病歷書(shū)寫(xiě)及診斷方法

病歷書(shū)寫(xiě)

第一章病歷書(shū)寫(xiě)的重要意義

一、病歷的概念病歷是醫(yī)生根據(jù)對(duì)病人問(wèn)診，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查所得到的資料，進(jìn)行歸納、分析，綜合后編寫(xiě)而成的完整記錄。它反映了疾病發(fā)生，發(fā)展、演變、診斷及治療的全過(guò)程。也反映了各級(jí)醫(yī)生對(duì)疾病的診療意見(jiàn)。

二、病歷書(shū)寫(xiě)的重要意義

1、病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料，尤其是對(duì)疾病的正確診斷和治療有著重要的指導(dǎo)意義。2、病歷也是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，在一定程度上反映了醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低，可作為衡量臨床實(shí)際工作能力的一項(xiàng)重要內(nèi)容。二、病歷書(shū)寫(xiě)的重要意義3、病歷是法醫(yī)學(xué)和法律工作的重要檔案，完整的病歷記錄，對(duì)于職業(yè)病、勞動(dòng)工傷、交通事故、醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)事故和意外死亡等的鑒定和處理具有法律的意義。4、病歷也可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)的重要依據(jù)。第二章病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

1、入院病歷的編寫(xiě)均應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成，急危重病人要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，待病情許可在24h內(nèi)隨時(shí)完成住院病歷。

2、病歷內(nèi)容要真實(shí)

3、病歷格式及內(nèi)容要規(guī)范：病歷具有特定的格式及內(nèi)容，臨床醫(yī)師必須按規(guī)定的格式及內(nèi)容進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)時(shí)字跡要工整，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要準(zhǔn)確，不得涂改，不能空格或空行，更不能剪貼。第二章病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求4、病歷書(shū)寫(xiě)要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，病史中曾診斷過(guò)的病名，曾用過(guò)的藥物名稱，劑量等要用引號(hào)。

5、各種項(xiàng)目要填寫(xiě)完整，不能缺項(xiàng)。各項(xiàng)記錄都要注明記錄日期及時(shí)間，記錄結(jié)束后應(yīng)用正體字簽全名或蓋章。

6、診斷疾病的名稱應(yīng)確切，要用全名。

第三章病歷書(shū)寫(xiě)的種類、格式與內(nèi)容

病歷

門(mén)診病歷住院病歷：住院病歷入院記錄病程記錄會(huì)診記錄轉(zhuǎn)科記錄出院記錄死亡記錄再次入院病歷

一、住院病歷（全病歷）

住院病歷的格式及內(nèi)容見(jiàn)P210—219

說(shuō)明：

1、主訴：主要癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間

2、現(xiàn)病史：

內(nèi)容：起病情況主要癥狀的特點(diǎn)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診療經(jīng)過(guò)一般情況3、既往史：

只寫(xiě)疾病名稱，不寫(xiě)癥狀而系統(tǒng)回顧只寫(xiě)癥狀，不寫(xiě)病名

4、體格檢查

（1）嚴(yán)格按格式書(shū)寫(xiě)（2）心濁音界要列表（3）不能寫(xiě)表格式病歷4、體格檢查5、病歷摘要內(nèi)容包括：（1）姓名、性別年齡、婚姻、職業(yè)，主訴及入院日期（2）簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史，與現(xiàn)病史有關(guān)的既往史，個(gè)人史及家族史。（3）體檢：生命體征、陽(yáng)性體征、具有鑒別意義的陰性體征及各部位重要的陰性體征（4）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查6、診斷依據(jù)：（1）性別、年齡，起病情況，病程長(zhǎng)短，特殊病史。（2）癥狀（3）體征（4）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果

二、入院記錄（入院誌）入院誌的內(nèi)容與住院歷相同，但要求重點(diǎn)突出，不必逐項(xiàng)列標(biāo)題。

內(nèi)容及格式見(jiàn)P219。

三、病程記錄要求：1、Ⅰ級(jí)護(hù)理：至少每天1次，病情有變化隨時(shí)記錄，寫(xiě)明記錄的日期及具體時(shí)間。

Ⅱ級(jí)護(hù)理：每2—3天1次

Ⅲ級(jí)護(hù)理：每3—5天1次

2、記錄內(nèi)容包括：

（1）患者的癥狀，體征的變化（2）診療過(guò)程的變化（3）上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)記錄（4）有會(huì)診則詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)（5）診斷有更改應(yīng)寫(xiě)出診斷依據(jù)

3、住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)寫(xiě)階段小結(jié)

4、入院后的第1次病程記錄稱首次病程記錄，必須在入院當(dāng)天完成。（與病歷摘要相似）診斷疾病的步驟

臨床思維方法第一章診斷疾病的步驟

一、調(diào)查研究，收集資料

二、分析綜合資料，提出初步診斷（一）臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)(現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系)（二）主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)（主要矛盾與次要矛盾的關(guān)系）（三）局部和整體的關(guān)系（四）共性與個(gè)性的關(guān)系（一般性與特殊性的關(guān)系）

三、確立或修正診斷

第二章確立診斷的基本原則

一、“一元化”原則

盡量用1個(gè)疾病來(lái)解釋全部的臨床表現(xiàn)。只有在一種疾病不能解釋時(shí)才作出兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病的診斷。

二、常見(jiàn)病優(yōu)先原則

應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病，多發(fā)病或當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐牧餍胁?/p>

三、器質(zhì)性疾病優(yōu)先原則

注意鑒別器質(zhì)性與功能性疾病，只有在通過(guò)充分檢查排出器質(zhì)性疾病的前提下，才能做出功能性疾病的診斷。第三章診斷內(nèi)容一、對(duì)一個(gè)疾病的診斷要用全名診斷：包括：病因、病理解剖、病理生理、并發(fā)癥及伴發(fā)疾病的診斷