5．不合理用藥：

老年人的特點是多病共存，部分慢性疾病和亞臨床問題與衰弱的患病率及發(fā)病率呈顯著相關性，如高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、腦卒中、糖尿病、骨質(zhì)疏松等均可促進衰弱的發(fā)生。

3.疾病及老年綜合征焦慮、抑郁、睡眠障礙等是老年人中常見的心理疾病狀態(tài)，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，在一定程度上可增加衰弱的發(fā)生率。

6.心理社會經(jīng)濟狀態(tài)、社會地位、婚姻狀況均可影響衰弱的發(fā)生。未婚、獨居、社會孤立和經(jīng)濟狀況差的人群中，衰弱患病率較高。1.社會經(jīng)濟狀況：機體的營養(yǎng)狀況與衰弱密切相關，如肌少癥、認知障礙、跌倒等，易促進衰弱的發(fā)生和發(fā)展。衰弱老年人出現(xiàn)食欲下降、進食和吞咽問題的可能性更大。兩者相互影響、促進，形成了惡性循環(huán)。

4.營養(yǎng)不良可控的危險因素衰弱的預防衰弱是一種與增齡相關的老年綜合征，增加老年人跌倒、失能和死亡的風險，在老年人群中對衰弱進行預防非常重要。PART030102030405開展系統(tǒng)的健康教育提高社會支持水平定期進行老年綜合評估心理健康認知訓練07090608健康的生活方式個性化的營養(yǎng)干預運動鍛煉預防跌倒提高社會支持水平1.良好社會支持是預防老年人衰弱發(fā)生和發(fā)展的重要措施，社會支持包括客觀支持和主觀支持?？陀^支持泛指物質(zhì)上、經(jīng)濟上的直接援助以及穩(wěn)定的婚姻、子女的關心等；主觀支持指患者受尊重、被理解和支持，在情感上的滿意程度。2.社會支持還包括老年人對社會支持利用的情況，以及利用他人支持和幫助的程度?？梢酝ㄟ^《社會支持評定量表》來判斷老年人是否缺失社會支持，動員各方力量、健全社會支持系統(tǒng)，鼓勵老年人充分使用社會支持系統(tǒng)。開展系統(tǒng)的健康教育1.積極開展老年人健康知識公眾宣傳，包括膳食營養(yǎng)、戒煙限酒教育、體育鍛煉、心理健康、合理用藥和定期體檢等知識。2.充分利用以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主的預防保健網(wǎng)絡，提供健康教育資料(包括印刷資料和播放音像資料)、設置健康教育宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動、舉辦健康知識講座、建立健康檔案，加強對老年人群的健康支持和保障。定期進行老年綜合評估老年綜合評估(CGA)是指針對老年人生理、認知、心理情緒及社會適應情況通過多學科團隊合作進行的多方面、多層次的評估，制定計劃以保護和維持老年人的健康功能狀態(tài)，實施干預以最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量，是現(xiàn)代老年醫(yī)學的基石。

針對存在衰弱相關危險因素的老年人，可定期開展以下評估內(nèi)容：一般情況評估、軀體功能狀態(tài)評估、營養(yǎng)評估、精神心理評估、疼痛評估、共病評估、多重用藥評估、睡眠評估、視力評估、聽力評估、口腔評估、社會支持評估、居家環(huán)境評估。通過CGA可以早期發(fā)現(xiàn)老年人機體可能存在的問題，進而給予早期干預，達到促進老年人健康的目的。

建議綜合醫(yī)院或老年病?？漆t(yī)院開展全面、詳細的CGA工作，可開展CGA門診，接收社會患者咨詢。而對于中長期照護機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，可采用快速綜合評估(表1)?？焖倬C合評估能夠發(fā)現(xiàn)影響老年人健康的潛在問題，完成所有項目的評估用時不超過5min，可在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、老年科門診中使用，篩查老年綜合征。運動鍛煉1.運動鍛煉被認為是目前預防和治療衰弱的首選方案，可以改善軀體功能、提高生活自理能力、生活質(zhì)量、心理健康以及對受傷和跌倒等事件的抵抗力，可以有效預防衰弱的發(fā)生。2.推薦實施抗阻、力量及平衡訓練聯(lián)合的多組份運動計劃，如將有氧運動、伸展或柔韌性運動、平衡訓練、抗阻訓練等相結(jié)合，并遵循個性化、分期和逐步增加的原則。3.同時，我國民族傳統(tǒng)健身運動有著悠久的歷史，種類繁多，包括太極拳、五禽戲、八段錦等，均對身體機能的促進有著積極的作用，建議老年人群長期練習。4.老年人普遍存在多病共存的現(xiàn)象，因此在對老年人提出運動建議前，對老年人既往病史的醫(yī)學調(diào)查也是非常重要的，包括患者年齡、健康狀況、目前的活動水平和期待的運動強度等。5.推薦每位老年人在運動前，應用個體化的心肺運動負荷試驗(CPRT)、老年患者6min步行試驗、伯格Borg6-20主觀疲勞等級量表等進行臨床運動耐量評估，制定老年人訓練的個體化運動強度。6.特別對于久坐不動的老年人，運動處方可以從單一運動的鍛煉方式開始，待其逐漸適應后再考慮其他形式運動。

老年人運動類型及建議(1)有氧運動：包括散步、慢跑、游泳、騎車、廣場舞、太極拳、球類運動等，建議將有氧運動貫穿1周的始終，或者每周至少3d，每次運動超過20min(2周后可增加至30min)。(2)抗阻訓練：包括健身器材訓練如啞鈴、彈力帶等，生活中的推、拉、拽、舉、壓等動作，如下蹲、推墻、提重物等；建議每周至少2d進行肌肉強化運動，要求涉及所有主要肌群；從1~2組開始，逐漸增加至2~3組，每組8~12次重復。(3)柔韌性訓練：包括動力性和慢動作拉伸、靜力性拉伸、瑜伽等，建議每周2d，每次運動超過10min，最好在有氧運動和抗阻訓練后進行，運動強度建議從低強度開始，緩慢增加至自身可耐受最大強度。(4)平衡訓練：包括倒退走、側(cè)向走、足跟行走、足尖行走、坐姿站立等，建議每周訓練大于3d，共計90min以上，尤其是跌倒高危老年患者應強調(diào)平衡訓練；從低強度開始，緩慢增加，可以通過減少支撐的基礎如從雙腳站立并抓住椅背發(fā)展到?jīng)]有手支撐的單腳站立、減少感官輸入，如閉上眼睛等來緩慢增加強度。運動禁忌：新發(fā)心肌梗死、新發(fā)心電圖改變、Ⅱ度及以上的房室傳導阻滯、急性心力衰竭、不穩(wěn)定心絞痛、無法控制的高血壓、嚴重主動脈瓣狹窄、慢性病急性發(fā)作期等。個性化的營養(yǎng)干預(1)能量：老年人能量推薦目標量20~30kcal·kg-1·d-1，低體重老年人按照實際體重120%計算，肥胖老年人按照理想體重計算。(2)蛋白質(zhì)：腎功能正常的老年人蛋白質(zhì)目標量為1.0~1.5g·kg-1·d-1，要求優(yōu)質(zhì)蛋白(常見食物有：魚、瘦肉、牛奶、蛋類、豆類及豆制品)占50%以上。(3)碳水化合物：推薦碳水化合物攝入量占總能量的50%~65%。(4)脂肪：推薦脂肪量不超過攝入總能量的35%，且飽和脂肪酸<總能量的10%，多不飽和脂肪酸占總能量的6%~11%。(5)膳食纖維：推薦攝入量為25~30g/d。(6)微量元素和維生素：在膳食攝入不足或存在某種營養(yǎng)素缺乏或不足時，可以適當補充。(7)水：推薦攝入量約為30ml·kg-1·d-1。個性化的營養(yǎng)干預(8)營養(yǎng)制劑：對于存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的老年人，在飲食基礎上補充口服營養(yǎng)制劑可改善營養(yǎng)狀況，推薦營養(yǎng)制劑每日400~600kcal和(或)30g蛋白質(zhì)，餐間分次口服；建議使用全營養(yǎng)制劑，包括腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(EN)或特殊醫(yī)學用途配方食品(FSMP)；需要高能量、高膳食纖維的老年人推薦使用TPF腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑；胃腸功能耐受性較差的老年人推薦使用TP腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。(9)微生態(tài)制劑：健康老年人可長期口服微生態(tài)制劑，如雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑(420mg、3次/d)、味樂舒益生菌(2.0g、1~2次/d)改善腸道健康。(10)老年心血管疾病患者：總體原則是建議食物多樣化，粗細搭配，平衡膳食；總能量攝入與身體活動要平衡，提倡低脂肪、低飽和脂肪膳食，即膳食中脂肪提供能量<30%，其中飽和脂肪酸不超過總能量的10%；每日烹調(diào)油用量控制在20~30g，膳食膽固醇攝入量<300mg/d，每日食鹽<6g，足量攝入新鮮蔬菜(400~500g/d)和水果(200~400g/d)。

個性化的營養(yǎng)干預(11)老年肌少癥患者：食物中的蛋白質(zhì)等促進肌肉蛋白質(zhì)的合成，有助于預防和改善肌少癥，推薦蛋白質(zhì)攝入量1.0~1.5g·kg-1·d-1，建議富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白>50%，建議蛋白質(zhì)總量平均分配至一日三餐中；在控制總脂肪攝入量前提下，增加深海魚油、海產(chǎn)品等富含ω-3多不飽和脂肪酸的食物攝入。(12)老年糖尿病患者：不必過度限制能量攝入來減輕體重，以避免去脂體重丟失，超重和肥胖者可保持體重穩(wěn)定，推薦總能量攝入20~30kcal·kg-1·d-1；能量供應以碳水化合物為主，占總能量的45%~60%，無需過度嚴格控制含蔗糖食物；宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低升糖指數(shù)的食物，以改善糖代謝和降低心血管病的發(fā)生風險；蛋白攝入建議為1.0~1.3g·kg-1·d-1，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主；對于長期食物或營養(yǎng)素攝入不足的老年人，每日可補充復合無機鹽和維生素；糖尿病及應激性高血糖患者口服營養(yǎng)補充推薦使用TPF-D腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。個性化的營養(yǎng)干預(13)老年惡性腫瘤患者：對于處于穩(wěn)定期的腫瘤患者，推薦總能量攝入25~30kcal·kg-1·d-1；蛋白質(zhì)目標攝入量為1.2~1.5g·kg-1·d-1，腎功能正常的患者蛋白質(zhì)目標攝入量可提高至2.0g·kg-1·d-1；在條件允許的情況下，可盡量減少碳水化合物的供給量，以降低血糖負荷，并提高脂肪供能比例，有利于機體蛋白質(zhì)合成，改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況；必要時予以補充生理需要量的維生素及微量元素，避免機體維生素及微量元素缺乏；腫瘤患者口服營養(yǎng)補充推薦使用TPF-T腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。6789認知訓練建議定期組織對60歲及以上老年人進行基本的認知功能篩查，對初篩陽性的老年人給予就醫(yī)指導并加強隨訪，鼓勵進行認知訓練(包括手工制作、數(shù)字迷宮任務、情景記憶訓練、推理訓練、經(jīng)顱電磁刺激等)；對篩查陰性人群，進行健康宣教。建議對社區(qū)醫(yī)護人員進行認知功能篩查的培訓和繼續(xù)教育，使其具備對認知障礙早期篩查和識別的能力。

心理健康心理健康直接影響老年人的生活質(zhì)量和健康水平，老年人常見心理問題有緊張、焦慮、抑郁、孤獨、無價值感等。關注老年人心理健康，不僅需要專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與，還需要社會和家庭共同參與。主要包括：(1)重視早期識別與干預，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務中心的健康檔案，科學合理地評估老年人心理健康類別并展開及時有效的干預，避免其向消極型轉(zhuǎn)變；(2)健全老年人健康支持體系，完善養(yǎng)老服務設施規(guī)劃布局及配置，促進老年人宜居環(huán)境建設；(3)家屬和照料者增加陪伴時間，鼓勵老年人堅持鍛煉，積極參與社會活動，加強興趣學習。健康的生活方式對不良生活方式的干預是衰弱預防的基本措施，應倡導健康的生活方式和生活習慣，維護和提高老年人的心身健康水平，主要包括：規(guī)律的生活起居、合理的飲食、良好的衛(wèi)生習慣、維持口腔健康、合理膳食、適當?shù)膽敉膺\動和鍛煉、戒煙限酒、保持心理健康、充足的睡眠和保持排泄通暢、定期預防接種等。鼓勵老年人多曬太陽，每日前臂暴露日曬15~20min，幫助維生素D吸收。預防跌倒跌倒是老年人的常見綜合征之一，跌倒已成為我國65歲及以上老年人因傷致死的首位原因，對老年人開展有效的跌倒干預，對于衰弱的預防具有重要意義。主要包括：(1)建議社區(qū)衛(wèi)生服務中心對老年人、家