醫(yī)院培訓(xùn)課件：《頸椎病》

頸椎病

概述

頸椎病是當(dāng)今世界性的常見病、多發(fā)病，也有一部分是疑難病。隨著社會(huì)現(xiàn)代化的進(jìn)程，在高速度、快節(jié)奏、高壓力的今天，頸椎病的發(fā)病日漸增多。據(jù)上海有人統(tǒng)計(jì)，頸椎病的發(fā)病率已超過了下腰痛。這不僅影響了人們的生活質(zhì)量，也影響到了工作效益，增加了個(gè)人、家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成了現(xiàn)代人們關(guān)注的熱點(diǎn)。

概述

頸椎病的定義多沿用1992年全國頸椎病會(huì)議上的定義：因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激壓迫鄰近組織，并引起各種癥狀和/或體征者，稱之為“頸椎病”。

解剖要點(diǎn)一.頸椎骨

頸椎共有7個(gè)椎骨，是脊椎骨中體積最小，活動(dòng)度最大的骨骼，其解剖生理結(jié)構(gòu)也較為復(fù)雜。除第1、2、7頸椎在結(jié)構(gòu)上有特殊外，其余4個(gè)頸椎的結(jié)構(gòu)是基本一樣的，又稱普通頸椎。頸椎椎體小椎孔大，呈三角形棘突短且分叉（除C7外）橫突:橫突孔頸椎整體觀特殊頸椎

1．寰椎：寰椎無椎體，由樞椎齒突取代，呈不規(guī)則環(huán)形，它由一對(duì)側(cè)塊和前后兩個(gè)弓及兩個(gè)橫突組成。寰椎的前弓較短，正中后面有一凹形關(guān)節(jié)面，與齒突相關(guān)節(jié)，稱為環(huán)齒關(guān)節(jié)。后弓相當(dāng)于棘突的部分，有一個(gè)小結(jié)節(jié)。在側(cè)塊后面有一斜形深溝通向橫突孔，溝內(nèi)有椎動(dòng)脈通過。側(cè)塊的兩端有一三角形的橫突，尖端向外，且無分叉、有肌肉與韌帶附著，對(duì)頭頸部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)起平衡作用。橫突的基底部有橫突孔。寰椎

(C1)

無椎體和棘突由前弓、后弓、兩個(gè)側(cè)塊組成椎動(dòng)脈溝

2．樞椎：即第2頸椎。是頸脊椎骨中最堅(jiān)固者，椎體上方有指狀突起，稱為齒突。齒突前面有卵圓形關(guān)節(jié)面，與寰椎前弓的關(guān)節(jié)面構(gòu)成環(huán)齒關(guān)節(jié)。其椎體較普通椎體小，于齒突兩側(cè)各有一朝上的關(guān)節(jié)面，與寰椎的下關(guān)節(jié)面組成寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)。椎弓根短而粗。其下方有下關(guān)節(jié)突，其上方有一淺溝，與寰椎下面的淺溝形成椎間孔。橫突較短小，沒有前結(jié)節(jié)，沒有溝槽。棘突粗大分叉。

樞椎

3．第7頸椎：又稱隆椎。棘突很長且末端不分叉，呈結(jié)節(jié)狀高隆于皮下。其椎體大小與形狀介于普通頸椎與胸椎之間。其橫突較粗大，前結(jié)節(jié)不顯，有時(shí)前結(jié)節(jié)變大甚至形成頸肋。橫突一般較小。二.頸椎的連接

寰椎與樞椎之間的連接同上所述，有其特殊的連接方式。樞椎至第7頸椎之間的連接方式基本上是一樣的，即兩椎體之間有椎間盤、椎體之前、后緣分別有前縱韌帶和后縱韌帶。同時(shí)周圍有各組肌群參與連接，使頸椎的穩(wěn)定與平衡有了保證。(一)椎間盤又稱椎間纖維軟骨盤。是由髓核、纖維環(huán)、軟骨板組成，連接于上、下兩個(gè)椎體之間的主要結(jié)構(gòu)。除環(huán)、樞椎之間沒有，其余椎體之間都有，從樞椎下方到第1胸椎上方，頸部共有6個(gè)椎間盤。

(二)頸椎椎骨間的連接1．椎體間連接：①前縱韌帶，為人體最長而堅(jiān)韌的韌帶。連接在頸椎椎體的前面，可分三層：深層纖維跨越椎間盤，將上、下椎體和椎間盤連接緊密，中層纖維跨越2～3個(gè)椎體，淺層纖維可跨過3～5個(gè)椎體。主要作用是限制頸椎過度后伸。②后縱韌帶：起自第2頸椎，沿椎體后面直達(dá)骶管。在頸部較寬，與椎間盤接觸處稍厚而堅(jiān)韌。此韌帶在椎體處連接較松。③椎體之間有椎間盤，后外側(cè)有鉤椎關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)外側(cè)有一冠狀韌帶增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2．椎弓間連接：包括椎間關(guān)節(jié)及周圍的韌帶①關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：又稱椎間關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)。從第2頸椎以下頸椎的下關(guān)節(jié)突與上關(guān)節(jié)突平行對(duì)合組成、關(guān)節(jié)面與水平面成45°斜角向上，關(guān)節(jié)面上有透明軟骨，關(guān)節(jié)內(nèi)有滑膜，關(guān)節(jié)囊較為松弛。關(guān)節(jié)的滑動(dòng)度較大，主要作用是限制椎骨間的活動(dòng)范圍，控制其活動(dòng)方向。頸椎中立不動(dòng)時(shí)，下位頸椎的上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面朝后上與上位頸椎朝前下方向的下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)。頸椎前屈時(shí)，上位頸椎的下關(guān)節(jié)突在下位頸椎的上關(guān)節(jié)突上向前滑動(dòng)，頸椎側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)時(shí)，凹側(cè)下關(guān)節(jié)突向后下滑動(dòng)，凸側(cè)關(guān)節(jié)突向前上滑動(dòng)。

②黃韌帶：又稱弓間韌帶，為黃色纖維組織。上起頸椎椎板下緣的前面，下止于下位椎板上緣及稍后面。薄而寬、堅(jiān)韌而富有彈性，中間有一裂隙，有靜脈通過，主要作用是限制頸椎過度前屈，并維持頸椎對(duì)位。③棘間韌帶；自棘突根部至尖部連接于上下兩頸椎棘突之間，多發(fā)育不良，前方與黃韌帶愈合，后方移行于項(xiàng)韌帶，有限制頸椎過度前屈的作用。

④項(xiàng)韌帶：為一三角形的彈力纖維，底向上尖向下?；撞扛街谡硗忉蘸驼硗獯致。熬壖慈切蔚募舛烁街阱咀岛蠼Y(jié)節(jié)及C2～C7的棘突尖部，后緣即三角形的底游離而肥厚，有斜方肌附著其上，項(xiàng)韌帶向下與胸椎棘上韌帶相連。項(xiàng)韌帶的骨化率較高，多與青少年時(shí)代的外傷有關(guān)。椎間盤韌帶前縱韌帶后縱韌帶黃韌帶棘間韌帶項(xiàng)韌帶關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（四）頸后部肌群：

1.淺層?。孩傩狈郊。浩鹩谡砉巧享?xiàng)線、枕外隆凸，項(xiàng)韌帶及全部胸椎棘突；向外上止于鎖骨的肩峰端、肩胛崗、肩峰。當(dāng)肩胛骨固定，該肌收縮可使頭頸后仰。②肩胛提肌，位于斜方肌深面。起于C1～4，橫突后結(jié)節(jié)，向下止于肩胛骨內(nèi)上角及肩胛骨脊柱緣的上部。肩胛骨固定時(shí)；該肌收縮可使頸后仰，單側(cè)收縮可使頸側(cè)屈。

2.中層肌：橫突棘肌，包括半棘肌、多裂肌、回旋肌，因整個(gè)脊柱都有，我們只描述頭頸段。①頸半棘肌，起于上位胸椎橫突，跨過4～6個(gè)椎骨止于頸椎棘突部。②頭半棘肌，起于上部數(shù)個(gè)胸椎橫突和下部數(shù)個(gè)頸椎關(guān)節(jié)突、肌纖維垂直向上，止于枕骨上、下項(xiàng)線間的骨面。頸半棘肌、頭半棘肌牽引頸椎向后，維持頸椎前凸的生理屈度。③頸多裂?。簽槎鄠€(gè)小肌束，位于頭、頸半棘肌的深層，起于關(guān)節(jié)突，斜向內(nèi)上跨過1～2個(gè)頸椎，止于棘突的下緣，防止頸椎向前滑脫。④項(xiàng)回旋?。何挥谧钌顚?，起于下位椎骨的關(guān)節(jié)突，向上止于上位椎骨棘突根部和部分椎板。單側(cè)收縮使頸椎后仰。3.深層?。喊ㄗ嫡砑?、橫突間肌、棘突間肌。①椎枕肌，又稱枕下小肌群，包括頭后大、小直肌和頭上、下斜肌。4對(duì)小肌作用于寰枕和寰樞關(guān)節(jié)，由枕下神經(jīng)支配。②橫突間?。何挥谙噜弮深i椎橫突之間。③棘突間肌：相鄰兩頸椎棘突間的短小肌肉。三、頸神經(jīng)感覺節(jié)段分布圖一個(gè)指麻神經(jīng)根，一組指麻神經(jīng)干；一只手麻神經(jīng)叢，部位不清找后支；肩五肘六掌橈七，掌尺第八臂內(nèi)一；五拇六食七中指，第八無名小指一。枕大枕頂連前額，枕小耳后射太陽；第三枕神枕后部，祛痛均在枕部位。胸前乳上鎖骨上胸前外側(cè)是胸長肩胛逢中肩胛背岡上岡下肩胛上交感神經(jīng)頸上交感神經(jīng)節(jié)：最大，位于C2、C3或C4橫突的前方。頸中交感神經(jīng)節(jié)：位于C6處，細(xì)小，形狀不穩(wěn)定。頸下交感神經(jīng)節(jié)：位于C7橫突及第1肋骨頸的高處，第8頸神經(jīng)的前面。形態(tài)不規(guī)則。75%--80%的人，頸下神經(jīng)節(jié)與第1胸神經(jīng)節(jié)合并而成星狀神經(jīng)節(jié)。

都有獨(dú)立的分支支配心臟。四、血管椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈多發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈第一段的后上方，有時(shí)也來自主動(dòng)脈弓或無名動(dòng)脈。椎動(dòng)脈經(jīng)四個(gè)節(jié)段(頸段、椎骨段、枕段、顱內(nèi)段)供應(yīng)大腦、脊髓、神經(jīng)等的營養(yǎng)。有人統(tǒng)計(jì)：雙側(cè)椎動(dòng)脈供給大腦的血量約占腦血流總量的11％。1．椎動(dòng)脈第一段，又稱頸段，是指從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出到進(jìn)入橫突孔前這一段。2．椎動(dòng)脈第二段，又稱椎骨段。椎動(dòng)脈一般從第6頸椎橫突孔進(jìn)入，沿上方橫突孔上行，從第1頸椎橫突孔穿出。3．椎動(dòng)脈第三段，又稱枕段。由寰椎橫突孔穿出后，從寰椎側(cè)塊的后面繞過到寰椎上的椎動(dòng)脈溝，轉(zhuǎn)向前方穿人寰枕后膜向上進(jìn)入枕骨大孔。該段椎動(dòng)脈穿過椎枕肌的間隙。

4.椎動(dòng)脈第四段，又稱顱內(nèi)段。進(jìn)入枕骨大孔后各分出一支脊髓后動(dòng)脈，再發(fā)出一支脊髓前動(dòng)脈。向上行至橋腦下緣，兩側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈。

病因病理頸椎的發(fā)病與外傷、勞損、椎間盤退變、先天性畸形有密切關(guān)系。1．外傷：頸部突然向某一方向運(yùn)動(dòng)時(shí)(前屈、后仰，旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈)引起頸周軟組織的撕裂和關(guān)節(jié)錯(cuò)位；或外力直接撞擊在頭頸部，導(dǎo)致軟組織急性挫傷，組織撕裂、水腫或血腫。沒能徹底治療而發(fā)展成為纖維性變，使肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等粘連骨化造成椎旁軟組織肌力失衡。

2．勞損：長期低頭工作或坐姿不良；睡姿不對(duì)，如枕高枕、枕低枕等。以及反復(fù)做同一動(dòng)作，用力不當(dāng)或用力過于持久，可使頸部肌肉長時(shí)間處于緊張狀態(tài)而缺血，致軟組織慢性損傷而變性。3．先天畸形：先天性椎管狹窄，其椎管、椎間孔、橫突孔等骨性管道比正常人狹小。但又不致于引起癥狀，因其代償功能相對(duì)較差，對(duì)正常人來說不致有影響的病變?nèi)绻琴|(zhì)增生、韌帶肥厚、椎體微小錯(cuò)位等，然而對(duì)先天椎管狹窄者，則可能刺激、壓迫管內(nèi)組織而出現(xiàn)癥狀。

4．椎間盤退變：椎間盤從20—30歲即開始退化變性，若有頸部的急慢性損傷，則可加速退化過程。軟骨板逐漸變薄或破損，使其向髓核滲透營養(yǎng)液的作用減弱或消失。從而使髓核代謝失常。因其持續(xù)受壓，含水量減少，彈性減弱而成為纖維軟骨實(shí)體，從而使椎間盤厚度變小。纖維環(huán)在持久的外力作用下，彈性變?nèi)?，在一定誘因作用下可致纖維環(huán)破裂，髓核突出。突出的髓核逐漸鈣化、骨化，可使椎間隙變窄、椎體失穩(wěn)。頸椎失穩(wěn)后，使其關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，附著在關(guān)節(jié)突、鉤椎關(guān)節(jié)、椎體邊緣的肌肉、韌帶受牽拉力過大，發(fā)生損傷。日久機(jī)化、軟組織骨化，即我們通常所見的骨贅。骨質(zhì)增生隨年齡的增長而增加，主要是為了加強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性。頸椎病分型

頸椎病的臨床表現(xiàn)頗為復(fù)雜，臨床中，通常按損傷部位不同，影響的組織不同，產(chǎn)生的癥狀不同，歸納患者的癥狀特點(diǎn)，分成幾種類型以便診查。按照傳統(tǒng)的癥狀分型法，可將頸椎病分為：頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感神經(jīng)型頸椎病、脊髓型頸椎病、混合型頸椎病6種類型，下面分述之。診斷一、頸、肩及枕部、背部不適。二、頸部肌肉痙攣、活動(dòng)受限、棘間或棘旁壓痛。三、X線可見頸椎生理曲度變直、椎節(jié)失穩(wěn)等現(xiàn)象。四、應(yīng)除外頸部扭傷，肩周炎等引起的頸肩部痛。一、頸型頸椎病鑒別診斷一、頸部扭傷：俗稱落枕，多為急性發(fā)病，系頸部肌肉痙攣所致。落枕的壓痛點(diǎn)多在肩胛內(nèi)上方、斜方肌分布區(qū)，痛點(diǎn)封閉治療多可緩解，而對(duì)頸型頸椎病無效。二、肩關(guān)節(jié)周圍炎：好發(fā)于50歲左右人群。頸型頸椎病可檢查到頸部活動(dòng)受限，肩周炎患者可以檢查到肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。三、頸肌筋膜炎：多見于中年以上，女性患者居多。本病雖也有頸部的慢性勞損病史，頸部及肩背部的疼痛癥狀，但頸部活動(dòng)受限沒有頸型頸椎病明顯，無頸部的強(qiáng)迫體位，也無患部的激痛點(diǎn)癥狀，X線檢查多無異常改變。一、頸型頸椎病治療

一、體位取俯臥前屈位，使得項(xiàng)后部繃緊，棘突間隙張開。如遇胖人肩胛上角摸不清時(shí)可取健側(cè)臥位。二、體表標(biāo)志C2棘突、C7棘突、肩胛上角。三、定點(diǎn)“三穴五點(diǎn)”：是我們經(jīng)常用的定點(diǎn)方法。所謂“三穴五點(diǎn)”是我們?cè)陂L期大量的臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的有效治療點(diǎn)，是治療頸型頸椎病的常用點(diǎn)，也是治療其他各型頸椎病的基礎(chǔ)點(diǎn)。三穴即：天柱、大椎、天髎。天柱、天髎均為雙側(cè)，加大椎共五點(diǎn)。阿是：即是在其他部位明顯的痛點(diǎn)。一、頸型頸椎病三穴五點(diǎn)四、針刀操作（一）C2棘突旁點(diǎn)：緊貼C2棘突外緣，刀口線與后正中線平行，刀體與皮面垂直，逐層通過皮膚—皮下組織—斜方肌—頭夾肌—頭半棘肌—頭下斜肌，細(xì)心體會(huì)針下感覺，找出病變部位。勿過深，勿不及，先縱行疏通，后橫行松解。遇到硬節(jié)可多切割幾下。如要單獨(dú)松解頭下斜肌，可將刀鋒調(diào)至棘突外上方，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線45°，使與肌纖維走行方向垂直，切開1~2刀。如有需要，可提刀及皮下，向內(nèi)側(cè)傾斜45°，刺至棘突上，松解項(xiàng)韌帶—頭后大直肌或刺至棘突下，松解項(xiàng)韌帶—頸棘肌—頸半棘肌。切記，C2棘突上下緣進(jìn)針不可過深。（二）C7棘突：一般先松解棘突頂端，將項(xiàng)韌帶縱行切割2~3刀，然后調(diào)刀至棘突兩側(cè)，逐層松解皮膚—外側(cè)封套筋膜—斜方肌—里層封套筋膜—椎前筋膜—小菱形肌—上后鋸肌—頭夾肌—頸半棘肌。最后調(diào)刀到棘突下后正中線上，依次松解皮膚—封套筋膜—椎前筋膜—項(xiàng)韌帶—棘間韌帶中點(diǎn)。一、頸型頸椎?。ㄈ┘珉紊辖屈c(diǎn)：針體和背平面成130°，針尖向尾側(cè)、刀口線方向與肩胛提肌縱軸平行，依次刺入皮膚—淺筋膜—斜方肌—肩胛提肌—肩胛骨上角，在背側(cè)骨面上點(diǎn)刺2~3刀。然后沿骨面下滑至肋骨面上，作縱向切開剝離1~2次,即可出針。如覺針下有硬結(jié)，粘連比較嚴(yán)重者，可調(diào)轉(zhuǎn)針刀90°，將肌纖維切割2~3下。在肩胛上角2~3cm位于頸部轉(zhuǎn)角處有一重要的激痛點(diǎn)，可在肌肉中間切開2~3刀療效更好。（四）阿是點(diǎn)：根據(jù)不同病人的具體情況，尋找反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行治療。如有后關(guān)節(jié)紊亂，多在椎旁關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)處進(jìn)行針刀松解。一、頸型頸椎病

五、手法治療術(shù)畢，醫(yī)生一手壓住患側(cè)肩部，一手壓住患側(cè)枕部，牽拉肩胛提肌1~2次。然后雙手掌根部按壓肩胛上角向尾側(cè)推按3~5次。使患者翻身取仰臥位，醫(yī)生一手托住患者頭枕部，一手用拿捏法放松項(xiàng)部肌肉，然后做頸椎小關(guān)節(jié)整復(fù)手法。一、頸型頸椎病診斷要點(diǎn)一、多有急性外傷史或慢性勞損病史。二、頸部疼痛，伴有明顯的上肢根性痛或麻木的癥狀，且范圍與受累頸神經(jīng)根支配區(qū)一致。三、頸肌緊張，棘突或棘旁有壓痛。四、頸椎活動(dòng)受限。五、椎間孔擠壓試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)多為陽性。六、X線檢查頸椎曲度變直，椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生。七、癥狀、體征與X線片的異常所見在椎節(jié)上相一致。八、應(yīng)排除頸椎骨腫瘤、結(jié)核、胸廓出口綜合征、肩周炎等疾病。二、神經(jīng)根型頸椎病鑒別診斷1、尺神經(jīng)炎:感覺障礙區(qū)較小，不累及前臂尺側(cè)，肌力減縮限于手指運(yùn)動(dòng)。C8神經(jīng)根受累時(shí)常影響伸腕、伸肘功能。尺神經(jīng)炎在尺神經(jīng)溝處可有明顯壓痛，同時(shí)腕部尺神經(jīng)管Tinel's征多為陽性，且尺神經(jīng)炎患者頸部影像學(xué)檢查多為陰性。2、正中神經(jīng)損傷:感覺障礙分布以背側(cè)指端及掌側(cè)1~3指處，不涉及前臂，而C7神經(jīng)根感覺障礙波及前臂前后中間部分。正中神經(jīng)受損影響手指握拳、屈拇指等手指功能及屈腕和前臂旋前。C7神經(jīng)根受累主要導(dǎo)致伸指、伸肘和肱三頭肌肌力減弱。正中神經(jīng)損傷可出現(xiàn)特征性的“猿手”樣改變，正中神經(jīng)伴行大量交感神經(jīng)，手部可出現(xiàn)潮紅、多汗和灼痛感，正中神經(jīng)受累時(shí)多無明顯反射改變，C7神經(jīng)根受累時(shí)可出現(xiàn)肱三頭肌反射減弱或消失。二、神經(jīng)根型頸椎病3、橈神經(jīng)損傷:橈神經(jīng)損傷后腕部無力、下垂、高位橈神經(jīng)受累還可能影響伸腕功能，C6神經(jīng)根受累影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，橈神經(jīng)受損多無明顯發(fā)射改變，C6神經(jīng)根受累者肱三頭肌，肱二頭肌反射均可減弱或消失。4、胸廓出口綜合征：感覺障礙出現(xiàn)在上臂、前臂和手部尺側(cè)，肌力減退出現(xiàn)在尺側(cè)腕屈肌、屈指淺肌和骨間肌。胸廓出口綜合征患者查體可見鎖骨上窩飽滿，可觸及條索狀之前斜角肌或頸肋，用力壓迫可誘發(fā)或加劇癥狀，Adson征（+）。二、神經(jīng)根型頸椎病治療一、頸椎后方入路松解術(shù)（一）體位：俯臥前屈位。（二）體表標(biāo)志：C5、C6、C7、T1棘突，斜方肌外緣。（三）定點(diǎn)：神經(jīng)根型頸椎病的肩臂疼痛、麻木多因下頸段的病變所致。定點(diǎn)可依據(jù)棘突的體表標(biāo)志，也可參照X光片用比移法定位，或采用觸診壓痛點(diǎn)和陽性反應(yīng)點(diǎn)（如硬結(jié)）。常取C5/6、C6/7、C7/T1三個(gè)椎節(jié)的棘突間和兩側(cè)關(guān)節(jié)突點(diǎn)，即朱漢章教授習(xí)用的“頸三點(diǎn)”定位法：兩棘突間正中定一點(diǎn)，中點(diǎn)旁開1.5~2.5cm處各定一點(diǎn)，共三點(diǎn)。從C5~T1共九點(diǎn)，所以針刀界有人將其稱為“頸九針”。二、神經(jīng)根型頸椎病頸九針（四）針刀治療1、棘間點(diǎn)松解項(xiàng)韌帶和棘間韌帶。在患椎棘突上緣取一點(diǎn)作為進(jìn)針刀點(diǎn)，垂直進(jìn)針點(diǎn)處骨平面進(jìn)針，刀口線與人體縱軸平行，依次穿過皮膚—封套筋膜、椎前筋膜—項(xiàng)韌帶—棘間韌帶，待刀鋒刺達(dá)骨面后，將刀鋒旋轉(zhuǎn)90°，使刀口線與棘突上緣骨平面平行，與棘間韌帶纖維垂直，沿棘突上緣骨面，切開棘間韌帶2~3刀。注意務(wù)必保持刺入深度在棘間韌帶間，不能刺入到黃韌帶。下位棘間韌帶松解方法同此。二、神經(jīng)根型頸椎病2、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)分兩種進(jìn)刀法(1)從棘突外側(cè)骨緣向前外側(cè)35°刺入到關(guān)節(jié)柱骨面。在患椎棘突根部兩側(cè)取兩點(diǎn)作為進(jìn)針刀點(diǎn)，針體與人體矢狀面約35°角。刀口線和人體縱軸平行刺向椎弓板，當(dāng)?shù)朵h刺達(dá)骨面后，沿骨面向側(cè)方滑動(dòng)，當(dāng)感覺刀鋒遇到坡狀骨性阻擋時(shí)，說明已至椎骨的上關(guān)節(jié)突，沿坡面略微向上移，即可探及關(guān)節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)針體使刀口線與關(guān)節(jié)間隙平行，切開關(guān)節(jié)囊2~3刀?；甲迪挛魂P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊松解，方法同上。(2)從棘突間正中線點(diǎn)水平向外1.5~2.5cm，即為進(jìn)針點(diǎn)，刀口線與正中線平行，垂直刺入到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面，縱行切開松解關(guān)節(jié)囊與頭半棘肌、頭夾肌和頸多裂肌等在關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)突上的附著點(diǎn)。也可調(diào)轉(zhuǎn)刀鋒90°即與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙平行，找到關(guān)節(jié)間隙后，沿骨緣斜向外切開關(guān)節(jié)囊1~3刀，再向內(nèi)切1~3刀。以切開囊壁為度，不可深入去切割黃韌帶。更不可向內(nèi)側(cè)刺入到椎板間隙。二、神經(jīng)根型頸椎?。ㄎ澹┦址ㄖ委?/p>

用兩點(diǎn)一面頸椎復(fù)位手法。病人仰臥治療床上，使頭頂和床頭邊緣齊平，醫(yī)生左手放于患者頸項(xiàng)部，右手托扶于下頜處，用左手捏拿頸項(xiàng)部肌肉3遍，接著托住患者枕部，一助手拉壓住患者雙肩，進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，約1分鐘后，醫(yī)生突然加大拉力，然后左手拇指推頂住患椎左側(cè)橫突（以鉤椎關(guān)節(jié)向后側(cè)旋轉(zhuǎn)為例），食指勾住患椎棘突，右手托于患者下顱部，囑患者慢慢將頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，醫(yī)生右手掌部按壓于患者臉的左側(cè)，待轉(zhuǎn)到最大限度時(shí)，在一瞬間雙手協(xié)同動(dòng)作，同時(shí)用力，左手食指將棘突用力向左側(cè)勾拉，拇指用力將橫突向頸前左方推頂，醫(yī)生右手彈壓患者臉的左側(cè)。這些動(dòng)作都在同一時(shí)間橫斷面上完成。然后將頭扶正，再對(duì)抗?fàn)恳?次。手法治療結(jié)束后，立即用頸圍固定。二、神經(jīng)根型頸椎病診斷要點(diǎn)一、有上述椎－基底動(dòng)脈缺血征（以眩暈為主）和（或）曾有猝倒病史者。二、旋轉(zhuǎn)誘發(fā)試驗(yàn)（+）。三、X線片顯示椎體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。四、有較明顯之交感神經(jīng)癥狀。五、除外眼源性、耳源性眩暈。六、除外椎動(dòng)脈第一段（進(jìn)入第6頸椎橫突孔以前的椎動(dòng)脈段）受壓所引起的椎－基底動(dòng)脈供血不全。七、除外神經(jīng)官能癥與顱內(nèi)腫瘤。三、椎動(dòng)脈型頸椎病鑒別診斷一、梅尼爾氏綜合癥：即耳源性眩暈，臨床癥狀有發(fā)作性眩暈、耳鳴、感應(yīng)性進(jìn)行性耳聾三大特點(diǎn)。系內(nèi)耳淋巴回流受阻引起。椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈和頸部活動(dòng)有關(guān)，耳鳴程度較輕。二、眼源性眩暈：可有明顯屈光不正，眼睛閉上后可緩解。三、內(nèi)耳藥物中毒：鏈霉素對(duì)內(nèi)耳前庭毒性大，多在用藥后2~4周出現(xiàn)眩暈。除眩暈外還可以出現(xiàn)耳蝸癥狀、平衡失調(diào)、口周及四肢麻木，后期可有耳聾。做?？魄巴スδ軝z查可以鑒別。四、神經(jīng)官能癥：患者常有頭暈、頭痛、記憶力減退等一系列大腦皮層功能減退的癥狀，女性和學(xué)生多見，主訴多而客觀檢查無明顯體征。和情緒波動(dòng)有關(guān)。五、鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合癥：也可以出現(xiàn)椎－基底動(dòng)脈供血不足的癥狀和體征，但是患側(cè)上肢血壓較健側(cè)低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈區(qū)有血管雜音，行血管造影可以發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈第一部分狹窄或閉塞，血流方向異常。三、椎動(dòng)脈型頸椎病治療一、寰枕間隙（一）體位：俯臥位、頭前屈。（二）體表標(biāo)志：枕外隆凸、C2棘突、后發(fā)際、斜方肌。（三）定點(diǎn)：項(xiàng)部，當(dāng)后發(fā)際正中之上3.5cm，或枕外隆凸下緣之下1cm左右，兩側(cè)斜方肌之間凹陷處（相當(dāng)于風(fēng)府穴）定中點(diǎn)，中點(diǎn)兩側(cè)旁開約1cm左右處各取一點(diǎn)，共三點(diǎn)。寰枕間隙三、椎動(dòng)脈型頸椎病（四）針刀治療先針中點(diǎn)，左手指壓至骨面，用Ⅰ型4#針刀刺入皮膚—皮下組織—左右斜方肌腱之間—項(xiàng)韌帶（左右頭半棘肌之間）—頭后小直肌。為安全起見，針體垂直于進(jìn)針點(diǎn)骨面，待刀鋒刺到骨面后做切割松解1~2刀后，旋轉(zhuǎn)90°，橫切1~2刀。切割時(shí)刀鋒始終在骨面上操作，嚴(yán)防傷及脊髓、神經(jīng)和血管。在中點(diǎn)兩側(cè)1cm左右處，方向角度與中點(diǎn)相同，分別從皮膚—皮下組織—斜方肌—頭半棘肌—頭后小直肌—枕骨大孔后側(cè)邊緣處骨面，垂直于骨面做切開松解1~2刀。旋轉(zhuǎn)刀鋒，橫切1~2刀。亦可向外下方斜刺，但不要刺入過深。三、椎動(dòng)脈型頸椎病二、寰樞關(guān)節(jié)（一）體位俯臥位（二）體表標(biāo)志：C2棘突（三）定點(diǎn)：C2棘突上緣，C2棘突兩側(cè)椎旁肌點(diǎn)1、C2棘突上緣一點(diǎn)，兩側(cè)棘突外上緣各一點(diǎn)，共三點(diǎn)。2、C2棘突下緣一點(diǎn)，C2/3后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊各一點(diǎn)共三點(diǎn)。樞椎上下三、椎動(dòng)脈型頸椎病（四）針刀治療1、松解寰樞椎、棘間韌帶。在樞椎棘突上緣取一點(diǎn)，針體垂直于頸肌平面。刀口線與人體縱軸平行，待刀鋒穿過項(xiàng)韌帶深層刺達(dá)骨面后，調(diào)節(jié)針體與棘突間隙平行，并將刀鋒旋轉(zhuǎn)90°。使刀口線和樞椎棘突上緣骨面平行，橫行切開棘間韌帶2~3刀。注意切割深度勿深。在樞椎棘突上緣兩側(cè)近頸椎棘突外緣取兩點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)針體與樞椎棘突上緣進(jìn)針點(diǎn)處的骨面形成90°。緊貼棘突上緣，先松解頭后頭大直肌，后轉(zhuǎn)針刀至外上緣松解頭下斜肌。2、C2、C3棘突間，操作與C1/2基本相同，但是深度比C1/2要淺；關(guān)節(jié)突點(diǎn):見神經(jīng)根型頸椎病。三、椎動(dòng)脈型頸椎病三、枕下三角（一）體位：俯臥位。（二）體表標(biāo)志：C2棘突、C1橫突、下項(xiàng)線。（三）定點(diǎn)：1、C2棘突壓痛點(diǎn)，定一點(diǎn)，松解頭后大直肌和頭下斜肌起點(diǎn)。2、C1橫突壓痛點(diǎn)，定一點(diǎn)，松解頭下斜肌止點(diǎn)及頭上斜肌起點(diǎn)3、下項(xiàng)線兩側(cè)壓痛點(diǎn)，松解頭后大直??；在上下項(xiàng)線之間壓痛點(diǎn)，松解頭半棘肌和上斜肌止點(diǎn)。枕下三角三、椎動(dòng)脈型頸椎病（四）針刀操作1、C2棘突點(diǎn)刀口線與軀干縱軸平行，刀口與皮面垂直，刺入皮下，直達(dá)頸2棘突頂端，縱行疏通橫行剝離然后將刀鋒調(diào)至棘突外上方，做調(diào)轉(zhuǎn)刀口線45°，使與頭下斜肌纖維方向垂直切開1~2刀即可。2、C1橫突點(diǎn)，頸側(cè)方進(jìn)刀，該點(diǎn)靠前，在在乳突下部，在進(jìn)刀前一定要摸清骨突。刀口線與軀干縱軸平行。刀體與體面垂直以右手指壓住橫突肩部，沿手指平行刺入。直達(dá)骨面，調(diào)整刀鋒到橫突尖端，切開外側(cè)和外下緣各一刀，稍做剝離即可。勿往內(nèi)側(cè)上、下方斜刺，以免損傷椎動(dòng)脈。三、椎動(dòng)脈型頸椎病3、下項(xiàng)線和頂平面點(diǎn)，此為頭后大直肌與頭上斜肌的附著點(diǎn)。刀口線與軀干縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚—皮面組織—腱膜—腱膜下疏松組織—枕骨面，在骨膜外縱行切割橫行剝離，必要時(shí)調(diào)轉(zhuǎn)針刀90°切割1~2刀。四、C5、C6橫突結(jié)節(jié)五、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)參照前述針刀操作三、椎動(dòng)脈型頸椎病

診斷要點(diǎn)

該型頸椎病癥狀復(fù)雜，單純交感型診斷較為困難，一般多根據(jù)臨床癥狀及X線檢查進(jìn)行診斷。一、有典型的自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如頭部癥狀、心臟癥狀或周圍血管癥狀。尤其以周圍血管癥狀明顯，腦部癥狀其次。二、X線表現(xiàn)為頸椎退行性改變，椎節(jié)失穩(wěn)。三、若癥狀模糊不清難以確診，可行診斷性治療，行星狀神經(jīng)節(jié)或硬膜外封閉術(shù)，若封閉后自主神經(jīng)紊亂癥狀消失，則首先考慮為交感型頸椎病。亦可在硬膜外注射高張鹽水，以誘發(fā)交感神經(jīng)癥狀或加重原來的癥狀，從而確診該病。四、交感神經(jīng)型頸椎病鑒別診斷一、椎動(dòng)脈型頸椎?。簝烧卟灰阻b別。二者臨床表現(xiàn)較為相似，均有眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，這是因?yàn)樽祫?dòng)脈型頸椎病的發(fā)病也有交感神經(jīng)因素之故。但椎動(dòng)脈型頸椎病的眩暈多與體位有關(guān)，或有猝倒病史，而交感型頸椎病的頭暈往往與體位無關(guān)。擴(kuò)血管藥物、星狀神經(jīng)封閉術(shù)、椎動(dòng)脈造影等對(duì)鑒別論斷有一定幫助。二、梅尼疾病：是因?yàn)槎馨突亓魇茏枰鹚[所致。癥狀表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、眼震。其耳聾為進(jìn)行性加重，對(duì)兩耳前庭功能檢查則可鑒別。三、神經(jīng)官能癥：癥狀繁雜，但無神經(jīng)根及脊髓的受累體征，X線檢查頸椎無異常，需神經(jīng)內(nèi)科診治，藥物治療有一定療效，需多次反復(fù)檢查才能鑒別。四、交感神經(jīng)型頸椎病治療一、寰枕間隙寰樞關(guān)節(jié)。見本章椎動(dòng)脈型頸椎病的治療部分。二、橫突C1橫突見椎動(dòng)脈型頸椎病枕下三角治療部分；C5、C6橫突見本章神經(jīng)根型頸椎病頸椎側(cè)路松解部分。三、C5、C6后關(guān)節(jié)見神經(jīng)根型頸椎病關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)治療部分四、交感神經(jīng)型頸椎病診斷要點(diǎn)一、頸部發(fā)僵，軀干、四肢麻木，步態(tài)不穩(wěn)，下肢無力、僵硬。漸漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓。二、生理反射亢進(jìn)。三、病理征：霍夫曼征陽性，踝、髕陣攣陽性，巴彬斯基征陽性。四、淺反射減弱或消失。五、X線檢查示椎間隙狹窄，椎體后緣骨質(zhì)增生。六、CT及MRI檢查可見頸椎間盤退變突出，椎體后緣骨贅形成，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，椎管狹窄。七、應(yīng)除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥、脊髓癆、脊髓腫瘤等疾病。五、脊髓型型頸椎病鑒別診斷一、脊髓腫瘤：可以同時(shí)出現(xiàn)感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，病情呈持續(xù)性加重，對(duì)非手術(shù)治療無效，應(yīng)用MRI可以鑒別。二、脊髓空洞癥：多見于青壯年，病程緩慢，早期影響上肢，呈階段性分節(jié)。感覺障礙以溫、痛覺喪失為主，觸覺和深感覺基本正常，此現(xiàn)象稱感覺分離。頸椎病無此征象。MRI可以鑒別。三、肌萎縮型側(cè)索硬化癥：以上肢為主的四肢癱是其主要特征，容易和脊髓型頸椎病混淆。預(yù)后差、發(fā)病快，年齡比脊髓型頸椎病小，肌萎縮范圍較頸椎病廣泛。五、脊髓型型頸椎病治療

一、受損脊髓相應(yīng)的椎節(jié)：CSM的診斷依賴于臨床病史、神經(jīng)學(xué)檢查和精確的的影像學(xué)檢查三者的吻合。病變的多發(fā)部位為C4/5、C5/6。（一）針刀治療：針刀松解病變椎節(jié)的棘間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)，重點(diǎn)松解黃韌帶。（1）棘間點(diǎn)：刀口線與棘突順列平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚、皮下組織，刀柄向尾端傾斜約5~10°，摸索進(jìn)針刀，達(dá)棘突頂端骨面。調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，與棘間韌帶纖維呈垂直，調(diào)整刀鋒到達(dá)棘突上緣，沿棘突上緣骨面，切開棘間韌帶1~3刀。

五、脊髓型型頸椎病

（2）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)：刀口線與棘突順列平行，刀體與皮面垂直刺入皮下，然后緩慢、勻速、摸索進(jìn)刀，達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（外側(cè)關(guān)節(jié)柱）骨面。調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，即與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙平行，尋找關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙。找到關(guān)節(jié)間隙后，沿關(guān)節(jié)突骨緣先向外切開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊1~3刀。（3）黃韌帶點(diǎn)：從關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)進(jìn)針，當(dāng)切開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊后，再向內(nèi)切開1~3刀；然后，繼續(xù)向內(nèi)，沿下位椎板上緣繼續(xù)切開黃韌帶1~3刀。由于頸椎黃韌帶寬而薄，入刀深度最好能控制在黃韌帶厚度的1/2處。五、脊髓型型頸椎?。ǘ┳⒁馐马?xiàng)1、針刀松解黃韌帶時(shí)，一般不宜從棘突間進(jìn)入。因?yàn)閮蓚?cè)黃韌帶內(nèi)側(cè)緣在中線上彼此靠攏但仍有一條縫隙，連接椎管內(nèi)外靜脈叢的小靜脈經(jīng)此通過。緊貼椎管后面及突起的周圍，有椎外靜脈叢纏結(jié)。如針刀從中間切割黃韌帶時(shí)，極易損傷到靜脈叢而引起出血、壓迫硬脊膜甚至脊髓。2、針刀不要突破或完全切斷黃韌帶，一但刀鋒突破黃韌帶后，刀鋒下會(huì)出現(xiàn)“落空感”，即說明刀鋒已進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外，這是很危險(xiǎn)的！此時(shí)不可輕易深刺，應(yīng)緩慢退出，以避免針刀可能造成的脊髓損傷。并密切注意觀察病人術(shù)后的反應(yīng)，以便做出相應(yīng)的處理。五、脊髓型型頸椎病二、寰枕間隙與寰樞關(guān)節(jié)治療寰枕間隙對(duì)改善下肢痿軟無力有明顯療效。曾治療一例老教授抬足無力，經(jīng)定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上提復(fù)位手法矯正后，當(dāng)即患足可以抬起。針刀治療：詳見本章椎動(dòng)脈型頸椎病中寰枕間隙、寰樞關(guān)節(jié)的相關(guān)治療。三、頸椎、胸椎、腰椎及上下肢反應(yīng)點(diǎn)在脊柱兩側(cè)和四肢查找壓痛、硬結(jié)等陽性反應(yīng)點(diǎn)，根據(jù)病情需要酌情、依次選取治療點(diǎn)，用針刀刺入上述點(diǎn)中，進(jìn)行縱行疏通、橫行剝離，遇有硬結(jié)切開松解。四、神經(jīng)觸激術(shù)1、腰脊神經(jīng)觸激術(shù)，解除下肢痙攣狀態(tài)。2、臂叢神經(jīng)觸激術(shù)，解除上肢麻木等癥狀。3、觸激松解相應(yīng)神經(jīng)節(jié)、干、叢。（詳見任月林、任旭飛著《實(shí)用針刀醫(yī)學(xué)治療學(xué)》）五、脊髓型型頸椎病五、放血療法（一）在頸椎棘突附近、尤其是大椎穴周圍尋找明顯充盈的靜脈，用鋒針刺絡(luò)放出瘀血，為增加出血量，可予刺后拔罐。（二）小針刀在松解棘間、棘旁肌時(shí)，很容易刺破棘間和棘突兩側(cè)的血管，尤其是靜脈血管，多在拔針后有血液流出，這時(shí)無需止血，讓其自流，當(dāng)血色由紫黑變紅時(shí)，再予止血或讓其血流自止。如需放血量多，則可在出針后擠壓或拔罐。