醫(yī)學(xué)教材 成人氣道分泌物吸引(共41張)

氣道分泌物的吸引

是指患者因咳嗽能力降低而不能有效排除氣道內(nèi)的痰液、血液、誤吸的胃內(nèi)容物及其他異物，需外界吸引下排除，以保持氣道的通暢。

人工氣道的建立致使上氣道原有功能喪失，尤其是大量鎮(zhèn)靜劑的使用，顯著降低了患者的咳嗽能力。因此，在咳嗽能力差，尤其是建立人工氣道的患者中，氣道分泌物的吸引已是醫(yī)務(wù)工作者必須掌握的常規(guī)技術(shù)之一。為規(guī)范我國(guó)成人患者氣道分泌物的吸引操作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，制定了《成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)》。其中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A~E級(jí)，其中A級(jí)為最高。Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

推薦級(jí)別研究課題分組A至少2項(xiàng)Ｉ級(jí)研究結(jié)果支持Ｉ大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)低Ｂ僅有１項(xiàng)Ｉ級(jí)研究結(jié)果支持ＩＩ大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)高Ｃ僅有ＩＩ級(jí)研究結(jié)果支持ＩＩＩ非隨機(jī)，同期對(duì)照研究Ｄ至少有１項(xiàng)ＩＩＩ級(jí)結(jié)果支持ＩＶ非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)Ｅ僅有ＩＶ級(jí)或Ｖ級(jí)結(jié)果支持Ｖ系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)共識(shí)中12條推薦意見(jiàn)：共識(shí)中12條推薦意見(jiàn)：1.吸痰適應(yīng)癥吸痰操作能導(dǎo)致患者氣道黏膜機(jī)械性損傷和肺容積降低，因此不必要的吸引應(yīng)盡量避免。A當(dāng)患者出現(xiàn)氧飽和度下降、壓力控制模式下潮氣量下降或容量控制模式下氣道峰壓升高、呼氣末CO2升高等臨床癥狀惡化，懷疑是氣道分泌物增多引起時(shí)。B人工氣道出現(xiàn)可見(jiàn)的痰液C雙肺聽(tīng)診出現(xiàn)大量的濕羅音，懷疑是氣道分泌物增多所致時(shí)D呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)面板上出現(xiàn)鋸齒樣流速和（或）壓力波形，排除管路積水和（或）抖動(dòng)引起時(shí)，才進(jìn)行吸引。吸痰指征1.吸痰適應(yīng)癥推薦意見(jiàn)：

不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰。推薦級(jí)別：

B級(jí)2.吸痰前生理鹽水注入目的：稀釋粘稠的痰液，增加痰液的排出。但部分研究結(jié)果表明，吸痰前注入生理鹽水并未增加痰液量，反而使氧合降低。一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，吸痰前注入生理鹽水不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生率。一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明可減少VAP的發(fā)生率，但另一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明VAP的發(fā)生率顯著增加。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述結(jié)果表明，目前的研究尚不能確定吸痰前注入生理鹽水是否有益。對(duì)物理治療師的調(diào)查結(jié)果顯示，僅在氣道分泌物黏稠而常規(guī)治療措施效果有限時(shí)，才應(yīng)注入生理鹽水以促進(jìn)痰液的排除。2.吸痰前生理鹽水注入

推薦意見(jiàn)2：

吸痰前注人生理鹽水可使患者的氧合降低，不宜常規(guī)使用。

(推薦級(jí)別：C級(jí))?；颊咛狄吼こ砬页Ｒ?guī)治療手段效果有限時(shí)，可在吸痰時(shí)注入生理鹽水以促進(jìn)痰液排出。

(推薦級(jí)別：E級(jí))。3．吸痰管的選擇：吸痰管是氣道分泌物吸引的主要用品之一，不同樣式的吸痰管所產(chǎn)生的效果亦不相同。有側(cè)孔的吸痰管在吸痰時(shí)不容易被分泌物阻塞，其效果優(yōu)于無(wú)側(cè)孔的吸痰管，并且側(cè)孔越大效果越好。吸痰管的管徑越大，吸痰負(fù)壓在氣道內(nèi)的衰減就越小，吸痰效果也就越好，但吸痰過(guò)程中所造成的肺塌陷也越嚴(yán)重。當(dāng)吸痰管的管徑超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的50％時(shí)，將顯著降低氣道內(nèi)壓力和呼氣末肺容積。3．吸痰管的選擇：推薦意見(jiàn)3：

選擇吸痰管時(shí)，其管徑不宜超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的50％，有側(cè)孔的吸痰管吸痰效果優(yōu)于無(wú)側(cè)孔的。推薦級(jí)別：

D級(jí)

4．吸痰負(fù)壓的選擇：吸痰的負(fù)壓越大，吸痰效果越好。但所造成的肺塌陷、氣道損傷也越嚴(yán)重。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的吸痰時(shí)所用的負(fù)壓為--80一-120mmHg，少部分報(bào)道可至一200mmHg。對(duì)于痰液黏稠的患者，可適當(dāng)增加負(fù)壓，以達(dá)到清除痰液的目的。4．吸痰負(fù)壓的選擇：推薦意見(jiàn)4：吸痰時(shí)負(fù)壓控制在一80一一120mmHg，痰液黏稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓。推薦級(jí)別：

C級(jí)。5．吸痰前后患者給氧：在吸痰操作前后短時(shí)給患者吸入高濃度的氧，可減少吸痰過(guò)程中氧合降低以及由低氧導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。僅在吸痰前給患者短時(shí)吸入高濃度的氧，可使吸痰過(guò)程中低氧風(fēng)險(xiǎn)降低32％。吸痰前后均給氧，可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低49％，聯(lián)合肺復(fù)張可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低55％。5．吸痰前后患者給氧：最常用的高濃度氧是100％的純氧，維持30～60s。肺復(fù)張操作可通過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn)。輸送的氧濃度不能達(dá)到100％潮氣量控制不佳。不良反應(yīng)氣道峰壓不容易控制，有時(shí)可高達(dá)96cmH2O。在急性呼吸窘迫綜合征／急性肺損傷患者中，采用簡(jiǎn)易呼吸器做肺復(fù)張操作，因呼氣末正壓的喪失，反而導(dǎo)致肺泡塌陷，使患者氧合降低。采用簡(jiǎn)易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多：5．吸痰前后患者給氧：

急性呼吸窘迫綜合征／急性肺損傷患者中，采用呼吸機(jī)做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過(guò)程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生。5．吸痰前后患者給氧：推薦意見(jiàn)5：

吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸人30～60S(推薦級(jí)別：C級(jí))。推薦意見(jiàn)6：采用簡(jiǎn)易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多，不宜使用(推薦級(jí)別：D級(jí))。對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征／急性肺損傷患者，吸痰前后采用呼吸機(jī)做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過(guò)程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生(推薦級(jí)別：C級(jí))。6．封閉式與開(kāi)放式吸痰：當(dāng)患者存在以下情況之一時(shí)均可應(yīng)用封閉式吸痰：(1)呼氣末正壓≥10cmH20；(2)平均氣道壓≥20cmH20；(3)吸氣時(shí)間≥1．58S；(4)吸氧濃度>60％；(5)患者吸痰>6次／d；(6)斷開(kāi)呼吸機(jī)將引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(7)氣道傳染性疾病患者(如肺結(jié)核等)。但需注意：(1)封閉式吸痰影響呼吸機(jī)的觸發(fā)。(2)不能降低VAP的發(fā)生率.6．封閉式與開(kāi)放式吸痰：封閉式吸痰管每日與2d更換、每日與7d更換，VAP的發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間以及住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間均無(wú)顯著差異。因此，封閉式吸痰管無(wú)需每天更換，當(dāng)出現(xiàn)可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，每次使用后應(yīng)及時(shí)沖洗。

6．封閉式與開(kāi)放式吸痰：

推薦意見(jiàn)7：吸痰過(guò)程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率.

(推薦級(jí)別：A級(jí))封閉式吸痰可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)VAP的發(fā)生率無(wú)影響.

(推薦級(jí)別：A級(jí))封閉式吸痰管無(wú)需每日更換，當(dāng)出現(xiàn)可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換.

(推薦級(jí)別：B級(jí))封閉式吸痰管每次使用后應(yīng)及時(shí)沖洗，最長(zhǎng)可7d更換.

(推薦級(jí)別：D級(jí))7．吸痰時(shí)間：推薦意見(jiàn)8：

吸痰時(shí)，吸引時(shí)間控制在15s以內(nèi).推薦級(jí)別：

D級(jí)8.聲門下吸引：聲門下吸引可有效地清除積聚在氣囊上方的分泌物，降低VAP的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時(shí)間，減少抗生素的使用，縮短機(jī)械通氣時(shí)間.呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)面板上出現(xiàn)鋸齒樣流速和（或）壓力波形，排除管路積水和（或）抖動(dòng)引起時(shí)，才進(jìn)行吸引。但需注意：(1)封閉式吸痰影響呼吸機(jī)的觸發(fā)。D級(jí)吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸人30～60S(推薦級(jí)別：C級(jí))。采用簡(jiǎn)易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多：(4)吸氧濃度>60％；當(dāng)患者出現(xiàn)氧飽和度下降、壓力控制模式下潮氣量下降或容量控制模式下氣道峰壓升高、呼氣末CO2升高等臨床癥狀惡化，懷疑是氣道分泌物增多引起時(shí)。6．封閉式與開(kāi)放式吸痰：呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)面板上出現(xiàn)鋸齒樣流速和（或）壓力波形，排除管路積水和（或）抖動(dòng)引起時(shí)，才進(jìn)行吸引。但需注意：(1)封閉式吸痰影響呼吸機(jī)的觸發(fā)。Ｂ僅有１項(xiàng)Ｉ級(jí)研究結(jié)果支持吸痰前后均給氧，可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低49％，聯(lián)合肺復(fù)張可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低55％。(1)呼氣末正壓≥10cmH20；5．吸痰前后患者給氧：使用支氣管鏡在可視的條件下吸痰，能較好地避免氣道損傷，且能在氣道檢查的同時(shí)進(jìn)行氣道內(nèi)分泌物吸引，尤其是對(duì)常規(guī)吸痰不暢的患者臨床效果更好。吸痰時(shí)負(fù)壓控制在一80一一120mmHg，痰液黏稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓。8.聲門下吸引：推薦意見(jiàn)9：

聲門下吸引可減少VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間推薦級(jí)別：

A級(jí)9.口腔吸引：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時(shí)間。在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發(fā)生率。9.口腔吸引：

推薦意見(jiàn)10：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率和延長(zhǎng)VAP的發(fā)生時(shí)間。

(推薦級(jí)別：C級(jí))翻身前口腔吸引，可減少VAP的發(fā)生率。

(推薦級(jí)別：D級(jí))推薦意見(jiàn)：封閉式吸痰管每日與2d更換、每日與7d更換，VAP的發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間以及住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間均無(wú)顯著差異。不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰。C級(jí)。氣道分泌物的吸引呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)面板上出現(xiàn)鋸齒樣流速和（或）壓力波形，排除管路積水和（或）抖動(dòng)引起時(shí)，才進(jìn)行吸引。吸痰過(guò)程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率.吸痰前后均給氧，可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低49％，聯(lián)合肺復(fù)張可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低55％。吸痰操作能導(dǎo)致患者氣道黏膜機(jī)械性損傷和肺容積降低，因此不必要的吸引應(yīng)盡量避免。是指患者因咳嗽能力降低而不能有效排除氣道內(nèi)的痰液、血液、誤吸的胃內(nèi)容物及其他異物，需外界吸引下排除，以保持氣道的通暢。是指患者因咳嗽能力降低而不能有效排除氣道內(nèi)的痰液、血液、誤吸的胃內(nèi)容物及其他異物，需外界吸引下排除，以保持氣道的通暢。5．吸痰前后患者給氧：11．支氣管鏡吸痰：使用支氣管鏡在可視的條件下吸痰，能較好地避免氣道損傷，且能在氣道檢查的同時(shí)進(jìn)行氣道內(nèi)分泌物吸引，尤其是對(duì)常規(guī)吸痰不暢的患者臨床效果更好。

10．經(jīng)鼻吸痰：

推薦意見(jiàn)11：

未建立人工氣道的患者，經(jīng)鼻氣管吸痰可降低插管率。推薦級(jí)別：

D級(jí)

11．支氣管鏡吸痰：

推薦意見(jiàn)12：支氣管鏡不宜常規(guī)應(yīng)用于氣道分泌物的清除，可用于常規(guī)吸痰效果不佳的患者。推薦級(jí)別：

D級(jí)

謝謝！

共識(shí)中12條推薦意見(jiàn)：1.吸痰適應(yīng)癥吸痰操作能導(dǎo)致患者氣道黏膜機(jī)械性損傷和肺容積降低，因此不必要的吸引應(yīng)盡量避免。1.吸痰適應(yīng)癥推薦意見(jiàn)：

不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰。推薦級(jí)別：

B級(jí)輸送的氧濃度不能達(dá)到100％潮氣量控制不佳。不良反應(yīng)氣道峰壓不容易控制，有時(shí)可高達(dá)9