醫(yī)學(xué)教材 陳偉-糖尿病足治療的現(xiàn)狀及展望精簡(jiǎn)版

糖尿病足治療

的現(xiàn)狀及展望湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)內(nèi)分泌科陳偉內(nèi)容簡(jiǎn)介糖尿病足的概述糖尿病足治療的現(xiàn)狀糖尿病足治療的展望糖尿病足的案例分享什么是糖尿病足來(lái)自WHO：

糖尿病足是指糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和或深層組織破壞。內(nèi)容簡(jiǎn)介糖尿病足的概述糖尿病足治療的現(xiàn)狀糖尿病足治療的展望糖尿病足的案例分享糖尿病足治療以多學(xué)科合作為主普外科介入科糖尿病足患者出院營(yíng)養(yǎng)科心理科感染科整形科燒傷科血管科影像科隨訪康復(fù)科內(nèi)分泌科糖尿病足的VIP治療原則V：Vascular（改善血運(yùn)）I:Infection（抗感染）P:Pressure（減壓）美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)共識(shí)六大治療原則：減壓Off-Loading清創(chuàng)Debridement 傷口敷料WoundDressings控制感染TreatmentofInfection血管重建VascularReconstruction截肢Amputation1.減壓完全接觸支具Totalcontactcast(TCC)臥床休息Bedrest短支架助行器

Short-legwalkers雙拐Bivalvecasts減壓鞋或鞋墊Surgicalshoes,sandals減壓泡沫敷料Feltedfoamdressings1.1常用的于足底壓力的評(píng)估方法1.靜態(tài)足底壓力測(cè)定技術(shù)：

足印法、直接形象化技術(shù)、測(cè)力板技術(shù)等。2.動(dòng)態(tài)足底壓力測(cè)定法：

鞋外－壓力平板技術(shù)

鞋內(nèi)（可穿戴式）－電阻式壓力傳感器、壓電式壓力薄膜、電容式1.2預(yù)防重于治療

專業(yè)治療鞋概念的提出，是2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的一大亮點(diǎn),在糖尿病足預(yù)防當(dāng)中，提倡具有高危因素的患者，使用減壓鞋墊或鞋來(lái)預(yù)防潰瘍的出現(xiàn).使用減壓鞋不使用減壓鞋1.33D打印技術(shù)的發(fā)展為足底減壓

提供了良好的技術(shù)支持3D打印的矯正鞋墊可以更好的預(yù)防壓力性糖尿病足的發(fā)生2.清創(chuàng)2.1常規(guī)外科清創(chuàng)+清創(chuàng)機(jī)清創(chuàng)結(jié)合使用清創(chuàng)前常規(guī)切排清創(chuàng)后2.2常規(guī)外科清創(chuàng)+清創(chuàng)機(jī)清創(chuàng)結(jié)合使用2.3傷口負(fù)壓治療

3.敷料營(yíng)造濕性愈合環(huán)境防止創(chuàng)傷，將感染降低到最小程度因傷口而異選擇敷料透明薄膜類敷料：保持濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)自溶清創(chuàng)水膠體敷料：敷料中的CMC吸收滲出液后在傷口表面形成凝膠，

保持濕潤(rùn)的環(huán)境水凝膠：保持傷口濕潤(rùn)，提供濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)自體清創(chuàng)藻酸鹽類敷料：吸收滲液，提供濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)自溶清創(chuàng)3.1敷料類型及特點(diǎn)泡沫類敷料：吸收傷口滲液，隨行緩沖保護(hù)作用銀離子敷料：提供濕性愈合環(huán)境；殺菌,控制感染；促進(jìn)肉

芽組織生長(zhǎng)；中藥敷料:象皮類、京萬(wàn)紅等，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，我院近

年中西醫(yī)結(jié)合，使用多種自制中藥膏劑3.2敷料類型及特點(diǎn)3.3我院中藥制劑在糖尿病足治療中應(yīng)用

如意金黃膏對(duì)尚未成熟的膿腫可加速成熟

去腐生肌膏可清除壞死組織，加速傷口愈合多種中藥泡腳方針對(duì)不同的足病，如針對(duì)神經(jīng)性潰瘍，缺血性潰瘍等血小板凝膠在足潰瘍的應(yīng)用

血小板凝膠治療的主要機(jī)制在于PLT被激活后釋放多種高濃度的生長(zhǎng)因子（15-50種），生長(zhǎng)因子能加速修復(fù)細(xì)胞的增殖分化、高濃度的生長(zhǎng)因子有利于與細(xì)胞膜上的受體建立藕聯(lián)，同時(shí)APG還用抑菌作用，從而加快潰瘍愈合速度3.4敷料類型及特點(diǎn)血小板凝膠治療后血小板凝膠治療前3.5傷口的不同時(shí)期選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料潰瘍糊＋外層敷料內(nèi)層敷

4.控制感染表淺的感染金黃色葡萄球菌和/或鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫多種需氧的G+細(xì)菌、

G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬鏈球菌并存所致。012345WagnerClassificationGram-positivecocciAnaerobesGram-negativerods4.1感染的處理淺表潰瘍(非威脅肢體的感染Non-Limbthreatening)清創(chuàng)所有壞死組織，局部使用抗菌敷料口服針對(duì)球菌的抗生素，不需全身抗生素深部感染（肢體受到威脅Limbthreatening）——盡快切開排膿，切除壞死組織或血供較差組織包括感染的骨組織如果需要考慮血管重建傷口細(xì)菌及血細(xì)菌培養(yǎng)靜脈使用廣譜抗生素（針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性及厭氧菌局部使用抗菌敷料4.2抗生素選擇原則（一）抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)依據(jù)感染程度和可能的病原菌選擇抗生素(B-II).對(duì)最近未使用過抗生素的輕中度感染患者，通常僅需要針對(duì)革蘭氏需氧球菌用藥(A-II).沒有必要常規(guī)地使用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，但對(duì)重度感染的患者，要依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)選擇使用廣譜抗生素(B-III).必須考慮患者最近使用過的抗生素和本地的抗生素藥敏報(bào)表，尤其需要考慮耐藥菌株的情況如MRSA.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.4.3抗生素選擇原則（二）確切的抗生素治療必須建立在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，尤其是經(jīng)驗(yàn)治療的臨床反應(yīng)。(C-III).避免對(duì)未感染的潰瘍使用抗生素，現(xiàn)有的證據(jù)不支持對(duì)無(wú)臨床感染的潰瘍進(jìn)行抗生素治療（破壞皮膚正常菌群、引起耐藥和條件致病菌的入侵）(D-III).對(duì)清創(chuàng)后潰瘍組織菌落計(jì)數(shù)≥106CFU/g或有?-溶血鏈球菌，可以局部使用抗生素以降低潰瘍面的細(xì)菌水平.一旦達(dá)到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，減少抗生素可能的細(xì)胞毒性作用和耐藥菌株的發(fā)生(LevelI)LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.5.血管重建血管介入

EndovascularInterventions外科血管手術(shù)

OpenSurgicalProcedures5.1糖尿病足血管介入治療的方法1、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）；2、血管內(nèi)支架植入術(shù)；3、血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)（PAC）；4、血栓取出術(shù)；5、激光血管成形術(shù)；6、血管內(nèi)超聲消融術(shù)。5.2CTA5.3介入治療：支架置入前造影5.4介入治療：支架置入時(shí)圖片5.5介入治療：支架置入后造影6.截肢在部分病人可能是最好的方法作為保守治療不成功的替代方案考慮術(shù)后功能問題可能改善生活質(zhì)量(QOL)截肢指征:無(wú)法控制的感染無(wú)法控制的靜息疼痛足部大面積壞疽我院治療糖尿病足的適宜技術(shù)及特色中西醫(yī)結(jié)合:多種中藥敷料，中藥洗劑足浴，中藥穴位敷貼+電刺激，針灸，氣壓治療，紅光治療等聯(lián)合常規(guī)換藥、敷料使用我院治療糖尿病足的適宜技術(shù)及特色多種治療手段加強(qiáng)愈合：高壓氧、中藥貼敷、傷口負(fù)壓治療、紅光、藍(lán)光的照射治療我院治療糖尿病足的適宜技術(shù)及特色多學(xué)科協(xié)作：介入科血運(yùn)重建，骨科手術(shù)清創(chuàng)，神經(jīng)外科神經(jīng)松解治療神經(jīng)型糖尿病足潰瘍內(nèi)容簡(jiǎn)介糖尿病足的概述糖尿病足治療的現(xiàn)狀糖尿病足治療的展望糖尿病足的案例分享治療展望GeneTherapy基因治療Anti-inflammatoryagents新的抗感染藥物Grafskin(Apligraf)無(wú)細(xì)胞真皮替代物Dermagraft人造皮膚治療展望基因治療：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF—B）

、胰島素樣生長(zhǎng)因子一1（IGF—1）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）等可能的基因治療糖尿病足人造皮膚:組織工程皮膚“安體膚”是國(guó)內(nèi)唯一含有人活細(xì)胞的組織工程皮膚，其可廣泛應(yīng)用于皮膚燒燙傷、潰瘍、創(chuàng)傷、缺損，慢性難愈性創(chuàng)面等治療，臨床可完全取代自體皮移植。治療展望內(nèi)容簡(jiǎn)介糖尿病足的概述糖尿病足治療的現(xiàn)狀糖尿病足治療的展望糖尿病足的案例分享糖尿病足治療案例一般資料患者：陳某某，男性，69歲主訴：口干、多飲二十余年，左足破潰十余天入院時(shí)間：2017年5月31日10時(shí)31分輪椅入院診斷：2型糖尿病糖尿病足Wagner分級(jí)

2級(jí)糖尿病周圍血管病變高血壓2級(jí)中度貧血全身治療控制血糖：胰島素泵，拜糖平改善微循環(huán)：前列地爾（凱時(shí)）抗炎：頭孢哌酮+他唑巴坦控制血壓：硝苯地平控釋片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺換藥時(shí)傷口變化過程