病歷借閱歸還管理制度

病歷借閱歸還管理制度一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，特制定本“病歷借閱歸還管理制度”。本制度旨在明確病歷的保存、借閱、歸檔、質(zhì)量管理等環(huán)節(jié)的要求，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)在院患者病歷實(shí)行集中、統(tǒng)一、規(guī)范管理，確保病歷安全、保密、易于查找。

2.保存場(chǎng)所：設(shè)立專門病歷室，具備防火、防盜、防潮、防蟲蛀等條件，確保病歷安全。

3.保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門急診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。

4.保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷并行保存。電子病歷應(yīng)通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)備份、恢復(fù)、安全防護(hù)等功能；紙質(zhì)病歷應(yīng)采用專用的病歷夾或檔案袋進(jìn)行分類、編號(hào)、存放。

5.病歷保管人員：指定專職或兼職人員負(fù)責(zé)病歷的保存、借閱、歸檔等工作，并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，確保其具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng)。

6.病歷保存檢查：定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷保存完好。

7.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，并做好銷毀記錄。

三、病歷書寫

1.書寫原則：

a.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；

b.體現(xiàn)患者病情、診療過程及治療效果；

c.保護(hù)患者隱私，不得泄露患者敏感信息。

2.書寫要求：

a.采用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，字跡清楚、工整；

b.不得涂改、撕毀病歷，如需修改，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線并在旁邊注明正確內(nèi)容，簽名確認(rèn)；

c.住院病歷應(yīng)包括病程記錄、查房記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等；

d.門急診病歷應(yīng)包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、診斷、處理意見等。

3.書寫時(shí)間：

a.門急診病歷應(yīng)在就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成；

b.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成初次病程記錄，隨后根據(jù)病情變化及時(shí)更新。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：

a.按照病歷保存期限、類別進(jìn)行分類歸檔；

b.確保病歷歸檔的及時(shí)性、完整性和可追溯性；

c.保護(hù)病歷的安全，防止遺失、損壞、篡改。

2.歸檔流程：

a.病歷書寫完成后，由責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行初步審核；

b.病歷管理員對(duì)病歷進(jìn)行整理、編號(hào)、登記；

c.紙質(zhì)病歷按照規(guī)定順序放入病歷夾或檔案袋，電子病歷進(jìn)行電子歸檔；

d.病歷歸檔后，及時(shí)更新病歷索引，便于查閱。

3.歸檔要求：

a.確保病歷歸檔的順序與患者就診、住院順序一致；

b.紙質(zhì)病歷歸檔時(shí)應(yīng)注意防水、防火、防潮、防蟲蛀；

c.電子病歷歸檔應(yīng)確保數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露。

4.歸檔檢查：

a.定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；

b.對(duì)病歷歸檔過程中的違規(guī)行為進(jìn)行追責(zé)，確保病歷歸檔工作的規(guī)范性。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則：

a.保障患者、醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)部門的合法權(quán)益；

b.確保病歷信息的安全、保密；

c.遵循合理、必要的原則，限制無關(guān)人員查閱病歷。

2.查閱權(quán)限：

a.患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷；

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因診療、科研、教學(xué)等需要，可申請(qǐng)查閱病歷；

c.相關(guān)行政部門、司法機(jī)關(guān)因執(zhí)法、調(diào)查等需要，可查閱病歷。

3.查閱流程：

a.查閱者向病歷管理員提出書面申請(qǐng)，填寫病歷查閱申請(qǐng)表，注明查閱目的、病歷范圍等；

b.病歷管理員審核查閱申請(qǐng)，如有疑義，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人匯報(bào)；

c.審核通過后，查閱者遵循病歷查閱規(guī)定，在指定地點(diǎn)、時(shí)間內(nèi)查閱病歷；

d.查閱結(jié)束后，病歷管理員對(duì)查閱情況進(jìn)行登記，確保病歷安全歸還。

4.查閱規(guī)定：

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的完整、清潔，不得涂改、撕毀；

b.查閱者不得泄露病歷信息，不得將病歷帶離指定查閱地點(diǎn)；

c.查閱者應(yīng)尊重患者隱私，不得隨意傳播病歷內(nèi)容。

5.查閱監(jiān)管：

a.病歷管理員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱過程的監(jiān)督，確保查閱合規(guī)；

b.對(duì)違反查閱規(guī)定的行為，應(yīng)予以制止，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)措施；

c.定期對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，優(yōu)化查閱流程，提高病歷查閱效率。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

a.確保病歷信息的真實(shí)性、完整性；

b.保障患者、醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益；

c.遵守國(guó)家有關(guān)病歷復(fù)制管理的法律法規(guī)。

2.復(fù)制權(quán)限：

a.患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷；

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因診療、科研、教學(xué)等需要，可申請(qǐng)復(fù)制病歷；

c.相關(guān)行政部門、司法機(jī)關(guān)因執(zhí)法、調(diào)查等需要，可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

3.復(fù)制流程：

a.申請(qǐng)人向病歷管理員提交書面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的目的、范圍等；

b.病歷管理員審核復(fù)制申請(qǐng)，如有疑義，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人匯報(bào)；

c.審核通過后，病歷管理員按照規(guī)定程序進(jìn)行病歷復(fù)制；

d.復(fù)制完成后，病歷管理員對(duì)復(fù)制病歷進(jìn)行登記，注明復(fù)制時(shí)間、數(shù)量、用途等信息。

4.復(fù)制規(guī)定：

a.復(fù)制的病歷應(yīng)保持原病歷的格式、內(nèi)容、簽名等；

b.復(fù)制病歷需使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用紙張，加蓋病歷復(fù)制專用章；

c.復(fù)制病歷不得用于非法目的，不得泄露患者隱私；

d.病歷管理員應(yīng)妥善保管病歷復(fù)制件，防止遺失、損壞、泄露。

5.復(fù)制監(jiān)管：

a.病歷管理員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制過程的監(jiān)督，確保復(fù)制合規(guī)；

b.對(duì)違反復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)予以制止，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)措施；

c.定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，優(yōu)化復(fù)制流程，提高病歷復(fù)制管理的規(guī)范性。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則：

a.確保病歷在爭(zhēng)議、訴訟等情況下的真實(shí)性、完整性；

b.防止病歷在未授權(quán)的情況下被篡改、遺失；

c.封存病歷應(yīng)遵循公正、公開、透明的原則。

2.封存條件：

a.患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出封存申請(qǐng)；

b.相關(guān)行政部門、司法機(jī)關(guān)依法要求封存病歷；

c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)病歷存在爭(zhēng)議或問題時(shí)，可主動(dòng)封存。

3.封存流程：

a.提出封存申請(qǐng)后，病歷管理員應(yīng)立即通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人；

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人指派專人與申請(qǐng)人共同對(duì)病歷進(jìn)行封存；

c.封存時(shí)應(yīng)制作封存清單，注明封存時(shí)間、地點(diǎn)、封存人等信息；

d.封存后，病歷應(yīng)由病歷管理員妥善保管，不得擅自啟封。

4.啟封條件：

a.封存期限屆滿，且無繼續(xù)封存的必要性；

b.相關(guān)行政部門、司法機(jī)關(guān)依法決定啟封；

c.患者或其法定代理人、授權(quán)委托人申請(qǐng)啟封，且符合法律規(guī)定。

5.啟封流程：

a.啟封申請(qǐng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批通過；

b.由病歷管理員與申請(qǐng)人共同進(jìn)行啟封，并制作啟封記錄；

c.啟封后，病歷應(yīng)按照原封存狀態(tài)恢復(fù)管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

a.確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性；

b.提高病歷書寫的規(guī)范性和質(zhì)量；

c.強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)和責(zé)任心。

2.質(zhì)量管理措施：

a.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)；

b.建立病歷質(zhì)量考核制度，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋；

c.對(duì)病歷質(zhì)量問題進(jìn)行整改，追蹤整改效果；

d.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極