臨床醫(yī)學綜合能力(西醫(yī))分類模擬917

臨床醫(yī)學綜合能力(西醫(yī))分類模擬917A型題

男性，60歲。左手麻木半年，雙下肢乏力，行走不穩(wěn)3個月。查體：左上肢橈骨膜反射減弱，左手拇指針刺覺減退，雙下肢腱反射亢進，雙側Babinski征(+)，初步診（江南博哥）斷為脊髓型頸椎病。1.

該患者的病變平面為______A.頸4-5B.頸5-6C.頸6-7D.頸8-胸1正確答案：B[考點]頸椎病和頸間盤突出

[解析]脊髓型頸椎病患者，除有脊髓受壓(雙下肢腱反射亢進，雙Babinski陽性)外，神經根可同時累及，左上肢橈骨膜反射減弱和左拇指針刺覺減退，表明頸6神經根受累，據此病變平面應在頸5-6。脊神經的皮膚支配雖有一定重疊，但有其主要分布區(qū)：上肢外側為頸5，拇指為頸6，示、中指為頸7，前臂內側、環(huán)、小指為頸8，上臂內側為胸1。對診斷最有意義的影像學檢查是MRI。X線片可觀察頸椎序列、各椎間隙高度的變化、椎間孔形態(tài)的改變以及骨贅形成等退行性改變情況；CT和增強CT可顯示有無椎間盤突出和突出的類型，是否合并后縱韌帶和黃韌帶肥厚、鈣化或骨化，關節(jié)突關節(jié)增生程度，椎管形態(tài)的改變等；而MRI既可顯示頸椎的解剖學形態(tài)，又可顯示椎間盤突出的形態(tài)和脊髓受壓情況，還可顯示脊髓有無變性、水腫、囊變、萎縮等改變以及椎管內的情況，并可與椎管內腫瘤等鑒別，是診斷頸椎病、頸椎管狹窄和頸間盤突出最重要和最有意義的影像學檢查?；颊咦罱K確診頸椎單一節(jié)段椎間盤突出，相應節(jié)段頸椎管狹窄，頸脊髓受壓變性，臨床有神經根和脊髓受壓的表現，應行手術治療，切除椎間盤和致壓物，或椎管擴大成形，解除對神經根及脊髓的壓迫。手術入路和術式可根據具體情況制訂。不寅采取的治療是按摩治療，以避免加重病情。

2.

對診斷最有意義的影像學檢查是______A.X線片B.CTC.增強CTD.MRI正確答案：D[考點]頸椎病和頸間盤突出

3.

患者最終確診頸椎單一節(jié)段椎間盤突出，相應節(jié)段頸椎管狹窄，頸脊髓變性，不宜采取的治療是______A.頸椎前路手術B.頸椎后路手術C.頸椎前后路聯(lián)合手術D.按摩治療正確答案：D[考點]頸椎病和頸間盤突出

男性，50歲，重體力勞動工人。腰腿痛并向左下肢放散，咳嗽、噴嚏時加重。檢查腰部活動明顯受限，并向左傾斜，直腿抬高試驗陽性。病程中無低熱、盜汗、消瘦癥狀。4.

該患者首先考慮的診斷是______A.腰肌勞損B.腰椎管狹窄癥C.腰椎間盤突出癥D.腰椎結核正確答案：C[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與處理

[解析]男性重體力勞動者，腰痛及左下肢放射痛，腹壓增高(咳嗽、噴嚏時)加重，腰左側傾斜并活動受限，直腿抬高試驗陽性，系腰部病變造成的坐骨神經癥狀，其診斷首先考慮腰椎間盤突出癥。腰肌勞損不應有坐骨神經癥狀；腰椎管狹窄癥的特點是有神經性間歇跛行；腰椎結核為慢性逐漸加重的腰痛，有全身結核中毒的癥狀。腰椎間盤突出癥突出間隙的定位可根據神經根受累的體征來判斷，小腿及足外側麻木、足趾跖屈力弱及跟腱反射弱，是骶1神經根受損的表現，病變節(jié)段應該是腰5-骶1。為明確診斷，最有意義的檢查是CT和MRI，可顯示骨性椎管的形態(tài)、黃韌帶是否增厚以及椎間盤突出的大小、方向等。如病史長，嚴重影響生活及T作，并出現尿便障礙，說明馬尾神經受累，應手術治療，行髓核摘除術。腰椎間盤突出癥的手術適應證是：經嚴格非手術治療無效或馬尾神經受壓。

5.

如有小腿及足外側麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病變的節(jié)段應考慮是______A.腰2-3B.腰3-4C.腰4-5D.腰5-骶1正確答案：D[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與處理

6.

為明確診斷，最有意義的檢查是______A.X線檢查B.CTC.超聲D.腰椎穿刺正確答案：B[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與處理

7.

如果病史2年，并逐年加重，已嚴重影響生活及工作，且出現尿便障礙。其治療方法是______A.理療B.按摩C.牽引D.手術正確答案：D[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與處理

男性，40歲。腰痛伴右下肢放射痛2個月，反復發(fā)作，與勞累有關，咳嗽、用力排便時可加重疼痛。查體右直腿抬高試驗40°陽性，加強試驗陽性，X線片示：L4-5椎間隙變窄。8.

該患者最可能的診斷為______A.腰椎管狹窄癥B.第3腰椎橫突綜合征C.腰椎間盤突出癥D.梨狀肌綜合征正確答案：A[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與鑒別診斷

[解析]男性青壯年，腰痛伴右下肢放射痛，勞累及腹壓增高時可加重；直腿抬高試驗40°陽性，加強試驗陽性；X線片示L4-5間隙變窄，其診斷應考慮腰椎間盤突出癥。腰椎管狹窄癥主要是神經源性間歇跛行，檢查常無陽性體征；第3腰椎橫突綜合征有腰痛但不伴有下肢坐骨神經受累的癥狀和體征；梨狀肌綜合征是坐骨神經在梨狀肌處受卡壓所致，患者以臀部和下肢痛為主，無腰部改變?？赏耆懦脑\斷是腰肌勞損，因為它只有腰痛，不伴有坐骨神經受累的表現。本患者X線片示L4-5間隙窄，如是L4-5間盤突出，L5神經根受累，下肢麻木區(qū)應在小腿外側和足背。

9.

可完全排除的診斷是______A.腰椎結核B.腰肌勞損C.腰椎腫瘤D.脊椎滑脫癥正確答案：B[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與鑒別診斷

10.

其右下肢麻木的區(qū)域可能為______A.小腿外側或足背B.小腿前內側C.小腿后側及足底D.臀部及大腿后側正確答案：A[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與鑒別診斷

男性，45歲。腰痛多年，時輕時重，伴雙下肢后外側痛。10天前搬重物后疼痛加重，并出現麻木與排尿困難。檢查：腰活動受限，直腿抬高試驗與加強試驗陽性，鞍區(qū)痛覺減退。11.

該患者出現排尿困難、鞍區(qū)麻木的原因是______A.腰4神經根受壓B.腰5神經根受壓C.馬尾神經受壓D.疼痛較重，反射性抑制排尿正確答案：C[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與治療

[解析]壯年男性，多年來腰痛伴雙下肢坐骨神經痛，應考慮腰椎間盤突出癥可能。10天前腰受外力后癥狀加重，出現鞍區(qū)麻木及排尿困難，檢查腰活動受限，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，均符合腰椎間盤突出癥。出現排尿困難及鞍區(qū)麻木的原因是突出間盤壓迫了馬尾神經所致。腰椎間盤突出癥出現馬尾神經受壓是手術治療的適應證，因此該患者的主要治療措施是手術，行髓核摘除術，解除對馬尾神經的壓迫，以利排尿功能恢復。

12.

該患者主要的治療措施是______A.臥硬床休息B.骨盆牽引及腰部理療C.硬脊膜外腰椎封閉D.手術治療正確答案：D[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與治療

男性，35歲。10天前抬重物扭傷腰部，腰痛伴有下肢后外側放射痛，無大小便功能障礙。查體：腰椎骨側突，活動受限，右直腿抬高試驗陽性，右外踝及足外側感覺遲鈍，肌力良好。右踝腱反射較對側低。13.

該患者最可能的診斷是______A.急性腰扭傷B.腰椎間盤突出癥C.梨狀肌綜合征D.第3腰椎橫突綜合征正確答案：B[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與治療

[解析]根據題干所示，腰部外傷后，腰痛和坐骨神經放射痛，查體腰活動受限，患側直腿抬高試驗陽性，患側下肢有輕度坐骨神經受損體征，其診斷應是腰椎間盤突出癥。青壯年患者初次發(fā)病，病史短，無馬尾神經受壓癥狀，應采用非手術治療，80%的患者可望緩解或治愈。A、B、C三項均可采用。

14.

下列的治療措施，目前哪項不宜采用______A.臥床休息B.骨盆牽引C.腰部理療D.髓核摘除術正確答案：D[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與治療

男性，38歲。3年前診斷為腰椎間盤突出癥，腰腿痛反復發(fā)作，行臥床、牽引等保守治療可緩解。查體：外踝及足外側痛覺、觸覺減退，趾及足跖屈肌力減弱，跟腱反射減弱。15.

該患者最可能受累的神經根是______A.腰3B.腰4C.腰5D.骶1正確答案：D[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與治療

[解析]該患者已診斷為腰椎間盤突出癥，根據神經系統(tǒng)查體所見：外踝及足外側痛覺、觸覺減退，趾及足跖屈肌力減弱，跟腱反射減弱，提示骶1神經根受累，腰5-骶1間盤突出累及骶1神經根。腰4-5間盤突出累及腰5神經根，腰5神經根受累時查體可見小腿前外側痛覺、觸覺減退，踝及趾背伸力下降。腰3、腰4神經根受累是腰2-3間盤、腰3-4間盤突出所致，出現股神經受累的表現。此患者搬重物后突發(fā)疼痛加重，伴大小便障礙，應考慮是突出間盤增大壓迫馬尾神經所致。查體可見鞍區(qū)感覺異常，肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。此時應即刻進行的檢查是腰椎磁共振掃描，可見到突出物的位置、程度、形態(tài)、與硬膜神經根的關系等，并可全面觀察椎管的形態(tài)，黃韌帶是否增厚，椎管內有無其他占位性病變等。若仍診斷為腰椎間盤突出癥，最適宜的處理方法是椎間盤切除術，解除對馬尾神經的壓迫，以利神經功能的恢復。腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術的適應證是經嚴格非手術治療無效及馬尾神經受壓者。

16.

患者搬重物后突發(fā)疼痛加重，伴大小便障礙，應即刻進行的檢查是______A.腰椎正側位X線片B.腰椎過伸過屈位X線片C.腰椎雙斜位X線片D.腰椎磁共振掃描正確答案：D[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與治療

17.

若診斷仍為椎間盤突出癥，最適宜的處理方法是______A.持續(xù)牽引，理療B.髓核化學溶解術C.椎間盤切除術D.皮質激素硬膜外注射正確答案：C[考點]腰椎間盤突出癥的診斷與治療

男孩，10歲。突發(fā)右大腿下端劇痛伴高熱達40℃3天，有毒血癥表現，向細胞計數18×1019/L，中性90%，懷疑為急性化膿性骨髓炎。18.

該患者體格檢查有力的證據是______A.右股骨下端皮溫升高B.右股骨下端(干骺端)深壓痛C.右股骨下端腫脹D.局部血管充盈怒張正確答案：B[考點]急性化膿性骨髓炎的診治

[解析]臨床懷疑為急性化膿性骨髓炎的依據為：①急驟的高熱和毒血癥表現；②長骨干骺端劇烈疼痛和該部位的深壓痛；③白細胞計數和中性粒細胞增高；本例具備①和③，故體格檢查發(fā)現的有力證據應是B項。為進一步確診，最有價值的輔助檢查是局部分層穿刺，在壓痛最明顯處刺入，邊抽吸邊深入，以免將單純軟組織膿腫的細菌帶入骨內。抽出混濁或血性液，應做涂片檢查及細菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現多數膿細胞和細菌即可明確診斷。X線平片起病14天內往往無異常發(fā)現，不能作為早期診斷根據；CT檢查可早期發(fā)現骨膜下膿腫，對細小的骨膿腫難以發(fā)現，且價格昂貴；核素骨顯像發(fā)病48小時后即可有陽性結果，但只能定位，不能定性。確診后應及早行手術治療，鉆孔或開窗引流膿液，緩解毒血癥，阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁怨撬柩住?/p>

19.

最有價值的輔助檢查是______A.X線攝片檢查B.核素骨顯像C.血培養(yǎng)D.局部分層穿刺正確答案：D[考點]急性化膿性骨髓炎的診治

20.

若已抽出膿液，最合適的治療方法為______A.肢體制動B.大量廣譜抗生素C.鉆孔或開窗引流術D.輸液，注意水、電解質平衡正確答案：C[考點]急性化膿性骨髓炎的診治

女孩，8歲。8天前突發(fā)左膝關節(jié)痛，不敢活動，畏寒、發(fā)熱，查體：T39.2℃，P110次/分，左膝關節(jié)明顯腫脹，表面皮溫高，發(fā)病前曾扭傷左膝。21.

該患者最可能的診斷是______A.左膝急性風濕性關節(jié)炎B.左膝急性化膿性關節(jié)炎C.左脛骨上端急性血源性骨髓炎D.左膝外傷性滑膜炎正確答案：B[考點]急性化膿性關節(jié)炎的診斷

[解析]8歲兒童，8天來全身畏寒高熱，左膝痛不敢活動，查體左膝腫、體溫高，系左膝急性感染的表現，應診斷為左膝急性化膿性關節(jié)炎。此時X線攝片可以看到關節(jié)積液的表現，關節(jié)間隙增寬和髕上囊腫脹。但只能說明關節(jié)內有液體，不能判定其性質。為證實臨床診斷，最有價值又簡單易行的方法是關節(jié)腔穿刺液檢查，涂片染色有多數膿細胞和細菌，即可證實臨床診斷。還應常規(guī)做細菌培養(yǎng)及敏感試驗，指導臨床用藥。

22.

最可能出現的X線片表現為______A.關節(jié)邊緣骨破壞B.關節(jié)間隙變窄C.關節(jié)間隙增寬，髕上囊腫脹D.膝關節(jié)未見異常正確答案：C[考點]急性化膿性關節(jié)炎的診斷

23.

為證實臨床診斷，最有價值的檢查手段是______A.ESRB.ASO，RF，CRPC.MRID.關節(jié)腔穿刺液檢查正確答案：D[考點]急性化膿性關節(jié)炎的診斷

女性，30歲。腰背痛伴低熱、盜汗1個月，既往有肺結核病史，體格檢查發(fā)現胸11-12棘突明顯壓痛。24.

該患者最可能的診斷是______A.脊柱腫瘤B.強直性脊柱炎C.脊柱結核D.化膿性脊柱炎正確答案：C[考點]脊柱結核的診斷

[解析]該患者有腰背痛伴低熱、盜汗等結核癥狀，且既往有肺結核病史，體格檢查發(fā)現胸11-12棘突明顯壓痛，根據題干所提供信息，最可能的診斷是脊柱結核。磁共振(MRI)在結核炎性浸潤階段即可顯示異常信號，能清楚顯示脊柱結核椎體骨炎，椎間盤破壞，椎旁膿腫及脊髓神經有無壓迫和變性，對脊柱結核具有早期診斷價值，是脊柱結核必不可少的檢查方法。

25.

最有價值的檢查是______A.MRIB.X線片C.CTD.結核菌素試驗正確答案：A[考點]脊柱結核的診斷

女性，28歲。右髖關節(jié)疼痛伴腫物3個月，低熱、咳嗽1個月。查體：右髖關節(jié)呈屈曲畸形，可觸及一直徑5cm左右的腫物，屈伸活動受限，Thomas征(+)，紅細胞沉降率(血沉)58mm/h。X線片：右髖關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面有蟲蝕樣骨質破壞，右髖臼有約2cm大小的空洞。26.

該患者最可能的診斷是______A.肺癌骨轉移B.髖關節(jié)骨關節(jié)炎C.髖關節(jié)化膿性關節(jié)炎D.全髖關節(jié)結核正確答案：D[考點]髖關節(jié)結核的診斷與治療

[解析]該患者有低熱、咳嗽、紅細胞沉降率(血沉)加快，符合結核感染的證據。右髖關節(jié)疼痛伴腫物，屈曲畸形，屈伸活動受限，Thomas征(+)，X線檢查右髖關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面有蟲蝕樣骨質破壞，右髖臼有約2cm大小的空洞，符合全髖關節(jié)結核的表現。對確診最有價值的是髖部MRI，能清楚顯示髖關節(jié)內積液量，顯示普通X線片不能發(fā)現的微小骨破壞，更能顯示骨內的炎性浸潤?；颊咦≡褐委?周，病情改善穩(wěn)定，但腫物沒有消失，可施行病灶清除術。

27.

下列檢查中對確診最有價值的是______A.胸部X線片B.骨掃捕C.髖部B超D.髖部MRI正確答案：D[考點]髖關節(jié)結核的診斷與治療

28.

住院治療4周后，患者精神狀況和食欲改善，復查血沉20mm/h，但是腫物沒有消失，進一步治療方案為______A.腫物切除術B.髖人形石膏固定C.人工關節(jié)置換術D.病灶清除術正確答案：D[考點]髖關節(jié)結核的診斷與治療

女性，70歲。右膝疼痛10年，加重半年。查體：右膝腫脹，屈曲內翻畸形。X線片見關節(jié)間隙嚴重狹窄，關節(jié)邊緣大量骨贅形成。29.

該患者最可能的診斷是______A.痛風B.類風濕關節(jié)炎C.骨質疏松癥D.骨關節(jié)炎正確答案：D[考點]骨關節(jié)炎的診斷與治療

[解析]患者為老年女性，根據其典型癥狀、體征和X線檢查，可診斷為重度骨關節(jié)炎，最佳治療方案是人工膝關節(jié)置換術。

30.

最佳治療方案是______A.口服非甾體抗炎藥B.關節(jié)融合術C.滑膜切除術D.人工關節(jié)置換術正確答案：D[考點]骨關節(jié)炎的診斷與治療

男性，18歲。近1年反復腰部疼痛，活動受限。近2個月來，又出現雙髖疼痛，輕度屈曲畸形，需拄拐行走。X線檢查顯示：雙側骶髂關節(jié)面模糊，雙側股骨頭表面毛糙，髖關節(jié)間隙變窄。31.

該患者最可能的診斷是______A.類風濕關節(jié)炎B.骨關節(jié)結核C.強直性脊柱炎D.雙側股骨頭缺血性壞死正確答案：C[考點]強直性脊柱炎

[解析]根據題干提示，該患者最可能的診斷應該是強直性脊柱炎。強直性脊柱炎是血清陰性反應的結締組織病，是脊椎的慢性進行性炎癥，其特點是好發(fā)于男性青壯年，病變往往從骶髂關節(jié)開始，患者感雙側骶髂關節(jié)處及下腰痛、僵硬感，X線檢查顯示雙側骶髂關節(jié)骨質疏松，關節(jié)面模糊，關節(jié)邊緣呈蟲蝕狀改變，關節(jié)間隙逐漸變窄，最后可完全融合。病變沿脊柱緩慢向上延伸，可達頸椎，累及椎間小關節(jié)以及脊椎周圍的軟組織，可使整個脊柱軟組織鈣化、骨化，使脊柱僵硬、駝背畸形，X線片呈典型的竹節(jié)樣改變。病變也可向下蔓延，累及雙髖關節(jié)，但較少累及膝關節(jié)。X線片顯示受累關節(jié)骨質疏松、關節(jié)面毛糙、關節(jié)間隙變窄、消失、完全融合等相應改變。本病例與之相符并已累及髖關節(jié)。強直性脊柱炎應與類風濕關節(jié)炎鑒別，后者是一種以關節(jié)病變?yōu)橹鞯姆翘禺愋匝装Y，多發(fā)生在20～45歲女性，為全身多發(fā)性、對稱性的慢性關節(jié)炎，掌指關節(jié)、近側指間關節(jié)最常見，其次是手、腕、膝等，關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，晚期關節(jié)出現不同程度的畸形，70%～80%的病例RF(+)，可以鑒別。強直性脊柱炎是血清陰性反應的結締組織病，RF(-)，但與組織相容性抗原HLA-B27相關，其陽性率可達88%～96%。實驗室檢查活動期ESR加快。對診斷強直性脊柱炎最有幫助的檢查應該是B項。

32.

下列檢查項目中，對該患者明確診斷幫助最大的是______A.ESR、RF、骶髂關節(jié)CTB.ESR、HLA-B27、骶髂關節(jié)CTC.ESR、RF、雙髖關節(jié)MRID.ESR、HLA-B27、雙髖關節(jié)MRI正確答案：B[考點]強直性脊柱炎

33.

此病較少累及的部位是______A.脊柱B.髖關節(jié)C.膝關節(jié)D.手關節(jié)正確答案：C[考點]強直性脊柱炎

男性，45歲。右膝關節(jié)、右踝關節(jié)持續(xù)性腫痛2個月。既往腰痛14年，伴晨僵，活動后改善。查體：右膝及右踝關節(jié)腫脹，有壓痛，右膝關節(jié)積液，雙側“4”字試驗(+)。實驗室檢查：血LWBC13.2×109/L，Plt383×109/L，ESR78mm/h，RF(-)，HLA-B27(+)。34.

該患者最可能的診斷是______A.骨關節(jié)炎B.類風濕關節(jié)炎C.強直性脊柱炎D.痛風性關節(jié)炎正確答案：C[考點]強直性脊柱炎的診斷與治療

[解析]患者為中年男性，右膝關節(jié)、右踝關節(jié)腫痛，有腰痛病史，伴晨僵，活動后改善，實驗室檢查ESR快，RF陰性，尤其HLA-B27(+)，可見于90%的強直性脊柱炎患者，因此該患者最可能的診斷是強直性脊柱炎。該患者主要表現為外周關節(jié)炎，首選柳氮磺吡啶治療。

35.

首選的治療藥物是______A.青霉胺B.羥基氯喹C.柳氮磺吡啶D.硫酸氨基葡萄糖正確答案：C[考點]強直性脊柱炎的診斷與治療

女性，40歲。反復手關節(jié)痛1年，曾診斷為類風濕關節(jié)炎，間斷使用理療和非甾體抗炎藥，癥狀有緩解。近1個月來低熱，關節(jié)痛加重。肘后出現多個皮下結節(jié)，檢查ESR40mm/h，心臟彩超發(fā)現少量心包積液?？紤]為類風濕關節(jié)炎活動。36.

對該患者疾病活動診斷最有意義的檢查是______