腦出血護理查房

腦出血護理u

查房-頁，共三十五頁。第-護理問題及措施疾病相關知識第二頁，共三十五頁。護理um評估

病史簡介

1病

史bing

sho簡

介◆基本資料：患者：鄭家青，男，48歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓Ⅲ期

、肺部感染◆病史匯報：患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識障礙、肢體抽搐(chōuchù)、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院，頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml;

肺

CT示：肺紋理

增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對癥治療后于5.12日16時轉(zhuǎn)入我科·既往史：高血壓病史10年，平時口服尼群地平，服藥不正規(guī)未定期監(jiān)測血壓，血壓控制不理想第三頁，共三十五頁。病

史bing

sho簡

介◆入院體檢(trjiǎn):T37℃,

P85

次

/

分

，R20

次/,BP146/100mmhg,

患者昏睡，查體不配合

,雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應靈敏

,伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌力0級，右下肢肌力Ⅱ級，病理征陽性，左側(cè)肢體肌力基本正常,共三十五病史6gsh)簡介◆輔助檢查

5月12日：●血常規(guī)：WBC14.73×109/L個

，NEU%88%,

中性粒細胞絕對值

13×109/L個5月19日●生化：ALT

2801U/L,總膽紅素51umol/L,

直接膽紅素17.3umol/L,

間接膽紅素33.7umol/L,

尿酸535umol/L,

二氧化碳(èr

yǎng

huà

tàn)31mmol/L,血鉀3.0mmol/L,血

糖6.3mmol/L●血常規(guī)：

WBC11.03×109/L個，中性粒細胞絕對值7.87×109/L個第五頁，共三十五頁。病史b

n

h簡介◆輔助檢查

5月12日●

頭顱CT

示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、

側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml;●

肺

CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量(shǎoliang)胸腔積液第六頁，共三十五頁主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護胃粘膜泮托拉唑靜脈營養(yǎng)氨基酸、璽肽補充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀降血壓施慧達保護肝臟阿拓莫蘭、護肝片治療(zhìliáo)用藥護理(hin評

估180160140120100806040200收縮壓一

舒張壓

脈搏體溫呼吸第八

頁，共三十五頁。護理(nn評估60005000400030002000100005.135.145.155.165.175.18第九頁，共三十五頁。液體入量尿量評估項目生活自理

能力跌倒墜床

風險Braden管道滑脫

風險入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分護理hum評估第十頁，共三十五頁。目前(mgidm)情

況·

患者現(xiàn)入院第10天，于5

.

18日遷至普通(pitong)病

房，神志清楚，存在運動性失語，雙瞳孔等大等

圓，直徑3毫米，對光反應靈敏，伸舌居中，頸

軟，右上肢肌力0級，右下肢肌力II

級，病理征

陽性，左側(cè)肌力基本正常，無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。一頁，共三十五患者目前migin的問題頁，共三十五頁。護理(hon問題及護理hulr)措施P1:腦組織灌注異?！c頭暈、顱內(nèi)壓升高有關●急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動?！癖苊馇榫w波動?！癜才旁诎察o、光線柔和的單人病房，減少探視●抬高床頭15~30°,促進腦部血液回流，減輕

(jiǎngTng)腦水腫?！衩芮杏^察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。●監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)?！糇o理評價：患者目前無明顯頭痛癥狀13十三頁，共三十五護理問題(want)及護理措施P2:生活自理能力喪失--與偏癱、醫(yī)源性限制有關◆護理目標：患者住院期間生活護理能夠滿足●口腔護理BID;●床上擦浴QD,

濕掃床BID;●修剪指趾甲BIW;●病情平穩(wěn)時，床上洗頭QW;●了解病人所需，隨時(sursh()予以滿足?！糇o理評價：患者在院期間生活護理得到滿足十四頁，共三十五P3:皮膚完整性受損的危險—與不能自行翻身有關◆護理目標：患者皮膚完整無破損●建立(jiànl1)翻

身

卡

，Q2H

翻身并記錄；●加用氣墊床，保持床單位平整；●禁用熱水袋；●大小便后及時清洗，保持清潔干燥；●必要時應用保護劑、保護膜；●增加營養(yǎng)攝入。◆護理評價：患者住院期間皮膚完整第十五頁，共三十五頁。護理(hon問題及護理(hain措施護理(hon問題及護理hàir)措施P4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—與進食少、機體代謝率增加有關◆護理目標：患者各種營養(yǎng)生化指標(zhYbiao改善●鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物；●喂飯時適當搖高床頭，避免嗆咳；●靜脈高營養(yǎng)；●遵醫(yī)囑對癥對因治療?！糇o理評價：患者生化示白蛋白值正常第十六頁，共三十五護理問題(want)及護理措施P5:

肢體活動障礙—與偏癱有關。◆護理目標：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動能力

增強?！?/p>

保持良好肢體位置，做好早期康復護理；●

評估患者肌力恢復情況，根據(jù)病情在床上被動運動，強度適中

,循序漸進；●

評估患者肌張力情況實施按摩措施，按摩手法(shǒuf)要輕

,以降低神經(jīng)肌肉興奮性。◆護理評價：患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，

右下肢活動能力較入院時增強。第七頁，共三十五頁。護理問題(wentr)及護理措施P6:

語言溝通障礙—與失語(shī

yu)有關?！糇o理目標：能用簡單的文字或其他有效方式表

達自己的需求●向病人解釋不能說話的原因；●利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當?shù)慕?/p>

流方式；●鼓勵病人與他人簡短的交談；●病情允許，可按語言訓練計劃進行訓練。◆護理評價：能與患者進行基本的溝通第十八頁，共三十五護理(hon問題及護理huir)措施P7:墜床的危險—與肢體偏癱(piantan)有

關◆護理目標：患者住院期間無墜床發(fā)生●使用雙側(cè)床檔；●動態(tài)評估患者墜床風險評分；●患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時酌情使用約束帶。◆護理評價：住院期間未發(fā)生墜床。第十九頁，共三十五護理ho問題及護理ho措施P8.肢

體廢用綜合征一與肢體偏癱、長期臥床有關●向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；●提供合適的鞋子，防止足下垂；●每日定期進行肢體功能鍛煉；●更換體位后給患者取肢體良肢位擺放?！糇o理(hàir)評價：患者目前無廢用綜合征發(fā)生。二十頁，共三十五潛在并發(fā)癥及護理(hnin措施1.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關●絕對臥床休息4-6周，床頭抬高15-30°;●15-30分鐘觀察一次P、R、BP,

嚴密觀察神志瞳

孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應立即聯(lián)系醫(yī)師，保持靜

脈通道；●遵醫(yī)囑(yTzhǔ)準確應用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入

量，不宜過快；●囑病人排大便時勿強行用力?！糇o理評價：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝十一頁，共三十五頁。潛在(qionzài)并發(fā)癥及護理措施2.潛在并發(fā)癥：消化道出血一與腦出血致應激性潰瘍有關●及時觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，

如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐

物及大便及時送檢；●每30-60分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和四肢末梢情況；●溫涼流質(zhì)，避免(blmiǎn)辛辣刺激性食物；●如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應立即禁食水，遵醫(yī)囑及時準確使用

止血劑；●準確記錄出入量。◆護理評價：患者未發(fā)生消化道出血。第二十二頁，共三十五頁。潛在(qionzài)并發(fā)癥及護理措施3.泌尿系感染的危險—與患者抵抗力下降有關●妥善固定導尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；●采用高舉平臺法固定導尿管；●及時傾倒小便；●密切觀察小便的顏色、量、性狀(aingzhuàng)等，如

有異常及時匯報醫(yī)生；●準確記錄24小時尿量；●會陰擦洗Bid,

換尿袋QW?！糇o理評價：患者出院時尿常規(guī)結(jié)果正常。十三頁，共三十五頁。腦出血相關um知識先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；

腦動脈炎及血液病。第二二十五頁，共三十五頁。高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化(dongmaiylnghu)

(最常見)◆◆

◆

◆病因(ongyīn)臨床表現(xiàn)臨床特點：◆多見于50歲以上有高血壓病史者；◆體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；◆起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；◆血壓明顯升高(shōng

gao)、劇烈頭痛、嘔吐、失語、

肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀◆70%腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。二十六頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊)出血殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱(piantan)、偏身感覺障礙和同向偏盲輕

型

雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視

失語系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致十七頁，共三十五頁。重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物(應激性潰瘍)丘腦膝狀動脈(dòngmai)和穿通動脈(dòngmai)破

裂所致十八頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊)出血殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲輔

助fazho)

檢

查·

頭顱CT

或MRI

(

首選檢查(jiǎnchá)項目病后立即出現(xiàn)高密度影像。第二十九頁，共三十五頁。輔助(fazh)檢

查·

腦脊液(非常規(guī)檢查)外觀呈血性(血液破入腦室)、壓力增高。

應嚴格掌握適應癥(可誘發(fā)(youfa)腦疝)。·

腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。三十頁，共三十五治療(

zhlio要

點治療原則◆控制血壓；防止再出血；◆控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；◆維持機體(jitr)功能；防止并發(fā)癥。第三十一頁，共三十五頁。治療(

shlio要

點控制血壓隨顱內(nèi)壓下降(xiàjing)血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。應將血壓控制于較平時略高水平

急性期血壓驟然下降提示病情危重常用硫酸鎂、速尿等(作用緩和)。第三

三十二頁，共三十五頁。治療(zhlio?要

點·

控制腦水腫20%甘露醇、速尿、甘油果糖(guotáng)、地塞米松、白蛋白。注意甘露醇的致腎衰作用激素的致應激性潰瘍作用。十三頁，共三十五頁。治

療(zhlido要

點·應用止血和凝血藥物對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必

須應用。6一氨基己酸、安絡血等。·

手術(shù)治療開顱血腫(xuèzhǒng)清除術(shù)；腦室引流術(shù)等。十四頁

,共三十五頁。內(nèi)容(nèirong)總結(jié)腦出血護理查房。肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對癥治療后于

5.12日16時轉(zhuǎn)入我科。血常規(guī)：WBC14.73109/L個

，NEU%88%,

中性粒細胞絕對值13109/L個。血常規(guī)：WBC11.03109/L個，中性粒細胞絕對值7.87109/L個。頭顱CT

示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml。肺C