藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表

附件七:受理編號(hào):藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表擬辦企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：填報(bào)日期：年月日受理部門：受理日期:填報(bào)說(shuō)明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)審查表及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)和學(xué)歷證書(shū)的復(fù)印件。4、申請(qǐng)審查表以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。

注：有口的請(qǐng)選擇后打,其他欄目若沒(méi)有內(nèi)容，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)注：有口的請(qǐng)選擇后打,其他欄目若沒(méi)有內(nèi)容，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”企業(yè)名稱隸屬單位注冊(cè)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍法定代表人口企業(yè)負(fù)責(zé)人口職務(wù)技術(shù)職稱、學(xué)歷企業(yè)質(zhì)量貝貴人職務(wù)技術(shù)職稱、學(xué)歷質(zhì)管部門負(fù)責(zé)人口質(zhì)量管理員口職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師三管洲藥師藥土其它設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）配備總量購(gòu)進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷售記錄用出庫(kù)復(fù)核用O現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收情況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長(zhǎng)簽字:

審批意見(jiàn)公公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果示情況自：至：年年月日月日審查音發(fā)證部門審批息見(jiàn)經(jīng)辦人：三月日審核息見(jiàn)經(jīng)辦人：仝三月日見(jiàn)審批意見(jiàn)審批：今三月日（公章）企業(yè)名稱注冊(cè)地址許可倉(cāng)庫(kù)地址的內(nèi)企業(yè)法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）質(zhì)量負(fù)責(zé)人容、經(jīng)營(yíng)方式隸屬單位事項(xiàng)經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)許可證流水號(hào)許可證后效期自：年月日至年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報(bào)單位：填表日期：年月日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師職稱所在部門

處方審核、驗(yàn)收人員情況表填報(bào)單位：填表日期：年月日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：填表日期：年月日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房宮業(yè)用房間積輔助用房間積辦公用房間積備注藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)面積備注倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)陰涼庫(kù)常溫庫(kù)面枳特殊管理藥品專庫(kù)面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室儀器設(shè)備備注其他中藥飲片分裝室面積配貨場(chǎng)所面積倉(cāng)庫(kù)中其他設(shè)施和設(shè)備填寫說(shuō)明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫，如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，注明“無(wú)此項(xiàng)”2、表中所有面積為建筑面積，單位為平方米。3、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)性或勞保用房屋。4、配備冰箱和冷柜的，在藥品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)的備注欄中說(shuō)明冰箱和冷柜的數(shù)量及容積。附件八:開(kāi)辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)材料審查單擬辦企業(yè)名稱審查內(nèi)容審查結(jié)果驗(yàn)收申請(qǐng)符合要求□;不符合要求口藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表符合要求□;不符合要求口企業(yè)自查報(bào)告符合要求□;不符合要求口工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)符合要求□;不符合要求口企業(yè)組織機(jī)構(gòu)框圖符合要求□;不符合要求口企業(yè)從業(yè)人員名冊(cè)及依法經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定的藥學(xué)及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員資格證書(shū)及聘書(shū)復(fù)印件符合要求□;不符合要求□企業(yè)法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人構(gòu)負(fù)責(zé)人及質(zhì)量管理員任命文件；）、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)符合要求□;不符合要求□企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表符合要求□;不符合要求□質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及質(zhì)量管理員原單位出具的辭職或不在原單位工作的證明文件符合要求□;不符合要求□企業(yè)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表符合要求□;不符合要求□企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表符合要求□;不符合要求口企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄符合要求□;不符合要求口經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所功能布局平囿圖符合要求□;不符合要求口倉(cāng)庫(kù)總平卸圖及各倉(cāng)庫(kù)平面布局圖符合要求□;不符合要求口營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明符合要求□;不符合要求□審查人意見(jiàn)：簽名：時(shí)間：年月日審查部門意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名：時(shí)間：年月日

項(xiàng)目存在問(wèn)題項(xiàng)目存在問(wèn)題1212223234245256267278289291030113112321333143415351