腦卒中高危人群的管理及臨床治療

腦卒中高危人群的管理及臨床治療第1頁，此課件共98頁哦主要內(nèi)容一、我國腦血管病流行情況二、腦卒中的高危人群三、腦卒中危險因素的干預(yù)第2頁，此課件共98頁哦我國腦血管病流行情況2008年完成的我國居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位的死因死亡率高于歐美國家4-5倍，是日本的3.5倍甚至高于泰國、印度等發(fā)展中國家來源：陳竺.全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.第3頁，此課件共98頁哦2007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達(dá)370萬腦卒中：我國日益重大的公共衛(wèi)生問題8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果

第4頁，此課件共98頁哦腦血管疾病負(fù)擔(dān)

醫(yī)療費用和社會保障成本高昂2003年我國用于治療腦血管病的總費用約200億元，其中缺血性腦卒中的直接住院負(fù)擔(dān)就達(dá)108億元2004年我國腦血管病的次均住院治療費用為6356元，是農(nóng)村居民人均年收入的2.0倍，是城鎮(zhèn)居民人均可支配年收入的67%中國腦卒中的死亡率是心肌梗死的4-6倍，帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)是其10倍第5頁，此課件共98頁哦二、腦卒中的高危人群具有腦卒中高危因素的人群我們稱之為腦卒中的高危人群。第6頁，此課件共98頁哦腦卒中的危險因素不可干預(yù)的危險因素：年齡、性別等可干預(yù)的主要危險因素：高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄、肥胖、其他危險因素包括：高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、缺乏體育活動、飲食營養(yǎng)不合理、口服避孕藥、促凝危險因素第7頁，此課件共98頁哦（一）腦卒中與高血壓收縮壓每增加10mmHg，缺血性和出血性卒中分別增加47％和54％；舒張壓每降低5mmHg，腦卒中的相對危險度降低44％。第8頁，此課件共98頁哦心血管主要危險因素相對危險度比較*“五高”心腦血管相對危險度比較1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

第9頁，此課件共98頁哦全國高血壓患病率（%）的變化

估計我國目前有超過2億高血壓患者第10頁，此課件共98頁哦

高血壓“三率”水平第11頁，此課件共98頁哦高血壓概念高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。第12頁，此課件共98頁哦高血壓檢出建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來；高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”；機會性篩查；重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5.

目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率。第13頁，此課件共98頁哦排除繼發(fā)性高血壓

（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）

常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓第14頁，此課件共98頁哦

以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓

第15頁，此課件共98頁哦血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。第16頁，此課件共98頁哦按患者的心血管危險絕對水平分層

（2009年基層版指南）其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素

靶器官損害

并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高第17頁，此課件共98頁哦簡化危險分層項目內(nèi)容項目高血壓分級危險因素靶器官損害臨床疾患分層項目的內(nèi)容1級：140~159/90~99mmHg2級：160~179/100~109mmHg3級：≥180mmHg年齡≥55吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖缺乏體力活動左心室肥厚頸動脈內(nèi)膜增厚腎功能受損腦血管病心臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病第18頁，此課件共98頁哦高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。第19頁，此課件共98頁哦高血壓治療

（一）高血壓非藥物治療1堅持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡

第20頁，此課件共98頁哦（二）高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療第21頁，此課件共98頁哦常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑第22頁，此課件共98頁哦常用降壓藥種類以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則，第23頁，此課件共98頁哦聯(lián)合用藥方式采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號、珍菊片；采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量第24頁，此課件共98頁哦臨床試驗證實的降壓藥組合試驗 組合 藥物ASCOT: CCB+ACEI 氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH: ACEI+CCB 貝那普利+氨氯地平FEVER： CCB+D 非洛地平+氫氯噻嗪ADVANCE： ACEI+D 培哚普利+吲噠帕胺CHIEF： CCB+ARB 氨氯地平+替米沙坦第25頁，此課件共98頁哦兩種藥物聯(lián)合參考方案實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑

鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑第26頁，此課件共98頁哦降壓藥選擇個體化治療掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良應(yīng)。③考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓 藥種類更重要。第27頁，此課件共98頁哦（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）1.CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；2.我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件3.適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。4.可單用或與其它4種藥合用，5.慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。6.少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生第28頁，此課件共98頁哦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）1.降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響2.適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。3.可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。4.對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用5.可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫第29頁，此課件共98頁哦血管緊張素受體拮抗劑（ARB）1.降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。2.適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）3.可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用4.禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠5.注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫第30頁，此課件共98頁哦利尿劑（噻嗪類）1.降壓作用明確2.小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。3.尤對老年高血壓，心衰者有益4.與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝5.噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者6.大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平第31頁，此課件共98頁哦β受體阻滯劑1.降壓作用明確2.小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰3.對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用4.可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用5.禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者6.可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平第32頁，此課件共98頁哦α受體阻滯劑1.適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前2.也用于難治性高血壓3.禁用于體位性低血壓，心力衰竭4.使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。第33頁，此課件共98頁哦固定復(fù)方制劑1.為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。2.優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性3.缺點是不易調(diào)整劑量4.注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)第34頁，此課件共98頁哦高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時間

原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間4--12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長第35頁，此課件共98頁哦特殊人群高血壓的處理（1）特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；第36頁，此課件共98頁哦特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。第37頁，此課件共98頁哦易患高血壓的高危對象的標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm）；長期膳食高鹽。長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。第38頁，此課件共98頁哦高血壓分層分級管理內(nèi)容

項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個月后仍≥140/90即開始可隨訪1個月后仍≥140/90即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時必要時第39頁，此課件共98頁哦高血壓管理級別與調(diào)整①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進行危險分層，然后分級管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高?！?級管理：長期不變③伴靶器官損害 ——高?！?級管理：一般不變④僅據(jù)血壓水平 ——高?！?級管理：可調(diào)整或1-2個危險因素——中?！?級管理：可調(diào)整管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個月控制好的， 可謹(jǐn)慎降低管理級別對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理第40頁，此課件共98頁哦高血壓基層防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療3個月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療2個月一次血壓、體重、RF等高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回第41頁，此課件共98頁哦高血壓雙向轉(zhuǎn)診一轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1繼發(fā)性高血壓2難治性高血壓3伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4需要協(xié)助完成特殊化驗檢查的5其他二轉(zhuǎn)回社區(qū)：1診斷明確2治療方案確定3病情穩(wěn)定第42頁，此課件共98頁哦高血壓管理工作考核衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度的考核考核內(nèi)容：管理率規(guī)范管理率知曉率控制率高危人群登記率高危人群管理率第43頁，此課件共98頁哦高血壓防治總結(jié)高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當(dāng)前的主要任務(wù)；測量血壓，利用各種機會把高血壓檢測出來；診斷評估：根據(jù)現(xiàn)有資源進行評估；簡化危險分層；治療：堅持非藥物和藥物療法，降壓治療要達(dá)標(biāo)；管理：科學(xué)分級管理：重點管理高危患者預(yù)防教育：易患高血壓人群每6個月測血壓一次雙向轉(zhuǎn)診：維護患者利益，互利合作考核評估：因地制宜，促進工作第44頁，此課件共98頁哦（二）腦卒中與心臟病心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險增加5倍

冠心病發(fā)生卒中的相對危險性為2.2

高血壓性心臟病的相對危險性為2.2

先天性心臟病的相對危險性為1.7

風(fēng)濕性心臟病容易直接導(dǎo)致腦栓塞第45頁，此課件共98頁哦建議：1、成年人（≥40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病2、確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測INR的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在

1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用阿司匹林(50～150mg/日)第46頁，此課件共98頁哦（三）卒中與糖尿病糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率提早10～20

年。糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高2～4

倍。第47頁，此課件共98頁哦我國糖尿病患病率呈上升趨勢第48頁，此課件共98頁哦糖尿病的診斷糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l

(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致WHO1999第49頁，此課件共98頁哦糖尿病的治療第50頁，此課件共98頁哦糖尿病治療總原則

以血糖為中心,全面控制各種代謝紊亂因子。嚴(yán)格控制血糖:

空腹,餐后,平均血糖濃度防治心腦血管疾病控制體重控制血壓控制血脂抗血小板治療第51頁，此課件共98頁哦

2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0（亞太2002.5）第52頁，此課件共98頁哦高血糖控制措施糖尿病教育血糖監(jiān)測飲食治療運動療法藥物治療口服藥治療胰島素治療第53頁，此課件共98頁哦糖尿病的治療--口服降糖藥磺脲類胰島素促分泌劑非磺脲類胰島素促分泌劑雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑其它第54頁，此課件共98頁哦

安全、有效依從性佳降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖，

降低HbA1C

避免嚴(yán)重低血糖個體化，合理選擇病人

口服降糖藥選擇原則第55頁，此課件共98頁哦口服降糖藥適應(yīng)證

用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療血糖仍控制不滿意者.用于治療1型糖尿病輔助胰島素治療,減少血糖波動,增加機體對胰島素的敏感性.第56頁，此課件共98頁哦糖尿病的治療--口服降糖藥磺脲類胰島素促分泌劑非磺脲類胰島素促分泌劑雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑其它第57頁，此課件共98頁哦磺脲類適應(yīng)癥主要適用于尚有一定胰島功能的、經(jīng)飲食療法仍不能滿意的2型糖尿病病人,尤其是空腹血糖較高者在雙胍類藥物控制血糖失敗時使用或作為非超重患者的一線藥物選擇第58頁，此課件共98頁哦

磺脲類禁忌癥和相對禁忌癥糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒時禁用口服藥。有易發(fā)酮癥酸中毒傾向者不宜再依靠磺脲類降糖藥。因此類病人β細(xì)胞功能已較差，應(yīng)使用外源胰島素治療。在感染、手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況時，應(yīng)暫?？诜幐臑橐葝u素治療。嚴(yán)重肝、腎功能不全者一般不用口服藥治療，應(yīng)該使用胰島素。第59頁，此課件共98頁哦低血糖：是磺脲類降糖藥治療中最嚴(yán)重的副作用，尤其是優(yōu)降糖等。消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐或肝功異常、膽汁淤積，必需停藥者<2%。中等程度的體重增加較常見。其他：皮疹、瘙癢、紅斑、溶血性貧血和骨髓抑制等發(fā)生率<0.1%。

通常發(fā)生在藥物治療的前六周內(nèi)。

磺脲類副作用第60頁，此課件共98頁哦

磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 商品名 mg/片半衰期(h)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

D860、甲糖寧 500

3～8───────────────────────────────格列齊特 達(dá)美康 40、8010～12───────────────────────────────格列喹酮 糖適平 301～3───────────────────────────────格列吡嗪 美吡達(dá)、迪沙片、蘭綠康 5、2.52～4───────────────────────────────格列苯脲 優(yōu)降糖、HB419、格列赫素 2.510～16───────────────────────────────格列美脲 伊瑞、亞莫利 1、23～4━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第61頁，此課件共98頁哦

格列奈類適用對象2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者。血糖，尤其是餐后血糖較高者。體重較輕或正常者。第62頁，此課件共98頁哦格列奈類的不良反應(yīng)主要的副作用為輕度低血糖反應(yīng),通過補充碳水化合物較容易糾正.瑞格列奈92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎臟蓄積作用,歐洲藥物評審委員會認(rèn)定是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服降糖藥第63頁，此課件共98頁哦格列奈類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍、孚來迪0.5、1、2─────────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第64頁，此課件共98頁哦

雙胍類藥物適應(yīng)癥各型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用與磺脲類藥物聯(lián)用葡萄糖耐量減低者也可使用第65頁，此課件共98頁哦雙胍類藥物的禁忌征1型糖尿病不能單獨使用糖尿病急性并發(fā)癥時肝腎功能異常心力衰竭和缺氧狀態(tài)妊娠期婦女酗酒者酒精強化雙胍類藥物降糖，增高乳酸雙胍類過敏者嚴(yán)重消化道癥狀者第66頁，此課件共98頁哦

雙胍類藥物副作用常見副作用為胃腸道反應(yīng),呈劑量依賴關(guān)系.有誘發(fā)乳酸性酸中毒危險禁用于：腎功能不全、肝病、休克或接受大手術(shù)者.肝、腎損害：肝、腎功不全者。血肌酐水平超過150μmol/L應(yīng)停藥.血管內(nèi)造影前后48小時應(yīng)暫停服用二甲雙胍第67頁，此課件共98頁哦

雙胍類藥物種類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍美迪康、迪化糖錠、格華止250500副作用小──────────────────────────────苯乙雙胍降糖靈、DB125副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第68頁，此課件共98頁哦

葡萄糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病餐后血糖較高者反應(yīng)性低血糖：這種情況常見于糖尿病早期及糖耐量低減的病人，對于胃排空過快及傾倒綜合征引起的反應(yīng)性低血糖也有療效。第69頁，此課件共98頁哦

副作用主要副作用為消化道反應(yīng),結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉,多在服用初期明顯,堅持服用或減量可減輕,推薦從小劑量開始。其它付作用如乏力、頭痛、眩暈、皮膚瘙癢或皮疹很少見。副作用發(fā)生的頻率和程度與使用劑量大小有一定的關(guān)系，劑量越大，發(fā)生機會越大，故應(yīng)從小量用起。第70頁，此課件共98頁哦

葡萄糖苷酶抑制劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片

作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐蘋、卡博平50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第71頁，此課件共98頁哦胰島素增敏劑-噻唑烷二酮類thiazolidinedione(TZD)曲格列酮(troglitazone)羅格列酮(rosiglitazone)（文迪雅）吡格列酮(pioglitazone)第72頁，此課件共98頁哦

各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟條件較好者噻唑烷二酮類的適應(yīng)癥第73頁，此課件共98頁哦噻唑烷二酮類藥物的副作用ALT＞3倍正常值發(fā)生率：0.17%。低血糖發(fā)生率：0.5%。體重增加發(fā)生率：0.9%。水腫發(fā)生率：4.8%，心功能不全者禁用。貧血優(yōu)點：

不產(chǎn)生低血糖,可與各類抗糖尿病藥合用.第74頁，此課件共98頁哦噻唑烷二酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮文迪雅、太羅248─────────────────────────吡格列酮

艾汀、瑞彤、卡司平153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第75頁，此課件共98頁哦

糖尿病的治療—

胰島素正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存第76頁，此課件共98頁哦

胰島素治療的適應(yīng)癥

1型糖尿病及各種原因?qū)е碌囊葝u功能缺陷

2型糖尿病發(fā)生下列情況時：

合并各種急性并發(fā)癥時：如酮癥或非酮癥昏迷、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等；合并肝、腎功能不全妊娠期餐前血糖>6.66mmol/l（120mg/dl）口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效胰島素聯(lián)合治療顯著消瘦的病人

合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者(HbA1c≥7.0%)

初診糖尿病患者HbA1c≥8.5%第77頁，此課件共98頁哦常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-18第78頁，此課件共98頁哦2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療2-3月超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療第79頁，此課件共98頁哦2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意一種口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑胰島素補充治療第80頁，此課件共98頁哦（四）腦卒中與高脂血癥近年國內(nèi)外幾項大的臨床試驗證實，應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險減少19～31%流行病學(xué)研究資料表明，血清膽固醇水平過低時（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危險。第81頁，此課件共98頁哦血脂防治建議標(biāo)準(zhǔn)（中國成人血脂異常防治指南）脂質(zhì)名稱合適范圍臨界水平需治療水平TC＜5.2﹙＜200mg/dl﹚5.23~5.29﹙201~219mg/dl﹚＞5.72﹙＞220mg/dl﹚TG＜1.7﹙＜150mg/dl﹚＞1.70﹙＞150mg/dl﹚HDL-C＞1.04﹙＞40mg/dl﹚＞0.90﹙＜35mg/dl﹚LDL-C＜2.58﹙＜100mg/dl﹚3.15~3.61﹙121～139mg/dl﹚＞3.64﹙＞140mg/dl﹚第82頁，此課件共98頁哦血脂異常的建議

血脂異常，尤其合并高血壓、糖尿病、吸煙者，首先改變不健康的生活方式對既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類降脂藥，TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，包括肝腎功能，必要時測試肌酶，避免發(fā)生肌纖維溶解癥的副作用。第83頁，此課件共98頁哦（五）卒中與高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥與腦卒中密切相關(guān)，腦卒中患者血漿同型半胱氨酸較對照者顯著增高我國在林縣進行的一項隨機對照臨床研究也表明補充葉酸可以降低腦卒中風(fēng)險達(dá)37%

（.Lancet,2007,369:1876-1882）第84頁，此課件共98頁哦

高Hcy+高血壓增加心腦血管事件30倍051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

RelativeRisk(Vascular

Disease)JAMA.1997;277:1775-1781第85頁，此課件共98頁哦高同型半胱氨酸血癥與H型高血壓H型高血