醫(yī)院病理檢查管理制度

醫(yī)院病理檢查管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院病理檢查的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證病理檢查工作的準(zhǔn)確性和可靠性，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，本制度訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部病理檢查工作，包含組織與管理、樣本收集與送檢、病理檢查與診斷、報告編寫與交付等環(huán)節(jié)。第二章病理檢查基本要求第三條病理檢查資質(zhì)與設(shè)備醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依照國家規(guī)定，配置符合要求的病理檢查資質(zhì)和設(shè)備；病理科室應(yīng)當(dāng)建立并嚴(yán)格遵守相關(guān)的工作操作規(guī)程，保證病理檢查工作的準(zhǔn)確性和可靠性。第四條病理標(biāo)本手記與送檢臨床科室應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定手記合乎要求的病理標(biāo)本；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范病理標(biāo)本的手記、包裝和送檢流程，確保標(biāo)本的完整性和穩(wěn)定性；手記的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)在4小時內(nèi)送達(dá)病理科室。第五條病理檢查與診斷病理科室應(yīng)當(dāng)依照專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行病理檢查和診斷；病理科室應(yīng)當(dāng)建立病理工作質(zhì)量掌控體系，定期開展技術(shù)質(zhì)量評價活動；病理科室應(yīng)當(dāng)確保病理檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，并及時報告給臨床科室。第六條病理報告編寫與交付病理科室應(yīng)當(dāng)及時編寫病理報告，并確保報告的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性；病理報告應(yīng)當(dāng)包含病理檢查結(jié)果、診斷看法以及其他相關(guān)信息；病理報告應(yīng)當(dāng)在病理檢查完成后24小時內(nèi)交付給臨床科室。第三章質(zhì)量管理第七條質(zhì)量管理制度病理科室應(yīng)當(dāng)建立健全質(zhì)量管理制度，并明確工作職責(zé)和流程；質(zhì)量管理制度應(yīng)當(dāng)包含質(zhì)量掌控、質(zhì)量評價、質(zhì)量改進(jìn)等要求。第八條質(zhì)量掌控病理科室應(yīng)當(dāng)建立病理檢查質(zhì)量掌控體系，明確掌控點和掌控標(biāo)準(zhǔn)；病理科室應(yīng)當(dāng)配備專職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量掌控工作的監(jiān)督和實施；病理科室應(yīng)當(dāng)定期開展內(nèi)部質(zhì)量評審，及時發(fā)現(xiàn)和矯正工作中存在的問題。第九條質(zhì)量評價病理科室應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定，開展病理工作的質(zhì)量評價活動；質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)包含定量評價和定性評價，評價結(jié)果應(yīng)當(dāng)記錄并作為質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)；病理科室應(yīng)當(dāng)對評價結(jié)果進(jìn)行整理、分析和總結(jié)，不絕完善病理工作質(zhì)量。第十條質(zhì)量改進(jìn)病理科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果，訂立質(zhì)量改進(jìn)方案；質(zhì)量改進(jìn)方案應(yīng)當(dāng)明確目標(biāo)、措施和時間，并加強(qiáng)跟蹤和監(jiān)督；病理科室應(yīng)當(dāng)開展質(zhì)量改進(jìn)工作的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高病理工作質(zhì)量和水平。第四章機(jī)構(gòu)監(jiān)管第十一條內(nèi)部監(jiān)督與審計醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立病理工作的內(nèi)部監(jiān)督與審計機(jī)制，確保病理工作的規(guī)范運行；內(nèi)部監(jiān)督與審計應(yīng)當(dāng)包含對標(biāo)本手記、病理檢查、報告編寫等環(huán)節(jié)的抽查和監(jiān)督；監(jiān)督與審計的結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時整理、分析，并提出改進(jìn)看法。第十二條外部評估與認(rèn)證醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行外部評估與認(rèn)證，提升病理工作的質(zhì)量和水平；外部評估與認(rèn)證應(yīng)當(dāng)由專業(yè)機(jī)構(gòu)或有關(guān)部門負(fù)責(zé)，評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)公開透亮；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)評估結(jié)果，及時改進(jìn)和優(yōu)化病理工作。第十三條知識更新與培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病理工作人員的知識更新與培訓(xùn)；病理工作人員應(yīng)當(dāng)定期參加相關(guān)學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)班和講座，提高專業(yè)水平；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為病理工作人員供應(yīng)良好的學(xué)習(xí)、科研和發(fā)展的環(huán)境。第五章懲罰措施第十四條違規(guī)行為處理對于嚴(yán)重違反病理檢查管理制度的行為，醫(yī)院將予以相應(yīng)懲罰；懲罰措施包含扣除績效工資、責(zé)令停職、解雇等；被懲罰的人員可以依法提出申訴。第十五條矯正措施對于工作中存在的問題