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手術(shù)風(fēng)險說明書合同編號:__________地址:聯(lián)系電話:地址:聯(lián)系電話:鑒于:1.甲方為接受醫(yī)療服務(wù)的患者,乙方為提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu);2.甲方了解并認(rèn)同乙方的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平;3.甲方愿意接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù),乙方愿意為甲方提供醫(yī)療服務(wù);4.為了明確雙方的權(quán)利義務(wù),確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全,甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則,簽訂本合同。一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容(1)手術(shù)治療:__________(2)術(shù)前檢查:__________(3)術(shù)后康復(fù):__________(4)其他醫(yī)療服務(wù):__________2.乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和程序,為甲方提供醫(yī)療服務(wù),確保醫(yī)療安全。二、手術(shù)風(fēng)險提示1.乙方明確告知甲方,手術(shù)具有一定的風(fēng)險,包括但不限于:(1)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)意外情況,需要臨時調(diào)整手術(shù)方案;(2)手術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥,如感染、出血、神經(jīng)損傷等;(3)手術(shù)可能無法達(dá)到預(yù)期的治療效果,甚至需要二次手術(shù);(4)手術(shù)可能對甲方的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。2.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情和手術(shù)方案,向甲方詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險,并取得甲方的書面同意。三、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方的權(quán)利義務(wù):(1)向乙方如實(shí)陳述病情,配合乙方進(jìn)行醫(yī)療檢查和治療;(2)按照乙方的要求,支付醫(yī)療費(fèi)用;(3)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度,維護(hù)醫(yī)院的正常秩序;(4)在了解手術(shù)風(fēng)險后,自愿接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)。2.乙方的權(quán)利義務(wù):(1)按照醫(yī)療規(guī)范和程序,為甲方提供醫(yī)療服務(wù),確保醫(yī)療安全;(2)尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán),向甲方詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險;(3)嚴(yán)格保密甲方的個人信息,保護(hù)甲方的隱私權(quán);(4)按照約定時間,完成醫(yī)療服務(wù)。四、醫(yī)療費(fèi)用1.甲方向乙方支付的醫(yī)療費(fèi)用包括:手術(shù)費(fèi)、術(shù)前檢查費(fèi)、術(shù)后康復(fù)費(fèi)等。2.乙方應(yīng)向甲方提供正規(guī)的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù),甲方有權(quán)要求乙方退還多余的費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本合同的約定,導(dǎo)致合同無法履行或者造成對方損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和程序?yàn)榧追教峁┽t(yī)療服務(wù),導(dǎo)致甲方遭受損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議,應(yīng)通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為____年。甲方(蓋章):乙方(蓋章):簽訂日期:__________一、附件列表:1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3.手術(shù)方案及相關(guān)醫(yī)療證明文件4.醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)依據(jù)5.手術(shù)風(fēng)險評估報告6.甲方同意手術(shù)風(fēng)險的書面聲明7.雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議(如有)二、違約行為及認(rèn)定:1.乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和程序?yàn)榧追教峁┽t(yī)療服務(wù),導(dǎo)致甲方遭受損失的,構(gòu)成違約。2.甲方未按照約定時間支付醫(yī)療費(fèi)用,構(gòu)成違約。3.甲方未如實(shí)陳述病情,導(dǎo)致乙方無法正常提供醫(yī)療服務(wù)的,構(gòu)成違約。4.雙方未按照約定時間履行合同義務(wù),構(gòu)成違約。三、法律名詞及解釋:1.甲方:指接受醫(yī)療服務(wù)的患者。2.乙方:指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.手術(shù)風(fēng)險:指手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外情況及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。4.醫(yī)療規(guī)范:指國家有關(guān)部門制定的關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的行為規(guī)范。5.醫(yī)療程序:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)遵循的程序和要求。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.問題:甲方對手術(shù)風(fēng)險理解不足,導(dǎo)致手術(shù)過程中出現(xiàn)意外。解決辦法:乙方應(yīng)加強(qiáng)甲方教育,詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險,并取得甲方的書面同意。2.問題:甲方未按照約定時間支付醫(yī)療費(fèi)用。解決辦法:乙方應(yīng)提醒甲方按時支付醫(yī)療費(fèi)用,必要時可中止醫(yī)療服務(wù)。3.問題:手術(shù)過程中出現(xiàn)意外情況,需要臨時調(diào)整手術(shù)方案。解決辦法:乙方應(yīng)立即通知甲方,并按照醫(yī)療規(guī)范和程序進(jìn)行處理。4.問題:手術(shù)后甲方出現(xiàn)并發(fā)癥,導(dǎo)致?lián)p失。解決辦法:乙方應(yīng)立即采取措施進(jìn)行治療,并根據(jù)協(xié)議承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景:1.甲方因病需要接受手術(shù)治療。2.乙方為甲方提供手術(shù)治療及相關(guān)醫(yī)療

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