2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度樣本（二篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度樣本一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時，應詳盡詢問病人信息，確保入院證上的年齡、單位等關鍵信息與《醫(yī)保手冊》中的記錄保持一致。2.入院收費處依據(jù)“入院證”及病人提供的身份信息，辦理入院登記手續(xù)，并明確標注收費種類。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生和接診護士需再次進行人證核對，確保信息的準確無誤。4.參保人員在住院期間，若未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院登記，其產(chǎn)生的住院費用將依據(jù)醫(yī)保政策不予報銷。二、醫(yī)保病人住院申報制度1.病員按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)保科將指派專人每日向醫(yī)保經(jīng)辦機構進行申報（節(jié)假日順延處理）。2.對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等原因?qū)е碌膫?，不屬于醫(yī)保報銷范圍。主管醫(yī)生在接診后需仔細詢問并檢查，如實記錄致病原因，并按規(guī)定程序上報。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務人員需熟悉醫(yī)保政策，充分尊重病人的知情權，切實履行告知義務。如未履行告知義務導致病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用，將由當事人及所在科室承擔相應責任。告知內(nèi)容包括但不限于：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時，若涉及部分支付的診療項目、乙類藥品、自費項目、超醫(yī)保最高限價材料等，必須明確告知病人或其家屬，并征得同意。自費項目需簽字認可。2.住院期間，病人需遵守醫(yī)院及醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開病區(qū)。3.醫(yī)保報銷比例、年度封頂線等相關政策信息。四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診時，若因技術水平、設備等條件限制需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療的，應由?？漆t(yī)生提出申請，并經(jīng)科內(nèi)三名醫(yī)生（其中一名必須是科主任）會診同意后，填寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請表并附相關檢查報告（復印件）。申請表需經(jīng)醫(yī)務部審核、醫(yī)?？频怯浬w章后，方可到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項目和特殊用藥規(guī)定因病情需要，病人需使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料的，主管醫(yī)生應按規(guī)定填寫申請表，并經(jīng)科主任審核簽字后報醫(yī)務部審批。醫(yī)?？频怯浐筮€需報醫(yī)保局備案（急診、搶救情況除外，但需在規(guī)定時間內(nèi)補辦手續(xù)）。未及時履行手續(xù)產(chǎn)生的相關費用醫(yī)保不予支付。具體規(guī)定包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過一定金額的特殊用藥（如生長抑素、個別價格昂貴的抗生素等）。2.特殊檢查項目如MRI、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療項目如支架植入術、起搏器植入術、腹腔鏡手術、人工晶體置換術等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體等，以及單價單次使用超過一定金額的醫(yī)用材料（如血管內(nèi)導管、支架等）。特殊材料單價超過一定金額的，報銷時需附該材料的購進發(fā)票復印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥應與本次住院的主要診斷和病歷記載保持一致。嚴禁在醫(yī)囑外開藥、跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥。應控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。需嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則，優(yōu)先使用價廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類藥品。不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥。對《XX省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品，應符合限制使用范圍，超范圍使用視為自費藥品，醫(yī)保不予支付，并需告知病人或家屬征得同意并簽字。2.出院帶藥應遵循規(guī)定：一般疾病不超過XX天量、慢性疾病不超過XX天量，且藥品金額不超過XX元。不得超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。3.住院期間嚴禁開大處方、人情方。對于病員未用完的藥品應及時予以退減（退減藥品需注明理由并經(jīng)醫(yī)務部簽字同意）。4.原則上非急診、搶救藥品應由主管醫(yī)生開具。5.門診慢性特殊疾病病人由?？漆t(yī)生按規(guī)定限量用藥，并開具醫(yī)保專用處方記錄在門診病歷上。6.應保證藥品質(zhì)量并執(zhí)行國家公示的藥品零售價格。7.基本醫(yī)療保險的藥品備用率應不低于XX%，且藥品應分類劃價以滿足參保病人的需求。七、醫(yī)保病人收費管理規(guī)定應嚴格執(zhí)行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費或亂收費。2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度樣本（二）一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時，應詳盡詢問病人信息，確保入院證上的年齡、單位等關鍵信息與《醫(yī)保手冊》中的記錄保持一致。2.入院收費處需依據(jù)“入院證”及病人提供的身份信息，準確辦理入院登記手續(xù)，并明確標注收費種類。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生和接診護士需再次進行人證核對，確保信息的準確無誤。4.參保人員在住院期間，若未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院登記，則其住院費用將依據(jù)醫(yī)保政策不予報銷。二、醫(yī)保病人住院申報制度1.病員按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)?？茖⒅概蓪Ｈ嗣咳障蜥t(yī)保經(jīng)辦機構進行申報（節(jié)假日順延處理）。2.對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等原因?qū)е碌膫。舨粚儆卺t(yī)保報銷范圍，主管醫(yī)生在接診時需仔細詢問并檢查，同時在病歷中如實記錄致病原因，并按規(guī)定程序上報。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務人員應熟悉并遵守醫(yī)保政策，充分尊重病人的知情權，切實履行告知義務。若因未履行告知義務而導致病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用，將由當事人及所在科室共同承擔。告知內(nèi)容主要包括：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時，若涉及部分支付的診療項目、乙類藥品、自費項目或超醫(yī)保最高限價材料等，必須明確告知病人或其家屬，并征得同意。對于自費項目，需病人或家屬簽字認可。2.住院期間，病人需遵守醫(yī)院及醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開病區(qū)。3.醫(yī)務人員應向病人說明醫(yī)保報銷比例、年度封頂線等相關政策信息。四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診時，若因技術水平、設備等條件限制需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診的，應由專科醫(yī)生提出申請，并經(jīng)科內(nèi)三名醫(yī)生（其中一名必須是科主任）會診同意后，填寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請表并附相關檢查報告（復印件）。該申請需經(jīng)醫(yī)務部審查、醫(yī)保科登記蓋章后，方可到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項目和特殊用藥規(guī)定因病情需要，病人若需使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料時，主管醫(yī)生應按規(guī)定填寫申請表，并經(jīng)科主任審核簽字后報醫(yī)務部審批。醫(yī)?？圃诘怯浐笮鑸筢t(yī)保局備案（急診、搶救情況除外，但需在規(guī)定時間內(nèi)補辦手續(xù)）。若未及時履行相關手續(xù)而發(fā)生的費用，醫(yī)保將不予支付。具體項目包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過規(guī)定金額的特殊用藥（如生長抑素、個別價格昂貴的抗生素等）。2.特殊檢查項目如MRI、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療項目如支架植入術、起搏器植入術、腹腔鏡手術、人工晶體置換術等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體等單價單次使用超過規(guī)定金額的醫(yī)用材料（如血管內(nèi)導管、支架等）。特別注意：特殊材料單價超過規(guī)定金額的報銷時需附購進發(fā)票復印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥應與本次住院的主要診斷和病歷記載保持一致。嚴禁在醫(yī)囑外開藥、跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥。應控制用藥品種特別是療效不確切、價格昂貴的輔助藥的使用。醫(yī)生需嚴格掌握用藥指征和梯度按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則盡量使用價廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類藥品。不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥。對于《四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品應符合限制使用范圍凡超范圍使用視為自費藥品醫(yī)保不予支付同時需告知病人或家屬并征得同意簽字。2.出院帶藥應遵循合理原則：一般疾病不超過規(guī)定天數(shù)慢性疾病不超過規(guī)定天數(shù)藥品金額不超過規(guī)定金額且不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。3.住院期間嚴禁開大處方、人情方。對于病員未用完的藥品應及時予以退減（退減藥品需注明理由并經(jīng)醫(yī)務部簽字同意）。4.原則上非急診、搶救藥品應由主管醫(yī)生開具。5.