流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎

(epidemiccerebrospinalmeningitis)

腦膜炎球菌引起的急性呼吸道傳染病,最后局限于腦膜和脊髓膜形成化膿性腦脊髓膜炎。簡(jiǎn)稱流腦。

特征：高熱、頭疼、嘔吐、皮膚淤點(diǎn)、腦膜刺激癥。在各種化膿性腦膜炎中，流腦發(fā)病率最高定義一、

病原學(xué)腦膜炎球菌奈瑟氏菌屬，G—，卵圓形。成對(duì)排列。產(chǎn)生毒力較強(qiáng)的內(nèi)毒素?？煞譃锳、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L13個(gè)血清群，我國(guó)以A群為多。抵抗力很弱:寒冷、干燥、熱及一般消毒劑均極敏感。

二、流行病學(xué)

3?5年一次小流行，8?10年一次大流行。冬春季節(jié)（3?4月）發(fā)病較多，15歲以下兒童較多。易感人群受感染后大多成為帶菌者，僅1%表現(xiàn)為典型的流腦。

1、傳染原:帶菌者和患者

2、傳播途徑:病原菌借飛沫直接由空氣傳播。

3、易感人群發(fā)病年齡從2?3個(gè)月開始，6個(gè)月?2歲發(fā)病率最高，以后隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低。病后獲穩(wěn)固免疫力

流腦流行的月份發(fā)病率/年

三、發(fā)病機(jī)制和病理

1、發(fā)病機(jī)制和病理免疫力強(qiáng)細(xì)菌被消滅鼻咽部→人體細(xì)菌在鼻咽部繁殖成為無(wú)癥狀帶菌者

免疫弱少數(shù)：細(xì)菌從鼻咽侵入血→敗血癥為皮膚黏膜出血點(diǎn)的暫時(shí)性菌血癥，

極少數(shù)：敗血癥——透過血腦屏障累

及腦脊髓膜→化膿性腦脊髓膜炎

細(xì)菌侵襲皮膚血管內(nèi)皮,繁殖并釋放內(nèi)毒素引起局部栓塞、出血、壞死及細(xì)胞浸潤(rùn)→淤點(diǎn)和淤斑。（同樣可引起不同程度的內(nèi)臟出血）

內(nèi)毒素

急性微循障礙(爆發(fā)性流腦)DIC—腦微循環(huán)障礙—腦水腫、昏迷1、普通型流腦

大多數(shù)人為帶菌狀態(tài)腦膜炎球菌空氣飛沫鼻咽部部分輕度上呼吸道炎癥少數(shù)人細(xì)菌入血

敗血癥血腦屏障腦脊髓膜化膿性炎癥（1%）2、暴發(fā)型流腦：由于腦膜炎球菌內(nèi)毒素所引起的急性微循環(huán)障礙。

敗血癥細(xì)菌大量釋放內(nèi)毒素全身小血管持續(xù)痙攣損傷通透性↑血漿外滲

有效循環(huán)血量↓

休克腦微循環(huán)障礙腦水腫、腦疝

呼吸衰竭

2、病理敗血癥期：血管內(nèi)皮損害，血管壁有炎癥、壞死和血栓形成及出血傾向。腦膜炎期：軟腦膜病變?yōu)橹?，顱底腦膜的化膿性炎癥粘連引起Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)損害。爆發(fā)型敗血癥休克型的皮膚及內(nèi)臟損害更嚴(yán)重。爆發(fā)型腦膜炎型的腦組織病變更嚴(yán)重，有明顯出血和水腫及腦疝。

四、臨床表現(xiàn)

潛伏期1?7天，一般2?3天。

1、普通型占90%

（1）上呼吸道感染期多數(shù)無(wú)癥狀，少數(shù)咽喉疼痛，分泌物增多，低熱,咳,嗽

1?2天。

（2）敗血癥期突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，伴頭疼嘔吐、乏力，肌肉酸痛、食欲不振、神志淡漠或煩躁不安等毒血癥狀。特征:70%患者皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑。少數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、唇周皰疹、脾腫大。

1?2日內(nèi)發(fā)展成腦膜炎。

（3）腦膜炎期高熱及毒血癥持續(xù)，淤點(diǎn)淤斑繼續(xù)存在，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。頭疼，嘔吐頻繁、狂躁驚厥，腦膜刺激征陽(yáng)性。

1?2日后出現(xiàn)瞻妄和昏迷。（4）恢復(fù)期體溫逐漸恢復(fù)，神志逐漸清醒，淤點(diǎn)淤斑逐漸被吸收。

1?3周痊愈

2005年9月28日攝于杭州市第六醫(yī)院

2、爆發(fā)型多見于兒童，常24小時(shí)內(nèi)死亡。（1）敗血癥休克型以嚴(yán)重的出血和休克為特征。突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)精神萎靡、意識(shí)障礙；短期內(nèi)皮膚淤點(diǎn)淤斑迅速遍及全身。周圍循環(huán)衰竭是此型的主要特點(diǎn)：面色蒼白、四肢厥冷、唇紺、血壓下降、少尿或無(wú)尿。腦膜刺激癥缺如。腦脊液大多澄清，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高。血及淤點(diǎn)培養(yǎng)為陽(yáng)性。（2）腦膜腦炎型除高熱、淤斑外，腦實(shí)質(zhì)損害的表現(xiàn)明顯：劇烈頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷、錐體束征陽(yáng)性。眼底可見視乳頭水腫，呼吸衰竭，瞳孔忽大忽小嚴(yán)重者發(fā)生腦疝，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，可因呼吸衰竭死亡。（3）混合型：兼有上述兩型癥狀，同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情極嚴(yán)重，病死率高。

3、輕型：多見于流腦流行后期。臨床表現(xiàn)為低熱，輕微頭痛和咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細(xì)小的出血點(diǎn)和腦膜刺激癥。腦脊液多無(wú)變化。咽拭子培養(yǎng)可有陽(yáng)性。4、嬰幼兒流腦特點(diǎn)：高熱、拒食、吐奶等，驚厥、咳嗽和腹瀉較成人多，腦膜刺激癥可缺如。前囟大多突。少數(shù)患兒因頻繁的嘔吐、出汗致失水而表現(xiàn)前囟下現(xiàn)下陷。

5、老年人流腦特點(diǎn)：免疫功能低、爆發(fā)型多；上呼吸道癥狀多，意識(shí)障礙明顯，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑發(fā)生率高；病程長(zhǎng)、預(yù)后差、病死率高；白細(xì)胞數(shù)不高。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血Rt：WBC↑（20×109/L?40×109/L）、N↑（80?90%），DIC時(shí)PLT計(jì)數(shù)明顯減少。

2、C.S.F:確診的重要方法，但腰穿后易誘發(fā)腦疝，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。先降顱壓再穿刺，緩慢放液。

C.S.F早期壓力稍高，外觀正常；稍后外觀混濁膿性，細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，蛋白質(zhì)升高，糖顯著減少，氯化物減低。

3、細(xì)菌學(xué)檢查（1）涂片檢查血陽(yáng)性率70%?80%有早期診斷價(jià)值。

C.S.F沉淀涂片陽(yáng)性率60%?70%。（2）細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，但對(duì)敗血癥期診斷有意義。

4、免疫學(xué)檢查特異性抗原檢測(cè)：是流腦快速診斷方法。具有早期診斷、敏感性高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)。反向間接血凝試驗(yàn)的陽(yáng)性率為94.2%（腦脊液），78.8%（血液）。

并發(fā)癥和后遺癥：

1、并發(fā)癥：細(xì)菌播散的繼發(fā)感染：中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎、膿胸。

2、后遺癥：硬膜下積液、腦積水、動(dòng)眼神經(jīng)損害、耳聾、失明、肢體癱瘓、癲癇。

六、診斷和鑒別診斷

（一）診斷

1、流行病:流行季節(jié)

2、臨床表現(xiàn)：高熱、頭疼、嘔吐、神志改變、皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：C.S.F、細(xì)菌陽(yáng)性

（二）鑒別診斷

1、其它化膿性腦膜炎（1）無(wú)明顯季節(jié)性，（2）淤點(diǎn)、淤斑、DIC少見。（3）大多有原發(fā)病，腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查可確診。肺炎球菌腦膜炎：←肺炎、中耳炎

G-桿菌腦膜炎：←顱腦手術(shù)后流感桿菌腦膜炎：←嬰幼兒銅綠假單胞菌腦膜炎：←腰穿、麻醉、造影、手術(shù)后

2、TB性腦膜炎（1）多與TB有關(guān)，慢性起病，病程較長(zhǎng)。（2）有TB癥狀。（3）C.S.F:呈毛玻璃狀，有薄膜形成，以淋巴細(xì)胞為主，可檢查出TB菌。

3、流行性乙型腦炎（1）7?9月發(fā)病。（2）腦實(shí)質(zhì)損害為主：驚厥、昏迷、肢體癱瘓。無(wú)皮膚淤點(diǎn)（3）C.S.F:澄清,細(xì)胞數(shù)<0.5X109/L以下，蛋白質(zhì)可稍增高，糖及氯化物正常。

C.S.F或血清中特異性IgM陽(yáng)性。

4、中毒型菌痢

1）夏季

2）無(wú)淤點(diǎn)

3）C.S.F:正常

4）糞培養(yǎng)

七、治療

1、一般治療按呼吸道隔離和治療，流質(zhì)飲食保持尿量每天1000毫升以上，觀察生命體征和瞳孔變化。對(duì)癥治療：高熱：物理降溫或藥物降溫。頭痛時(shí)可用高滲葡萄糖靜注。

2、抗菌治療

（1）青霉素腦膜炎球菌對(duì)青霉素敏感，但C.S.F中濃度低，需大劑量注射，每日800萬(wàn)?1200萬(wàn)單位靜滴。療程5—7天。（2）氯霉素

C.S.F中濃度較高?；前奉惣扒嗝杆剡^敏可選用，注意對(duì)骨髓的抑制作用。療程7天。（3）頭孢類：易透過血腦屏障。頭孢曲松成人2克、兒童50毫克—100毫克/公斤，每12小時(shí)1次。療程7天。（4）磺胺類

：以往為首選藥，但目前耐藥株多，現(xiàn)已少用。

4、爆發(fā)型流腦的搶救（1）敗血癥休克型

1）抗菌治療，以青霉素為主。大劑量

2）抗休克治療補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒。血管活性藥（山莨菪堿）擴(kuò)血管。糖皮質(zhì)激素（不超過2—3