前置胎盤(pán)課件一

前置胎盤(pán)子宮頸外觀宮頸管：腔內(nèi)呈梭形，較多皺襞成年婦女長(zhǎng)3cm

宮體

宮頸成年為2

1嬰兒期為1

2宮頸外口：未產(chǎn)婦為圓形已產(chǎn)婦分為上下兩唇宮體與宮頸之間最狹窄部分解剖學(xué)內(nèi)口：上端，解剖上狹窄組織學(xué)內(nèi)口：下端，子宮內(nèi)膜

宮頸內(nèi)膜非孕期：1cm

妊娠期

子宮下段（10-12cm）解剖學(xué)內(nèi)口

組織學(xué)內(nèi)口子宮峽部定義妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段甚至下緣達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤(pán)。正常胎盤(pán)位置與前置胎盤(pán)病因1、子宮內(nèi)病變或損傷:刮宮、分娩、子宮手術(shù)史

2、胎盤(pán)面積過(guò)大:多胎

3、胎盤(pán)異常:副、膜狀胎盤(pán)

4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩孕卵發(fā)育遲緩

分類

根據(jù)胎盤(pán)邊緣與子宮頸內(nèi)口關(guān)系分為三類

1．完全性前置胎盤(pán):或稱中央性前置胎盤(pán)，子宮頸內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織所覆蓋。

2．部分性前置胎盤(pán):子宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)組織所覆蓋。

3．邊緣性前置胎盤(pán):

胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣接近但不超過(guò)子宮頸內(nèi)口。

胎盤(pán)邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨著子宮頸管的消失和子宮頸口的逐漸擴(kuò)大而改變。前置胎盤(pán)可因診斷時(shí)期而不同，如臨產(chǎn)前為完全性前置胎盤(pán)，臨產(chǎn)后可為部份性前置胎盤(pán)。而原則上以入院時(shí)或處理前最后一次檢查兩者的關(guān)系作為診斷各型前置胎盤(pán)的標(biāo)準(zhǔn)，這樣有利于制定治療方案。

前置胎盤(pán)三種類型臨床表現(xiàn)典型癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)痛性反復(fù)陰道出血

特點(diǎn):

初次較少反復(fù)發(fā)作無(wú)痛性、無(wú)誘因半夜醒來(lái)方知倒在血泊中

妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于子宮下段的胎盤(pán)不能相應(yīng)伸展，導(dǎo)致前置部份的胎盤(pán)部份剝離使血竇破裂出血出血原因出血與時(shí)間關(guān)系

出血早晚、出血多少與類型有關(guān)中央型:出血早（28周左右），出血多（嚴(yán)重者休克）邊緣型：出血晚（37－40周）出血少部份型是：介于兩者之間體征

與出血量密切相關(guān)：一般情況與出血量有關(guān)，出血多時(shí)可休克（大出血時(shí)，休克，面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降）腹部檢查：子宮大小與妊娠孕周相符，軟硬壓痛與出血有關(guān)。易發(fā)生胎位異常，胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)診斷1、病史與癥狀：宮腔操作史，子宮內(nèi)膜炎、多胎2、輔助檢查：B超檢查，注意孕周大小。如妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置前置者，不能診斷前置胎盤(pán)，只能診斷胎盤(pán)前置狀態(tài)。（妊娠中期胎盤(pán)占宮腔1／2，晚期占1／3

或1／4

）診斷3、產(chǎn)后檢查胎盤(pán)胎膜胎盤(pán)胎兒面有否血管斷裂，可提示有無(wú)副胎盤(pán)。前置部位母體面陳舊性血塊。胎盤(pán)破口距胎膜破口＜7cm。鑒別診斷胎盤(pán)早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤(pán)邊緣血竇破裂宮頸病變等正常胎盤(pán)異常胎盤(pán)

前置胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝鑒別

前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝出血量多少不等多少不等出血時(shí)間間歇性持續(xù)腹部不適無(wú)常有胎心率正常過(guò)快過(guò)慢或消失凝血異常少見(jiàn)嚴(yán)重出血者－DIC

相關(guān)病史無(wú)特殊高血壓或腹部外傷對(duì)母兒的影響

1、下段薄，收縮差，胎盤(pán)不完全剝離，又不能完全壓迫血竇止血

2、胎盤(pán)植入：由于蛻膜發(fā)育不良，絨毛植入肌層，使胎盤(pán)盤(pán)剝離不全，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血

3、貧血及產(chǎn)褥期感染

4、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高對(duì)母兒的影響5、胎位異常（臀位較多）處理

根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎兒是否成熟，是否臨產(chǎn)及前置胎盤(pán)類別綜合作出決定處理原則：抑制宮縮止血糾正貧血預(yù)防感染適應(yīng)于﹤34周，體重﹤2000克，胎兒成活，陰道出血不多，一般情況良好的孕婦

1、左側(cè)臥位，絕對(duì)臥床休息，間斷吸氧

2、心態(tài)平靜，藥物鎮(zhèn)靜，觀察陰道出血

3、禁止陰道檢查及肛診

4、糾正貧血（嚴(yán)重者反復(fù)多次輸血）胎兒心電監(jiān)護(hù)

處理—期待治療5、宮縮抑制劑：

25%硫酸鎂60ml+5%GS1000ml靜滴1－2克/小時(shí)，首次用負(fù)荷劑量16ml加入5%GS250ml半小滴完，鹽酸利托君、硫酸舒喘靈6、促胎肺成熟促胎肺成熟＜34周，地塞米松5－10mg/次，靜推，每日2次，連用2－3天。處理—期待治療指征：出血多至休克者；

36周以上者；胎肺成熟者；未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者方式：剖宮產(chǎn)陰道分娩終止妊娠終止妊娠

1、剖宮產(chǎn)中央性前置胎盤(pán)：大量出血部分性、邊緣性前置胎盤(pán):出血較多，胎頭浮，短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩；胎心音異常。剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上出血超過(guò)500ml,因出血切除子宮者達(dá)4-5%,故需備血，防感染，做好產(chǎn)后出血，新生兒搶救準(zhǔn)備，由有經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)師手術(shù)。術(shù)前B超檢查定位胎盤(pán)位置排除胎盤(pán)植入術(shù)中切口避開(kāi)胎盤(pán)，促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)結(jié)扎子宮動(dòng)脈，髂內(nèi)動(dòng)脈、切除子宮剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)

2、陰道分娩:

適應(yīng)癥：邊緣性前置胎盤(pán)，陰道出血不多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者人工破膜后胎頭下降壓迫前置部分而止血。有產(chǎn)科指征或出血增多應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

終止妊娠

掌握定義臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)及處理原則了解前置胎盤(pán)病因及對(duì)母兒的影響學(xué)習(xí)要求

思考題孕婦，35歲，孕3產(chǎn)0，35周妊娠，曾經(jīng)人工流產(chǎn)2次。近半個(gè)月反復(fù)少量無(wú)痛性陰道出血而入院。查體，血壓90/60mmHg，宮縮持20s，強(qiáng)度弱，胎方位LSA(骶左前位),胎心音140次/分。1、最有助于診斷的病史是

A反復(fù)陰道無(wú)痛出血B高齡初產(chǎn)婦

C人工流產(chǎn)D胎方位異常

E初次陰道出血出現(xiàn)較晚2、最有力的診斷方法

A、腹部X線攝片B、羊膜腔造影術(shù)

C、腹部B超檢查D、產(chǎn)后檢查胎膜破口

E、陰道檢查3、入院待產(chǎn)一周時(shí)，陰道突然出血300ml，有稀弱宮縮，測(cè)血壓120/75mmHg,胎心率150次/分，最佳處理方法為

A、應(yīng)用子宮收縮抑制劑B、立即剖宮產(chǎn)

C、陰道檢查決定處理D、應(yīng)地塞米松促胎肺成熟E、輸血繼續(xù)觀察孕婦，28歲，32周妊娠，以往2次人流史。突然陰道出血約200ml。檢查，血壓110/60mmHg,腹軟，無(wú)壓痛。子宮底高31cm,胎頭先露，高浮，胎心音136次/分。

1、首先考慮的診斷

A、前置胎盤(pán)B、帆狀胎盤(pán)

C、胎盤(pán)早剝D、宮頸息肉

E、先兆子宮破裂2、為進(jìn)